5.麻醉科持續(xù)改進(jìn)管理考核(月)

1、精選文檔科室檢查人員檢查時間得分檢查內(nèi)容分 值目標(biāo)內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)得分存在問題一依法執(zhí)業(yè) （5分）5嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、 審批。嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。每項/、符合要求扣2分。1 .檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī) 范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2 .檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格 證）。3 .檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4.后無私自外出會診、手術(shù)或講座。5.后無越權(quán)操作記錄。二人員資質(zhì) （5分）5人員資質(zhì)6.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)， 考核合格

2、，發(fā)現(xiàn)一例不合格扣10分。7.一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇局級教程培 訓(xùn)，能熟練掌握，抽查發(fā)現(xiàn)一例不掌握或掌握不 熟練的扣5分。8.跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程，未 更新的扣5分。9 .麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知 識史。21.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全組織（1）有科室質(zhì)量與安全管理小組，小組成員至少3-5人，包10.無質(zhì)量與安全小組扣1分，職責(zé)不明確扣0.5 分。11.未設(shè)兼或?qū)Ｂ毑v質(zhì)控人員扣 0.5分，無對可編輯三科室質(zhì)量管 理(10 分)含醫(yī)生護(hù)士，明確小組成員職責(zé)?？剖以O(shè)有兼或?qū)Ｂ毑v質(zhì)控人員(時間 固定至少半年以上)，每月進(jìn)行運行病歷質(zhì) 量抽查。科室實行分級分組診療，有明確的分

3、組， 各級人員認(rèn)真履行職責(zé)，保障患者安全。病歷質(zhì)量檢查記錄、分析、未提出整改措施扣0.5 分，整改未落實每例扣0.2分。12.未實施分級分組診療扣1分，各級人員職責(zé) 不明確、未認(rèn)真履職每項扣0.5分。32.召開科室醫(yī)療質(zhì)量安全會議(1)科室制止質(zhì)控計劃。(2)每月開展質(zhì)控活動，科主任主持。(3)每月月底將質(zhì)控活動記錄交醫(yī)務(wù)科備 案。(4)參加人數(shù)不少于科室上班人數(shù) 80% , 經(jīng)加人貝親自簽子。(5)召開質(zhì)控會但未對質(zhì)量安全核心指 標(biāo)、存在的問題缺陷、如何提高醫(yī)療服務(wù) 能力及采取措施方便患者就醫(yī)進(jìn)行分析。13.無質(zhì)控計劃扣1分。14.未召開、科主任未主打質(zhì)控W扣 2分(未記 錄視為未召開)。1

4、5.參加人數(shù)少于科室上班人數(shù) 80%扣0.5分， 參加人員未親自簽字扣0.2分。16.召開質(zhì)控會未對相關(guān)問題進(jìn)行分析、討論扣 0.5分，記錄不詳每項扣0.2分。23.醫(yī)療制度、職責(zé)、規(guī)范的落實： 有完善規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、 操作常規(guī)17. 一項/、符扣0.2分。抽查醫(yī)務(wù)人員不知曉一 例扣0.2分，未認(rèn)真落實1項扣0.2分。2各類診療指南的更新培訓(xùn)和執(zhí)行(1)?？浦饕膊?、抗菌藥物、月中瘤藥物、 激素類藥物均肩指南。(2)定期更新培訓(xùn)。(3)科室對臨床檢查適宜性進(jìn)行分析與評18.缺少指南、規(guī)范每項扣0.5分。19.無更新扣0.5分；無培訓(xùn)扣0.5分，參加人 員少于科室上班人數(shù)80%扣0

5、.3分。20.抽查病歷，未遵照執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一例扣 0.5分?？删庉嫻馈?1.定期更新培訓(xùn)，無更新扣0.5分；無培訓(xùn)扣0.5分，參加人員少于科室上班人數(shù) 80%扣0.3 分。22.科室對臨床檢查適宜性進(jìn)行分析與評估，未 開展扣0.2分。15.建立醫(yī)師個人檔案23.未建立醫(yī)師個人檔案扣0.5分，資料不完善 或未更新發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分。四核心制度 （20 分）41.值班制度及交接班制度24.值班醫(yī)師、麻師必須取得合法資格，不符合 要求的，扣1分。25.不得擅自調(diào)班、離崗，必須離開時，向值班 護(hù)士說明去向，未在崗又不知去向每例扣0.5分。26.值班表未報醫(yī)務(wù)處扣0.5分。27.無交接班記錄或交接班缺天較多

