全科醫(yī)學(xué)案例

1、全科醫(yī)學(xué)案例案例 1王某，女，60歲，高血壓病史6年，一直服用心痛定（5mg/次、2次 / 日）控制血壓，半月來頭痛、頭暈、乏力、視力模糊，自行將心痛定次數(shù)增加為每日3 次，仍不見好轉(zhuǎn)，來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診?，F(xiàn)血壓150/95mmHg（服藥后）；查眼底顯示視網(wǎng)膜動脈變細(xì)；血脂略高；血糖正常。無高血壓家族史，經(jīng)主管醫(yī)師診斷為高血壓，控制血壓失敗的主要原因?yàn)榻祲悍桨覆缓侠恚瑧?yīng)加用小劑量利尿劑，并配合非藥物療法進(jìn)行綜合治療和護(hù)理，收入居家護(hù)理中心?；颊攥F(xiàn)已退休在家，平日喜歡高鹽、高脂飲食，近日睡眠不規(guī)律、煩躁易怒，不愛運(yùn)動，無煙酒嗜好，日常生活能力正常，喜歡看電視、打麻將等娛樂活動，無宗教信仰。老

2、伴楊先生，身體健康，他們住在一處普通居民小區(qū)，兩居室有單獨(dú)的洗手間及浴室，小區(qū)環(huán)境好。兩位老人初中文化，對高血壓的認(rèn)識不足，誤以為可以自行調(diào)整服藥量控制血壓；由于此次的病情加重，使病人及家屬對居家護(hù)理的期望較高，希望能得到醫(yī)務(wù)人員的幫助。他們有一個35 歲的女兒，已結(jié)婚生子，獨(dú)立居住，節(jié)假日回家看望老人，家庭關(guān)系融洽。經(jīng)濟(jì)狀況和家庭支持系統(tǒng)良好。案例 2女兒 58 歲，是小學(xué)教師，去年退休。父親79 歲，癱瘓臥床1 年多，生活不能自理，目前在家中由女兒護(hù)理。護(hù)理者（女兒）出現(xiàn)腰痛、肩痛和頭痛。從家庭訪視的現(xiàn)場觀察中發(fā)現(xiàn)：盡管病人（父親）下肢有部分活動能力，但在移動時，其女兒為了不讓父親多用力，

3、把全部 的重力壓在自己身上。同時也發(fā)現(xiàn)其父親依賴性很強(qiáng)，不主動做力所 能及的事，把所有的事情都留給女兒去做。止匕外，病人的床太低，導(dǎo) 致護(hù)理者護(hù)理時彎腰過度。通過訪談得知女婿是某公司的經(jīng)理， 每天 工作很忙，晚上回來很晚，幾乎不能幫助妻子照顧岳父。 護(hù)理者有一 個兒子在外地工作。護(hù)理者不愿意拖累他，不讓自己的孩子放棄工作 或請假回來護(hù)理外公。護(hù)理者認(rèn)為護(hù)理工作實(shí)在太辛苦了， 感到生活 暗淡、煩躁和苦惱，自己有些承受不了。但由于責(zé)任心和親情的關(guān)系， 依然每天堅(jiān)持護(hù)理父親。案例3尋找援助對象的經(jīng)過：在兒童健康檢查時，小李家5個月的兒子 對聲音反應(yīng)遲鈍，在醫(yī)院做了進(jìn)一步的檢查，目前正在等待檢查結(jié)果。

4、 小李抱著孩子來到社區(qū)衛(wèi)生站，向醫(yī)生咨詢孩子耳朵會不會聾， 醫(yī)生 看到她除擔(dān)心外，還很憂愁，于是決定進(jìn)行家訪。在家庭訪視時，了 解到在兒子出生不久，小李就隨丈夫調(diào)轉(zhuǎn)工作來到現(xiàn)在的社區(qū)。 小李 的丈夫是計(jì)算機(jī)軟件公司的職員，小李所在社區(qū)缺乏有嬰幼兒的家 庭，由于新搬到此地，鄰居不熟，也沒有朋友，她打算在孩子 1周歲 后再上班。目前在家里照顧兒子，社區(qū)醫(yī)生看到小李不和孩子說話， 也不抱孩子，只是自己呆呆地坐在那里，好像很疲勞。事情的經(jīng)過：孩子的檢查結(jié)果“正?！薄ａt(yī)生指示“請盡量增加 和孩子接觸的機(jī)會”，但小李不知道該如何做。目前丈夫正為公司開 發(fā)一個軟件，每天加班到很晚回家。在家時，也只是休息，看

5、電視， 對孩子的照顧較少。家庭生活史：小李姐妹兩人，她是妹妹。小李大學(xué)畢業(yè)后在銀行工 作，經(jīng)朋友介紹和丈夫相識、結(jié)婚。小李性格內(nèi)向，不善于和人交往， 自己的父母在外地。丈夫是兄弟3人中最小的，大學(xué)畢業(yè)后，在當(dāng)?shù)?一家計(jì)算機(jī)公司就職，最近因公司調(diào)轉(zhuǎn)工作，從A市調(diào)到B市。他工 作認(rèn)真，熱情，受到領(lǐng)導(dǎo)的重視和好評。案例4:李小姐一身時髦的名牌衣著和面部精致的化妝，都掩飾不住 她眉宇間透露出來的疲憊與憔悴。她夜間長期失眠，早上沒有動力起 床，大量掉頭發(fā)，對煙酒依賴加重，經(jīng)常出現(xiàn)一時間記不起同事姓名 的情況。李小姐是一位典型的高級白領(lǐng)，畢業(yè)于國內(nèi)名牌大學(xué)，受 過良好的高等教育，憑著優(yōu)秀的外語水平，受雇于

