檢驗科各種通用記錄表格

1、1、編號1-1（科）編號1-2（科）編號1-3（科）編號1-4（科）編號1-5（科）編號1-6（科）編號2-7（科）編號2-8（科）編號2-9（科）編號2-10（科）編號2-11（科）編號2-12（科）編號2-13（科）編號2-14（科）編號:3-15（通用）3-17 （通用）3-18 （通用）3-19 （通用）編號編號編號21、室內質控失控（警告）處理記錄編號：3-21 （通用）22、20 年月室內質控月總結編號：3-22 （通用）四：生物安全23、標準菌株保存和使用記錄編號：4-23 （細菌）24、菌、毒株的使用記錄編號：4-24 （細菌）25、室消毒焚燒記錄編號：4-25 （通用）26、

2、試管破損或血樣溢出時處理記錄表編號4-26 （通用）27、復查標本記錄編號：4-27 （通用）28、檢測結果危急值報告登記表編號：4-28 （通用）29、不合格標本記錄表編號：4-29 （通用）編號3-20 （通用）目錄：:服務質量記錄 患者滿意度調查表 臨床醫(yī)護人員滿意度調查表 臨床溝通反饋記錄 與醫(yī)護人員定期會議記錄表 服務對象投訴記錄 咨詢記錄表:人員培訓7、會議、培訓簽到表8、新進人員考核記錄9、生物安全培訓記錄表10、員工基本信息表11、員工繼續(xù)教育記錄12、員工外出參會或進修記錄13、員工崗位能力評估報告14、科研成果及學術論文發(fā)表記錄 三：質量控制15、檢驗項目定標記錄表16、

3、實驗室間或實驗室內部比對試驗結果及分析報告編號：3-16 （通用）17、室間質評標本收到和分發(fā)記錄18、室間質評原始記錄及上報記錄19、室間質評總結報告20、室內質控記錄五：儀器設備31、恒溫箱、水浴箱溫度記錄表編號5-31（通用）32、冷藏冰箱溫度記錄表編號5-32（通用）33、離心機工作狀態(tài)及保養(yǎng)記錄表編號5-33（通用）34、儀器設備基本情況登記表編號5-34（科）35、儀器設備維護使用記錄表編號5-35（通用）36、儀器設備維修記錄表編號5-36（通用）37、儀器設備校驗記錄表編號5-37（通用）六:試劑材料3&試劑報廢申請表編號：6-38（通用）39、試劑耗材請購單編號：6-

4、39（通用）七:環(huán)境溫濕度記錄表40、環(huán)境濕度記錄表編號：7-40（通用）41、環(huán)境溫度記錄表編號：7-41（通用）42、新進員工五年規(guī)劃表43、上級部門督查記錄不合格標本月統(tǒng)計表編號：4-30 （通用）30、結調查事項璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科患者滿意度調查表編號：1-1_1辦理檢驗手續(xù)是否簡單快速是 一般否2采血或接收標本人員的服務態(tài)度好 一般較差3是否滿意檢測人員的檢測技能是否4檢驗報告是否及時發(fā)出是否5檢驗結果和申請單內容是否相符是否6檢驗報告表達是否清晰明了是否7檢驗報告的設計是否合理是否8是否向本科提出過建議或投訴是否9對建議或投訴的處理是否滿意是否10對本科的總體滿意度滿意 一般不滿意

5、11對哪幾號窗口的服務取滿意12對哪幾號窗口的服務取不滿意原因：13對哪幾位工作人員的服務最滿意14對哪幾位工作人員的服務取不滿意原因：15其它方面的意見或建議：接收調查者:聯(lián)系電話:日期:年 月 日感謝您對檢驗科工作的關心和支持!璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科臨床醫(yī)護人員滿意度調查表編號：1-2序號調查事項結果1檢驗科人員服務態(tài)度好一般較差2檢驗科檢測結果的可靠性好一般較差3檢驗報告是否按承諾要求及時發(fā)出是否4是否常漏做檢驗項目是否5檢驗科所開項目是否滿足臨床需要是否6對檢驗科滿意的組別是生化檢驗微生物學檢查 急診項目檢測其它項：免疫學檢驗 三大常規(guī)檢測7對檢驗科不滿意的組別是生化檢驗微生物學檢查 急