6、扣0.5分。28.無白天交夜班，扣0.8分。29.白班交班夜班尤應(yīng)答，儀班交班有處理未記 錄的，每例扣0.2分。30.交接班記錄不規(guī)范的（病人基本情況描述不 清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草/、易辨 認(rèn)、無交接班時間、無交接班醫(yī)師簽字等）每項 扣0.1分。42.死亡病例討論31.死亡病例討論在患者死亡后一周內(nèi)討論，無 討論記錄的扣1分：漏討論的1例扣0.5分。32.參加討論的人員應(yīng)有醫(yī)師、麻師、護(hù)士，每 缺一類人員參加每例扣0.2分：參加人員少干科可編輯四 核心制度 （20 分）室上班人數(shù)的80%扣0.2分。33.討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人的具體意 見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、

7、無記 錄醫(yī)師簽名、無主持者簽名等）每例扣 0.2分。43.疑難病例討論34.疑難病例討論至少每月1次，無疑難病例討 論扣10分。35.參加討論的人員應(yīng)啟醫(yī)師、麻師、護(hù)士，每 缺一類人員參加每例扣0.2分；參加人員少于科 室上班人數(shù)的80%扣0.2分。36.討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人的具體意 見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記 錄醫(yī)師簽名、無主持者簽名等。每處扣 0.2分。4實行麻醉醫(yī)師分級授權(quán)管理37.未建立麻醉醫(yī)師分級管理檔案扣 0.5分。38.未公開麻醉醫(yī)師分級情況扣0.2分。39.進(jìn)行動態(tài)管理，每月要有每位麻醉醫(yī)師的手 術(shù)級別的記錄，沒后扣0.5分。40.抽查病歷，發(fā)現(xiàn)一例違反

8、操作資格扣0.5分。4土基二嚴(yán)培訓(xùn)考核41.要有科室的土基上嚴(yán)的培訓(xùn)計劃、考核及成 績、無扣1分。42.不參加全院土基土嚴(yán)培訓(xùn)的1例扣0.2分。43.全院三基二嚴(yán)培訓(xùn)考核/、合格1例扣0.5分。44.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知 識更新?？删庉嬑?規(guī)章制度 （30 分）3麻醉術(shù)前評估制度45.建立麻醉術(shù)前評估與手術(shù)風(fēng)險評估制度，內(nèi) 容全面完善，未建立制度扣10分。46.抽查5份病例，發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行扣0.5分， 未制訂個性化麻醉計劃扣0.5分。47.術(shù)前評估與麻醉計劃不完整扣 0.2分。3術(shù)前討論制度，48.局風(fēng)險、局危擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉，進(jìn)行麻醉前 討論，抽查5份高風(fēng)險、高危

9、等手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行扣 0.5分，討論不完整扣0.2分。4患者知情同意制度與醫(yī)患溝 通制度。49.麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選 麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可供選擇方案；按照麻 醉計劃實施麻醉,變更麻醉方 45.法要有明確的理由，并獲得 上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情。抽查 5份病歷，發(fā)現(xiàn)麻醉 知情同意書無患者簽字一例扣0.5分，知情同意書內(nèi)容不完整、 不符合要求扣0.2分。4手術(shù)安全核查50.麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查全過程，按規(guī)定填寫麻醉記錄 單，有麻醉效果評定，抽查5份病歷，麻醉醫(yī)師未參與手術(shù)安 全核查發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分。51.麻醉單記錄不符合規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一

