中風(fēng)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單

1、 缺血中風(fēng)（腦梗死）急性期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：第一診斷為缺血中風(fēng)（腦梗死）（TCD編碼：BNG080、ICD-10 編碼：I63） 疾病分期為急性期患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14天 實(shí)際住院日： 天 時(shí)間   年  月 日（第 1 天）年  月 日（第 23 天）主要診療工作詢問病史與體格檢查進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評估、危險(xiǎn)性評估、實(shí) 施溶栓應(yīng)用評估等采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷

2、書寫和病程記錄初步擬定診療方案完善輔助檢查密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)病重患者繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥完成病程記錄上級醫(yī)師查房完善入院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理病重或病危通知病情較重者可重癥監(jiān)護(hù)低鹽低脂飲食或糖尿病飲食流食或半流食或鼻飼飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑靜點(diǎn)中藥注射液口服中成藥內(nèi)科基礎(chǔ)治療病情平穩(wěn)者早期康復(fù)臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、電解質(zhì)血脂、血糖凝血檢查血壓監(jiān)測心電圖胸部 X 線透視或胸部 X 線片血管功能評價(jià)（頸動(dòng)脈 B 超）頭顱影像學(xué)檢查（CT 或 MRI）長期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分

3、級護(hù)理病重或病危通知低鹽低脂飲食或糖尿病飲食流食或半流食或鼻飼飲食病情較重者重癥監(jiān)護(hù)中醫(yī)辨證口服中藥湯劑靜點(diǎn)中藥注射液口服中成藥內(nèi)科基礎(chǔ)治療良肢位擺放和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)病情平穩(wěn)者針灸治療病情平穩(wěn)者康復(fù)訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查 主要護(hù)理工作護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄I 級護(hù)理觀察并記錄病情變化及救治過程配合監(jiān)護(hù)和急救治療靜脈抽血配合急救和治療制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性，分層指導(dǎo)患者的康 復(fù)和鍛煉病情 變異 記錄無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名  醫(yī)師 簽名  時(shí)間 

4、  年  月 日（第 49天）   年  月 日（第 1013天）   年  月 日（第 14天）   主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評估上級醫(yī)師查房與診療評估，明確是否出院完成上級醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)評價(jià)與實(shí)施防治并發(fā)癥干預(yù)危險(xiǎn)因素確定個(gè)體化二級預(yù)防方案康復(fù)療效、

5、預(yù)后和出院評估進(jìn)行健康宣教初步形成康復(fù)和二級預(yù)防方案交代出院后注意事項(xiàng) 和隨訪方案完成出院總結(jié)通知出院  重 點(diǎn) 醫(yī)囑     長期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理低鹽低脂飲食或糖尿病飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑靜點(diǎn)中藥注射液內(nèi)科基礎(chǔ)治療病情平穩(wěn)者針灸治療病情平穩(wěn)者推拿治療病情平穩(wěn)者予早期康復(fù)其他療法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨 證長期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理低鹽低脂飲食或糖尿病飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑內(nèi)科基礎(chǔ)治療針灸推拿康復(fù)訓(xùn)練其他療法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評價(jià)病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨 證出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診 主要 護(hù)理 工作配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的康復(fù) 和鍛煉配合康復(fù)配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉配合康復(fù)配合健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)健康宣