6、診項目檢測其它項：免疫學檢驗 三大常規(guī)檢測原因是：8對檢驗科的總體滿意度滿意一般不滿意9其它方面的建議或意見：為方便回復請賜聯(lián)系電話:接收調查的科室或個人：日期：感謝您對檢驗科工作的關心和支持!璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科臨床溝通咨詢反饋記錄編號：1-3與臨床溝通的時間：訪問的科室及醫(yī)務人員臨床反饋意見:記錄人:時間:檢驗科處理意見:記錄人:時間:2、臨床對處理意見的評價: 滿意 不滿意璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科與醫(yī)護人員定期會議記錄表編號：1-4專業(yè)組:討論內容：1、參加科室：參加人員：內容記錄:記錄人:時間:璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科服務對象投訴記錄編號：1-5專業(yè)組：接待者：投訴人：投訴來源：投訴內容（由接

7、待者填寫）：被投訴人或組: 聯(lián)系電話:投訴日期:情況調查（由接待者或相關專業(yè)組長填寫）：記錄人：日期：投訴性質有效投訴：口 質量缺陷服務態(tài)度不好 無效投訴其它：處理方式及結果：上述處理意見反饋給投訴者后對結果的滿意情況：投訴者的建議：部門負責人：日期：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科咨詢記錄表 編號：1-620 年 月日 期咨詢對 象咨詢內容解釋及處理璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科會議、培訓簽到表編號：2-7姓名簽名請假其它主講人；授課時間：地點：會議/培訓內容：姓名：性別：技術職稱：基本知識、基本技術、基本技能掌握項目操作數(shù)量掌握情況考核/考試結果帶教老師時間基本操作提咼技能培訓完成后的總結評價知識、技術、技能掌

8、握情況：對承擔臨床化學工作的崗位能力的評價：同意培訓對象承擔的工作崗位：專業(yè)組長簽字： 日期：新進人員考核記錄專業(yè)組:編號：2-8日期:年 月 日璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科生物安全培訓記錄表編號：2-9檢驗科/專業(yè)組: 本次被培訓人員姓名:本次培訓執(zhí)行者（簽字）：本次培訓內容:基本過程記錄:記錄人（執(zhí)行者）：日期:對本次被培訓人員的考核意見:執(zhí)行者：被培訓人員對培訓內容的認可：（本人簽字）日期:注：培訓內容根據不同要求進行培訓，一般以生物安全手冊為培訓材料。如為突發(fā)事件培訓, 以當時培訓材料為準。編號：2-10出生年月璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 員工基本信息表性別曾用名政治面貌職務任職時間最高學歷專業(yè)外語

9、水平畢業(yè)學校畢業(yè)時間技術職稱任職時間身份證號郵政編碼現(xiàn)住地址業(yè)余愛好個人手機家庭電話外語水平普通話水平學術機構任 職情況社會團體任 職情況學歷證書、 職稱證書璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科員工繼續(xù)教育記錄編號：2-11主辦單位學分等級員工姓名:時間員工姓名：外出地點參會或學習內容及情況外出時間姓名：性別：技術職稱：4-U亠 岡位評估指標結果評估人評估時評估結論間專業(yè)組:璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科員工崗位能力評估報告編號：2-13評估時間： 年 月曰璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科科研成果及學術論文發(fā)表記錄 編號： 2-14序號序號序號序號員工姓名：書名題目課題名稱成果名稱科研論文科研課題出版社雜志名任務來源鑒定水平出版時

10、間年、卷（期）時間鑒定時間編寫地位雜志級別排名獲獎情況編寫字數(shù)璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科專業(yè)組:檢驗項目定標記錄表 儀器名稱：儀器編號:編號：3-15記錄年份：20 年 月日 期定標項目 名稱試劑批號定標品名稱定標品批號校驗前因子校驗后因子校驗結 論操作者審核者:日期：20 年 月專業(yè)組:實驗室間或實驗室內部比對試驗結果及分析報告編號：3-16日 期標本 編號比對項目本室 結果（儀 器）測 定 人比 對 實驗室（儀 器）比對 結果測定 人絕對 偏差相對 偏差允許 偏差是否可 接受操作者:審核意見:日期：審核者:璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科室間質評標本收到和分發(fā)記錄編號：3-17檢驗科:EQA樣品來源臨檢中心