10、例扣 0.2分。3手術(shù)風(fēng)險評估52.未按規(guī)定執(zhí)行評估每次扣0.5分，未簽名1處扣0.1分3麻醉過程中的意外與并發(fā)癥 處理53.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程：有及時報 告的流程，處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)，處理過程記錄 于麻醉單中。缺一項制度扣0.1分。154.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，無培訓(xùn)扣1分。55.抽查麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉情況，不知曉1例扣0.5 分?？删庉嬑逡?guī)章制度 （30 分）56.麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實 1例不®J位扣0.5分。3麻醉效果評定57.有麻醉效果評定的規(guī)范與流程，無規(guī)范流程扣 1分。58.定期對麻醉效果資料進(jìn)行分析、 評價、總結(jié)，有改進(jìn)

11、措施， 無分析評價總結(jié)扣0.5分。4麻醉復(fù)蘇管理59.對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。發(fā)現(xiàn)未定 期培訓(xùn)與考核記錄扣0.2分。60.麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與交接流程，實行全身麻 醉患者Steward評分，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，缺一項扣0.2 分。61 .患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄，準(zhǔn)確記錄患 者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間，抽查 5份復(fù)蘇病歷，無記錄 一例扣0.5分，記錄不符合要求一例扣0.2分。3鎮(zhèn)痛治療管理62.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，未建立治 療規(guī)范缺一項扣0.2分。63.未對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人定期培訓(xùn)與考核，無記錄 扣0.2分。64.麻醉

12、醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí) 行，鎮(zhèn)痛治療效果止確評價，有記錄，抽查5份鎮(zhèn)痛治療病歷， 無記錄一例扣0.5分，記錄不符合要求一例扣 0.2分。六 多科協(xié)作 （5分）5建立麻醉科與手本科金和軸 血科的有效溝通65.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征， 無制度和流程扣1分。66.有麻醉科與輸血科溝通的流程，無扣 1分。167.有手術(shù)用血前評估和用血療效評估，無扣 1分。68.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，不知道 一例扣0.5分，未嚴(yán)格執(zhí)行1例扣0.5分?？删庉?9.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全，未建立啟效溝通

13、扣 1分。70.定期對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改，未進(jìn)行的總結(jié)分 析的扣1分。七 醫(yī)療質(zhì)量安 全數(shù)據(jù)庫核 心指標(biāo) （5分）1麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)71.無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣1分；發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣0.5 分。1心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室 例數(shù)等。72.無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣 1分。1嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外 死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、 出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者 Steward 評分4分例數(shù) 等。73.無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣 1分。1各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。74.無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣 1分。1麻

14、醉分級（ASA）管理例數(shù)。75.無數(shù)據(jù)統(tǒng)計、無分析報告扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未及時整改扣 1分。八 合理用約 （5分）2藥品比例176.科室藥品比例超過醫(yī)院規(guī)定1個點扣0.3分。；77.不合理用藥比例低于90%扣0.3分。1特殊藥品管理78.不合理使用特殊藥物1例扣0.3分。79.未執(zhí)行分級管理扣0.5分2麻醉約品管理80.發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例扣0.5分2醫(yī)療投訴81.每發(fā)生一次責(zé)任性投訴扣0.2分；未分析總結(jié)糾紛投訴者， 每次扣0.2分：因疏于預(yù)防或溝通等發(fā)生責(zé)任性糾紛投訴者每可編輯九 醫(yī)療安全 （5分）次扣0.5分；發(fā)生責(zé)任性糾紛投訴并產(chǎn)生賠償者， 每次扣1分。2醫(yī)療安全（不良）事件才時82.不良事件未主動上報，瞞報發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。83.未建立防范意外傷害與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案扣0.5分，未執(zhí)行扣0.3分，處理/、到位扣0.2分。84.（按季度統(tǒng)計）未完成上報任務(wù)，差 1例扣0.2分。1對患者安全目標(biāo)知曉情況85.抽查對患者安全目標(biāo)不清楚扣 0.2分，不熟悉扣0.1分。86.主動邀請患者參與醫(yī)療安全，抽查患者不知曉扣 0.2分， 不熟悉扣0.1分。十其他考核 （10 分）4合理用血87 .根據(jù)輸血科評價。4醫(yī)護(hù)