6、一家跨國公司。她 常抱怨“感覺很累！件件事都累，每天下來疲憊不堪，逐漸對一切都 失去了興趣。我的世界很灰，有時候甚至想到死，一了百了?！?一向 信心十足的她，甚至對自己工作能力產(chǎn)生了懷疑。 更讓她感到無奈的 是，她感到心理上非常孤獨(dú)。“明年我就30歲了，想起事業(yè)無進(jìn)展， 愛情沒有著落，年齡逐年增大，新人又層出不窮，我就一陣陣恐慌?！卑咐?病例介紹：拉爾夫，男，45歲，白種人，離婚，律師；主訴：燒心；現(xiàn)病史：過去 6 周， 拉爾夫先生反復(fù)出現(xiàn)上腹部燒灼感，進(jìn)食后加重，特別是進(jìn)食辛辣、酸性食物后明顯。服抗酸藥和牛奶可以減輕。無惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。偶有與燒心不同的上腹痛。類似情況過去也曾發(fā)生過幾

7、次，特別是在10 年前離婚時明顯。既往病史：病人10 余歲時有肝炎和股骨骨折史。社會史：病人離婚后獨(dú)自與兩只狗一起生活。他是律師所的合伙人，擅長研究勞動關(guān)系法。個人史： 每日吸煙1 盒， 每晚飲 12 杯伏特加酒，每天喝 68杯咖啡，從不用鎮(zhèn)靜藥。家族史：父親66 歲死于大腸癌。母親78 歲做過手術(shù)。姐姐47 歲患克隆病（節(jié)段性回腸炎）系統(tǒng)回顧：有長期反復(fù)發(fā)作性頭疼和下背痛的病史。生命體征：血壓12kpa （138/90mmHg ,脈搏：70次/min ,呼吸：18 次 /min 。體格檢查：身高180cm,體重84kg,病人緊張、焦慮。胸部叩診呈清音，竇性心律，無雜音，舟狀腹，上腹部輕壓痛，

8、無包塊，存在腸鳴音。直腸、前列腺正常，直腸內(nèi)無包塊，大便潛血試驗(yàn)陽性。1 . 關(guān)于既往病史，你還需了解什么？為什么？2 . 病人可能試圖告訴你的是什么？3 . 為進(jìn)一步了解當(dāng)前他生活中存在的重要問題，你可能還會問什4 .如果可能的話，還應(yīng)該做哪些輔助檢查？5 .現(xiàn)在你有什么特殊的診斷計(jì)劃？6 .此時你的診斷是什么？你如何向病人解釋？7 .請說明這個疾患對拉爾夫先生可能意味著什么？目前他最擔(dān) 心的是什么？8 .病人詢問大便潛血陽性意味著什么？9 .飲酒、吸煙對當(dāng)前的疾病可能有什么影響？10 .在進(jìn)一步檢查結(jié)果出來之前，你對拉爾夫先生的飲食、生活方式和用藥方面有什么樣的治療建議？11 .有必要會診

9、嗎？在什么情況下可能需要會診或轉(zhuǎn)診？12 .病人痊愈出院后應(yīng)該注意些什么？案例61. 一位8歲女孩，學(xué)生，由母親帶來就診。訴其3歲時就經(jīng)過上廁所的訓(xùn)練，但自9個月前，她弟弟出生以來，她就開始尿床。母親常在夜間喚其上廁所。但最近，女孩夜里上完廁所后仍尿床，并抱怨說“睡眠不好”，并以此為由不愿上學(xué)。小女孩1年內(nèi)生活壓力評分達(dá)130多分。請分析：(1)引起該女孩問題的原因？(2)該問題應(yīng)診斷為什么？(3)你如何處理該女孩的問題？2.某女，18歲，打字員。因右腋窩痛就診。檢查有蜂窩組織炎 ，而 無膿腫，用了抗生素。一同來看病的病人母親則要求醫(yī)生開安定劑。 幾天后再來看病時，母親又跟來了。母親對女兒的癥

10、狀提了些建議， 諸如女兒用點(diǎn)腋下除臭劑。女兒則對其母不滿并不斷地頂撞其母， 再 檢查則發(fā)現(xiàn)有膿腫，并做了切開引流。女兒剛離開，母親就告訴家庭 醫(yī)生，由于上次看病其精神也有改善，并感謝醫(yī)生的幫助。請分析：（1）誰是病人？（2）你如何處理病人的問題？案例7你作為一名全科醫(yī)生，因正好是糖尿病日，社區(qū)委派你搞一次糖尿病 的講座！（宣傳資料準(zhǔn)備、簡短講解（PPP、宣傳展板等，到時匯 報時這些需要呈現(xiàn)）案例8:患者高血壓14年，近日血壓升高難以控制，向社區(qū)全科醫(yī) 生求診，基本情況：現(xiàn)病史：近日血壓升高“150176/100118mmH（g 既往史：既往有高血壓14余年。家族史：2個哥哥和2個妹妹妹均 是高血壓患者，其母也死于高血壓腦溢血，其兒子也發(fā)現(xiàn)有早期高血 壓。檢查結(jié)果：血壓145/80mmHg心率：87