事故調(diào)查報告書

1、佛山市順德區(qū)京師勵耘實驗學(xué)校項目“6 12”淹溺事故調(diào)查報告2018 年 6 月 12 日 18 時左右，位于佛山市順德區(qū)大良街道南城水軸片區(qū)的佛山市順德區(qū)京師勵耘實驗學(xué)校項目建筑工地現(xiàn)場，在中學(xué)階梯教室上下樓梯通道發(fā)生一起淹溺事故，造成 1 人死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約120 萬元。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府和大良街道黨工委、辦事處高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場，組織協(xié)調(diào)事故救援和善后處理工作，并迅速依法成立了事故調(diào)查組，由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)民政和人力資源社會保障局、區(qū)總工會、區(qū)公安局、區(qū)國土城建和水利局、大良街道辦事處等派員組成，并邀請區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照

2、“四不放過”等原則，實事求是，對該事故進(jìn)行調(diào)查處理，已基本查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出對事故的處理建議、事故防范和整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、基本情況（一）工程概況佛山市順德區(qū)京師勵耘實驗學(xué)校，合同總造價為* 萬元，總建筑面積為120079.41 萬平方米，地上最高15層，地下一層，主要為框架剪力墻結(jié)構(gòu)，事發(fā)前正處于裝飾和設(shè)備安裝施工階段。發(fā)生事故的位置為中學(xué)階梯教室上下樓梯通道，事發(fā)時該部位施工形象進(jìn)度為消防弱電穿線及墻體抹灰施工。（二）參建單位基本情況1該項目建設(shè)單位為中建開發(fā)建設(shè)（佛山）有限公司，于 2017 年 3 月申請辦理了建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊手續(xù)，

3、并于 2017 年 9 月 4 日領(lǐng)取建筑工程施工許可證（施工許可證號。2 該項目總承包施工單位為中國建筑第八工程局有限公司，具有房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)。項目負(fù)責(zé)人為趙寬普（男，漢族，身份證號碼41108119*98），項目安全員為袁程飄（男，漢族，身份證號碼 44098219*52）、周果（男，漢族，身份證號碼43068119*1X）、邱瀚（男，漢族，身份證號碼44510219*1X ），項目施工員孔德勝（男，漢族，身份證號碼44188119*1X ）。3該項目監(jiān)理單位為廣東立德建設(shè)監(jiān)理有限公司，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。項目總監(jiān)理工程師為

4、李暉（男，漢族， 身份證號碼44010519*11） ， 監(jiān)理員何志欣（男，漢族，身份證號碼44068119*1X ）、何仲榮（男，漢族，身份證號碼44068119*99 ）、李亮（男，漢族，身份證號碼51052119*32 ）。4 消防工程專業(yè)承包單位為廣州市舒安消防工程有限公司，具有消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)。項目負(fù)責(zé)人周宇亮（男，漢族，身份證號碼 44010219*13 ），安全員譚正如（男，漢族，身份證號碼 36242419*1X ），施工員王政新（男，漢族，身份證號碼42242419*51）。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況2018 年 6 月 11 日，

5、佛山市順德區(qū)京師勵耘實驗學(xué)校施工項目部收到氣象部門的暴雨預(yù)警，遂發(fā)出全面停工通知要求12 日至 15 日全面停工，并要求 11 日 19 時前全體施工人員撤離施工現(xiàn)場，并切斷電源（除抽水設(shè)備等必要電源外）。事發(fā)當(dāng)天連降暴雨，工地內(nèi)積水嚴(yán)重，尤其是階梯教室低于周邊地面，所以積水較深（約2 米深）。6 月 12 日 18 時左右，天空烏云密布并降暴雨，廣州市舒安消防工程有限公司工人田某發(fā)現(xiàn)錢包丟失，懷疑錢包遺留在其前一天的作業(yè)地點階梯教室通道平臺處，便和同宿舍工友陳建明一同進(jìn)入工地到階梯教室通道處尋找。由于工地停工已切斷電源，且階梯教室通道進(jìn)深較大，采光狀況較差，所以現(xiàn)場較為黑暗，田某先行尋找至階