11、EQA羊品收到人EQA羊品種類收到時間EQA羊品數(shù)量EQA羊品存放條件EQA羊品保存位置eqA羊品保存人EQA羊品領取人EQA羊品領取時間備注：EQA羊品收到人和EQA羊品領取人都應對其完整性、數(shù)量等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題 及時與樣本來源單位取得聯(lián)系，并及時妥善解決。璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科儀器名稱試劑來源及廠家：質評部門重慶市臨檢中心質評批次檢測時間要求回報時 間質評項目質控品批號（編號）及檢測結果檢測者：核對者：上報人：上報核對者：回報日期：備注：若質評物有不符合要求的應說明，如：質評物破損、變質、質評物漏批號等。室間質評原始記錄及上報記錄編號：3-18專業(yè)組:專業(yè)組:質評部門衛(wèi)生部臨檢中心項目名

12、稱全血五兀素質評次別1第1次測定日期2014年3月20 日測定人：黃茂華測定項目共 5項；合格共5項；不合格 0項不合格項名稱及樣本號測定結果允許范圍可能的原因及糾正措施填表人：黃茂華填表日期：2014 年04月20日審核意見：本次室間質評取得了較好的成績。CV值均較小，但所有偏倚都出現(xiàn)負偏倚。查看室內質控，也有此傾向?？偨Y如下：繼續(xù)做好室內質控，注意做好室內清潔，避免灰塵對檢 測的干擾。做好儀器的保養(yǎng)清潔，以保證儀器保持良好的工作狀態(tài)。加強工作人員標準操作 規(guī)程的學習，減少人為誤差。做好質控品的分裝工作，避免質控品反復凍融致變質。以更強 的責任心對待工作，使我們的結果更為精準，更好地服務于臨

13、床。審核人：黃茂華審核日期：2014年4月20日璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科室內質控記錄 編號3-20項 目操作者質控 判斷日期123456789101112131415161718192021222324252627282930專業(yè)組：有效期：質控物名稱：開瓶時間:質控來源：開瓶者:質控批號：開瓶后可保期:審核者:日期：20 年 月 日璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科室內質控失控（警告）處理記錄 編號：3-21日期：2014-5-09項目名稱AFP CEA儀器名稱e-601質控品批號175098失控規(guī)則描述 1 3s， R4s 2 2s警告規(guī)則描述V 1 2s 4 1s 10 T報告室內質控負責人V組長副組長科

14、室室內質控負責人可能原因：2 試劑 V質控品儀器設備環(huán)境溫度濕度水質 其它：處理措施處理后結果處理者()同一質控品重新測定在控 仍失控()換新開瓶質控品重新測定V在控 仍失控()換新開瓶試劑重新測疋V在控 仍失控()用校準品校正該項目后重新測定V在控 仍失控()儀器維護后用新質控品重測在控 仍失控()糾正環(huán)境條件后重測質控品在控 仍失控()糾正水質后重測質控品在控 仍失控()上報組長進一步處理在控 仍失控()尋求廠家技術支持在控 仍失控其它處理：更換試劑，用校準品校正后重新測定最終原因：因所用試劑為拼裝試劑，開瓶時間過久，造成試劑性能不穩(wěn)定。試劑：氣泡V變質誤加質控品：氣泡變質誤加或位置錯誤儀

15、器設備：系統(tǒng)準確度漂移管路原因環(huán)境溫度：高低環(huán)境濕度：高低水質其它原因：失控糾正后，(口 V可)進行常規(guī)檢測。如當天已進行標本檢測，應執(zhí)行失控前標本驗證：已執(zhí)行V不適用審核者：黃茂華日期：20 14 年5 月9日備注：專業(yè)組:免疫年5月2014欄用4、2、“/”表示即可。3、節(jié)假日可由質控崗位人員先行處理或失控一次填一張。4、如執(zhí)行失控前標本驗證，應填寫相應填表說明：1、根據“可能原因”的判斷可選擇“處理措施”中任何一項先執(zhí)行，只需在“處 理措施”的“()”中寫出執(zhí)行順序和在“糾正情況”中相應的'中打即可。 對未執(zhí)行項只需在“處理者” 電話咨詢質控負責人后處理。表格。20璧山區(qū)人民醫(yī)院

