頭皮挫傷治療臨床路徑

1、頭 皮 挫 傷 治 療 臨 床 路 徑（一）、適用對象。第一診斷為頭皮挫傷（二）、診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、受傷史、傷后意識。2、各種輔助檢查方法明確診斷：顱骨平片未見骨折；腰穿測壓在正常范圍、腦脊液沒有紅細(xì)胞；頭顱 CT檢查平掃及增強(qiáng)掃描均為陰性。（三）、治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、一般治療，臥床休息。2、藥物治療：補(bǔ)液及對癥藥物。（四）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為

2、3-7天。（五）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合頭皮挫傷。2、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理并不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）、住院期間檢查項目。入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖。（3）頭顱CT平掃。（七）、出院標(biāo)準(zhǔn)。1、頭痛、頭暈癥狀緩解或消失。2、生命體征平穩(wěn)。頭皮挫傷臨床路徑表單 A（宜陽縣醫(yī)院2012版）適用對象：第一診斷為頭皮挫傷患者姓名： 性別： _ 年齡: _門診號： 住院號： 住院日期： 一年 月 日一血院日期:一 年 月1 標(biāo)準(zhǔn)住院日1 3-7天時間住院第1天f住院第

3、2天主 要 診 療 工 作口完成詢問病史和體格檢查口完成入院病歷及首次病程記錄口擬定檢查項目口制訂初步治療方案口對患者進(jìn)行有關(guān)頭皮挫傷的宣教上級醫(yī)師查房口明確下一步診療計劃口完成上級醫(yī)師查房記錄 口向患者及家屬交代病情重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口普食口 10湘萄糖 500ml口維生素C 2.0口維生素B6 0.2氯化鉀1.0 ivgttgd葡萄糖氯化鈉 500ml ivgtt qd臨時醫(yī)囑：1口血、尿、大便常規(guī)口 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、 凝血功能?？陬^顱CT平掃口急診監(jiān)護(hù)口根據(jù)病情需要卜達(dá)其他藥物長期醫(yī)囑：口神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口普食口 10%9 萄糖

4、500ml口維生素C 2.0口維生素B6 0.2氯化鉀1.0 ivgttgd葡萄糖氯化鈉500ml ivgtt qd臨時醫(yī)囑：口根據(jù)病情需要下達(dá)其他藥物主要 護(hù)理 工作口入院宣教口健康宣教：疾病相關(guān)知識口根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān) 檢查口完成護(hù)理記錄記錄入院時患者體重和腹圍口基本生活和心理護(hù)理口 觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、 各種癥狀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并 記錄口正確執(zhí)行醫(yī)囑口認(rèn)真完成交接班病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1 .2 .護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時 間住院第3-7天主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房，確定患者 可以出院口完成上級醫(yī)師查房

5、記錄、 出院記錄、出院證明書和 病歷首頁的填寫口通知出院口向患者交待出院注意事項 及隨診時間口若患者不能出院，在病程 記錄中說明原因和繼續(xù)治 療的方某重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑口 10湘萄糖500ml口維生素C 2.0口維生素B6 0.2口氯化鉀1.0ivgttgd（必要時停用）口神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口普食葡萄糖氯化鈉 500mlivgtt qd主 要 護(hù) 理 工 作口幫助患者辦理出院手續(xù)、 rl交費(fèi)等事宜口出院指導(dǎo)病 情 變 異 記 錄護(hù)士 簽名醫(yī) 師 簽 名頭皮挫傷治療臨床路徑（一）、適用對象。第一診斷為頭皮挫傷（二）、診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)

6、生出版社）， 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、受傷史、傷后意識。2、各種輔助檢查方法明確診斷：顱骨平片未見骨折；腰穿測壓在正常范圍、腦脊液沒有紅細(xì)胞；腦電圖僅見低至高波幅快波；頭顱CT檢查平掃及增強(qiáng)掃描均為陰性。（三）、治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、一般治療。2、藥物治療：抗炎及對癥藥物。（四）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-7天。（五）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合頭皮挫傷。2、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如高血壓、糖尿病，在住院期間需要處理，

7、可以進(jìn)入路徑。（六）、住院期間檢查項目。入院后必須完成的檢查:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖。(3)頭顱CT平掃。(七)、出院標(biāo)準(zhǔn)。1、頭痛、頭暈癥狀緩解或消失。2、生命體征平穩(wěn)。頭皮挫傷臨床路徑表單 B(宜陽縣醫(yī)院2012版)適用對象：第一診斷為頭皮挫傷合并其他疾病患者姓名： 性別： _ 年齡: _門診號： 住院號： 住院日期： 年 月日一前院日期:一 年 月方 一 標(biāo)準(zhǔn)住院日1 3-7天時間住院第1天，住院第2天主要診療工作口完成詢問病史和體格檢查口完成入院病歷及首次病程記錄口擬定檢查項目口制訂初步治療方案口對患者進(jìn)行有關(guān)頭皮挫傷的宣教上級醫(yī)師查房口

8、明確下一步診療計劃口完成上級醫(yī)師查房記錄 口向患者及家屬交代病情重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理普食口 10湘萄糖 500ml口維生素C 2.0口維生素B6 0.2氯化鉀1.0 ivgttgd口葡萄糖氯化鈉注射液500ml ivgtt長期醫(yī)囑：口神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口普食口 10%9 萄糖500ml口維生素C 2.0口維生素B6 0.2氯化鉀1.0 ivgttgd葡萄糖氯化鈉注射液500ml ivgtt qdqd臨時醫(yī)囑：口血、尿、大便常規(guī)口 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、 凝血功能。口頭顱CT平掃口急診監(jiān)護(hù)口根據(jù)病情需要卜達(dá)其他藥物 口合并其他疾病用約口根據(jù)病情需

9、要卜達(dá)其他藥物 口合并其他疾病用約主要 護(hù)理 工作口入院宣教口健康宣教：疾病相關(guān)知識口根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查口完成護(hù)理記錄記錄入院時患者體重和腹圍口基本生活和心理護(hù)理口 觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、各種癥狀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄口正確執(zhí)行醫(yī)囑口認(rèn)真完成交接班病情口無 口有，原因：口無 口有，原因：變異1.1 .記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時 間住院第3-7天主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房，確定患者 可以出院口完成上級醫(yī)師查房記錄、 出院記錄、出院證明書和 病歷首頁的填寫口通知出院口向患者交待出院注意事項 及隨診時間口若患者不能出院，在病程 記錄中說明原因和繼續(xù)治 療的方某重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑口神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理普食.， 口 10湘萄糖