6、梯教室時意外落水，陳建明聽見田某的呼救聲，準(zhǔn)備從踏步涉水下去營救，但發(fā)現(xiàn)積水較深，因陳建明本人不會游泳，且四周沒有其他人員，便從踏步回到地面并立即打電話給田某表叔陳新波。陳新波于當(dāng)天19 時左右到達(dá)現(xiàn)場后涉水下去營救，由于水比較深，且其本人亦不會游泳，便打電話通知廣州市舒安消防工程有限公司安全員譚正如。譚正如隨后到達(dá)現(xiàn)場后立即參與營救，并上報項目部。項目部管理人員邱翰隨后到達(dá)現(xiàn)場，并立即組織人員對田某進(jìn)行營救。當(dāng)天晚上20 時左右，田某被救上來，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員也趕到現(xiàn)場進(jìn)行搶救，搶救無效，田某已無生命體征。三、事故造成的人員傷亡情況經(jīng)調(diào)查核實，事故造成1 人死亡。死者田某，男，漢族，四川省儀隴縣

7、人，身份證號碼51132419*77 ，是廣州市舒安消防工程有限公司員工，2018 年 4 月 2 日與廣州市舒安消防工程有限公司簽訂的勞動合同。公安部門出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書的死亡原因是符合溺死。四、事故調(diào)查具體情況（一）事發(fā)位置位于中學(xué)階梯教室上下樓梯通道，亦是死者田某前一天從事消防弱電施工的作業(yè)地點。經(jīng)現(xiàn)場核查，通道的高空作業(yè)平臺有編制專項施工方案并通過監(jiān)理單位審批，搭設(shè)完畢后有組織相關(guān)人員進(jìn)行驗收合格，且在使用過程中有日常檢查記錄、監(jiān)理巡視記錄顯示該平臺安全狀況良好。由于當(dāng)天連降暴雨，導(dǎo)致工地積水嚴(yán)重，階梯教室由于是下沉式結(jié)構(gòu)，低于周邊地面，導(dǎo)致積水較深。（二）中國建筑第八工

8、程局有限公司為該工程施工總承包單位，全面負(fù)責(zé)該項目的安全管理工作。廣州市舒安消防工程有限公司為消防工程專業(yè)承包施工單位，負(fù)責(zé)對消防工程施工現(xiàn)場的各項安全管理工作。經(jīng)調(diào)查，總承包與專業(yè)承包施工單位有簽訂安全管理協(xié)議，施工單位有建立隱患排查治理、應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)安全管理制度，有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班檢查記錄，有工人三級安全教育和技術(shù)交底資料。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，施工單位在工地停工期間未采取相應(yīng)措施保證停工期間的安全，未做好現(xiàn)場的安全防護(hù)工作，未把停工期間禁止進(jìn)入工地這項工作落實到位，導(dǎo)致田某等人可以擅自進(jìn)入工地。（三）廣東立德建設(shè)監(jiān)理有限公司為該工程監(jiān)理單位，負(fù)責(zé)安全管理監(jiān)理工作。在該工地停工期間未督促施工單位做好現(xiàn)

9、場的安全防護(hù)工作，未督查施工單位把停工期間禁止工人進(jìn)入工地這項工作落實到位。（四）根據(jù)公安部門出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，田某的死亡原因是符合溺死。（五）2018 年 6 月 14 日， 田某家屬與廣州市舒安消防工程有限公司簽訂了和解協(xié)議書，廣州市舒安消防工程有限公司已按協(xié)議履行約定事項。2018 年 6 月 16 日， 田某遺體在順德區(qū)殯儀館火化。五、事故發(fā)生原因（一）事故發(fā)生的直接原因經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的直接原因是：死者田某缺乏安全意識，在工地停工期間返回建筑工地尋找物品，不慎落入水中溺亡。（二）事故發(fā)生的間接原因經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，造成事故發(fā)生的間接原因是：該