16、檢驗科月室內質控月總結 編號：3-22儀器：聲明：本月室內質控數(shù)據系原始數(shù)據，真實有效。一、基本情況1.幾個水平：2.質控品批號、來源、儀器試劑情況:3.項目:、本月質控總結分析總結初始撰寫人:日期:20總結定稿撰寫人:日期:20審核人:日期:20專業(yè)組： 標準菌株名稱璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科標準菌株保存和使用記錄編號：4-23年月保存位置保管人第一次存入時間轉種記錄使用記錄轉種日期轉種代次使用日期使用人用途審核人： 審核日期:璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科菌、毒株的使用記錄編號：4-24日 期菌、毒株 名稱來源和數(shù)量本次使用地 點及用途用后處理情況（包括銷毀方 法及數(shù)量）使用者備 注審核人： 審核日期:璧

17、山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科室消毒焚燒記錄編號：4-25專業(yè)組:日 期桌椅臺面 消毒4g/L 消毒片溶 液抹擦地面消毒4g/L消毒片溶液拖 擦實驗室空氣消 毒紫外線照射30分鐘廢棄標本：血液、 樣品杯、吸頭、試 管、棉球、吸管、 空針、棉簽手套銷 毀咼壓火菌焚燒玻片消毒 4g/L消毒片 溶液浸泡4小 時大小便杯4g/L消毒片消毒4h后焚 燒執(zhí)行者12345678910111213141516171819202122232425262728293031注：高壓滅菌：壓力 m2溫度123C，時間30分鐘。 璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科試管破損或血樣溢出時處理記錄表編號4-26專業(yè)組:發(fā)生時間發(fā)生地點發(fā)生過程簡單說明

18、（發(fā)生人填寫）：常規(guī)處理程序記錄：處理者：日期：生物有害因子污染情況無口有口可能的有害因子：處理情況：處理者：日期：是否上報是否上報部門及時間審核人： 審核日期:璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科復查標本記錄 編號：4-27專業(yè)組:儀器名稱:儀器編號:記錄年份:20日 期姓 名住院號/病 房-床號復查項目 及原因原檢 驗號原結果復查檢驗號復查 結果記錄者備注日期病人姓名住院號/病房-床測定項目與結果報告人接電話報告時間備注號人人專業(yè)組:璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 檢測結果危急值報告登記表編號：4-28記錄年份：20 年 月日期姓名住院號和標本標識檢驗項目不合格原因及處理報告人聯(lián)系人時間4-29專業(yè)組:危急值報告范

19、圍：血鉀W L或AL,血鈉W 120mmol/L或160mmol/L,血糖w L或L, TCOK 10mmol/L或40mmol/L,血鈣 w L 血鈣L 尿素 >30 mmol/L,肌酐 >800 umol/L 鎂<或 > mmol/L,磷< mmol/L或mmol/L,血清淀粉酶>550U/L總膽紅素（嬰幼兒）>342 umol/L動脈 血 pH<<>，動脈血 PC（2<20mmHg動脈血 PO<45mmHg PLTw 30x 109/L , WBWX 109/L 或30 X 109 /L , Hbw 50g/L 或&

20、gt;2 00g /L ; PT > 30s, APTT>70s； 微生物： 培養(yǎng)陽性、大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌。WBC Hb值血液病結果第一次以后除外。（注意：危急值報告范圍的確定由各醫(yī)院與臨床醫(yī)生共同討論后確定 ）璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科不合格標本記錄表 編號：血培養(yǎng)陽性、腦脊液填表說明：PLT、璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科專業(yè)組:不合格標本月統(tǒng)計表 編號：4-30 記錄年份：20 年 月不合格標本項目不合格數(shù)量存在科室專業(yè)組:璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科恒溫箱、水浴箱溫度記錄表編號：5-31設備編號：設備名稱：記錄年份：20 年 月溫度要求范圍：35C -37 C （

21、由各實驗室根據具體要求確定） 審核者：日期：20 年 月璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 冷藏冰箱溫度記錄表編號：5-32設備名稱：記錄年份：20專業(yè)組:設備編號:年 月度超過控制線時在失控格填寫實際觀察到的溫度值，并作糾正處理和記錄。 溫度要求：2 °C -8 °C （由各實驗室根據具體要求確定）審核人：日期：20 年 月曰璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科離心機工作狀態(tài)及保養(yǎng)記錄表 儀器名稱：儀器編號：20編號：5-33年 月專業(yè)組：份：20 年日期工作狀態(tài)清潔消毒記錄人正常故障簡述處理方法12345678910111213141516171819202122232425262728293031