10、項目的施工總承包單位中國建筑第八工程局有限公司和專業(yè)承包單位廣州市舒安消防工程有限公司，在停工期間未采取相應(yīng)措施保證停工期間的安全，未做好現(xiàn)場的安全防護(hù)工作，未把停工期間禁止進(jìn)入工地這項工作落實到位，導(dǎo)致田某等人可以擅自進(jìn)入工地。六、事故性質(zhì)經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，認(rèn)定該起事故屬于意外事故，非生產(chǎn)安全事故。七、對有關(guān)單位和人員的處理建議（一）免予追究事故責(zé)任人員死者田某缺乏安全意識，在工地停工期間返回建筑工地尋找物品，不慎落入水中溺亡，導(dǎo)致此次事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于田某在事故中死亡，建議免予追究田某責(zé)任。（二）追究責(zé)任的單位和個人1 中國建筑第八工程局有限公司是該項目的施工總承

11、包單位，在該項目停工期間未采取相應(yīng)措施保證停工期間的安全，未做好現(xiàn)場的安全防護(hù)工作，未落實禁止工人進(jìn)入現(xiàn)場的措施，致使工人可以隨意進(jìn)出工地現(xiàn)場，且未采取有效措施處理工地積水嚴(yán)重問題，導(dǎo)致階梯教室積水嚴(yán)重，建議由建設(shè)行政主管部門責(zé)令其限期改正。2廣東立德建設(shè)監(jiān)理有限公司是該項目的監(jiān)理單位，在該項目停工期間未督促施工單位做好現(xiàn)場的安全防護(hù)工作，未督促施工單位落實好禁止工人進(jìn)入現(xiàn)場的措施，未督促施工單位落實對工地積水的處理措施，建議由建設(shè)行政主管部門責(zé)令其限期改正。3 廣州市舒安消防工程有限公司是該項目消防工程的專業(yè)承包單位，在該項目停工期間未聯(lián)合總承包單位做好現(xiàn)場的安全防護(hù)工作，對公司員工未履行好

12、監(jiān)管責(zé)任，建議由建設(shè)行政主管部門責(zé)令其限期改正。4趙寬普，中國建筑第八工程局有限公司員工，是該項目的項目負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)該項目工程施工管理工作。在該項目停工期間，趙寬普未采取相應(yīng)措施保證停工期間的安全，未做好現(xiàn)場的安全防護(hù)工作，對暴雨期間工地內(nèi)積水未能采取有效措施及時處理，建議由建設(shè)行政主管部門責(zé)令其限期改正。5李暉，廣東立德建設(shè)監(jiān)理有限公司員工，是該項目的總監(jiān)理工程師，全面負(fù)責(zé)該項目工程監(jiān)理管理工作。在該項目停工期間，李暉未督促施工單位做好現(xiàn)場的安全防護(hù)工作及工地積水問題，建議由建設(shè)行政主管部門責(zé)令其限期改正。6周宇亮，廣州市舒安消防工程有限公司員工，是該項目的消防工程負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對消防工程

13、施工現(xiàn)場的各項安全管理工作。在該項目停工期間，周宇亮未聯(lián)合該項目的總承包單位做好現(xiàn)場的安全防護(hù)工作，對公司員工未履行好監(jiān)護(hù)責(zé)任，建議由建設(shè)行政主管部門責(zé)令其限期改正。八、防范和整改措施（一）中國建筑第八工程局有限公司及參建單位應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，在停工期間應(yīng)采取相應(yīng)措施保證停工期間的安全，做好現(xiàn)場的安全防護(hù)工作，并全面排查施工安全隱患，按“三定”原則制定整改方案，落實責(zé)任人，在限定時間內(nèi)完成整改并進(jìn)行全面復(fù)查，并把處理情況和整改措施及時上報順德區(qū)國土城建和水利局，防范類似事故的再次發(fā)生。同時遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查和管理。主要負(fù)責(zé)人應(yīng)依法履行在安全生產(chǎn)方面的職責(zé)，繼續(xù)健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；組