22、保養(yǎng)每2周用75%酒精對離心機進行清潔消毒專業(yè)組:注：1、離心時有標本或其它液體溢出污染離心機時，請按生物安全相關操作程序處理。2、"代表執(zhí)行璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科儀器設備基本情況登記表編號：5-34記錄年儀器名稱：儀器編號：月儀器名稱型號儀器編號生產廠家出廠編號出廠日期產地儀器原值到貨日期儀器來源接收狀態(tài)備注廠家聯(lián)系電話及聯(lián)系人：主要性能參數(shù)及用途：驗收日期驗收部門11驗收人驗收依據：驗收結論：啟用日期使用部門放置地點負責人備注儀器調動記錄移交日期移交部門移交人接收部門接收人儀器移交時狀態(tài)儀器報廢記錄報廢日期111已使用年限1折舊價值報廢原因：批準人：儀器附屬設備及配件（可另附清單）

23、名稱規(guī)格型號單位數(shù)量用途備注：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科儀器設備維護使用記錄表編號：5-35專業(yè)組:儀器名稱：儀器編號：記錄年份：20 年 月日 期 123456789 10111213141516171819202122232425262728293031專業(yè)組:編號：5-36設備編號：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 儀器設備維修記錄表 儀器設備名稱：故障現(xiàn)象描述:發(fā)現(xiàn)人:發(fā)現(xiàn)時間：20年 月 日 時分故障原因及處理方法:處理日期及時間：20 年 月 日 時處理人:儀器維修后驗證:使用者簽名:20修工程師簽名:20璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科儀器設備校驗記錄表編號：5-37設備編號專業(yè)組： 儀器設備名稱生產廠家檢定

24、或校驗方法:檢定或校驗結果（必要時附上校驗參數(shù)）檢定或校驗不合格時的解決方案:下次檢定或校驗約定的時間 執(zhí)行檢定或校驗的單位（廠家）名稱:日期:日期:執(zhí)行人簽字: 驗收人簽字: 備注： 注：大型儀器由廠家執(zhí)行后出校驗報告，并附校驗程序，小型公用設備由計量研究院校驗。璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科試劑報廢申請表編號：6-38庫房/專業(yè)組:試劑名稱規(guī)格數(shù)量批號申請報廢原因：申請人：日期：年月日審核意見：批準人：日期：年月日璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科試劑耗材請購單編號：6-39專業(yè)組:試劑耗材名 稱生產廠家代理 商規(guī)格數(shù)量請購 人日 期申購部門組長簽字：庫管簽字：科主任簽字：20年 月日注：本請購單一式二份，一份送

25、醫(yī)院設備處，一份留庫管存底。璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科環(huán)境濕度記錄表編號：7-40專業(yè)組（室）：記錄年份：20 年 月失控格內填寫實際觀察到的值。相對濕度要求：4080%由各實驗室根據具體要求確審核人：日期：20 年 月 日專業(yè)組（室）：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科環(huán) 境溫度 記錄表編號：7-41記錄年份：20 年 月璧山縣人民醫(yī)院檢驗科記錄表格（征求意見）姓名：性別：技術職稱：岡位評估指標結果評估結論授丁權限米血岡、標本簽 收與病人溝通情況消毒技術、米血技術標本是否合格、核收前處血常規(guī)凝血儀 器操作及血涂 片檢查理確操作與維護儀器正確辨別散點圖直方圖完成室內質控工作遵守復檢規(guī)則判斷結果是否與臨床相符好各種

26、記錄體液儀器操作 及顯微鏡下檢 查正確操作與維護儀器能正確完成室內質控判斷結果是否與臨床相符真完成鏡檢工作做好各種記錄值班工作堅守工作崗位急診檢查報告及時性做好交接班記錄專業(yè)組：臨床檢驗璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科員工崗位能力評估及授權報告編號：2-13評估及授權時間：年 月曰報告審核、發(fā)放嚴格危急值報告制度嚴格檢驗報告審核程序執(zhí)行報告雙簽制度保護病人隱私做好病人和臨床的溝通工作評估人：授權人：日期：璧山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科員工崗位能力評估及授權報告編號：2-13評估及授權時間:姓名：性別：技術職稱：岡位評估指標結果評估結論授丁權限標本核收標本是否合格并核收不合格標本的記錄和處理本前處理室內質控質控品的準備工作遵守質控規(guī)則