血流動力學(xué)監(jiān)測

1、課程名稱危重醫(yī)學(xué)教材名稱危重醫(yī)學(xué)授課時間授課對象教學(xué)內(nèi)容血流動力學(xué)監(jiān)測計(jì)劃學(xué)時4教 材分析重點(diǎn)1、有創(chuàng)監(jiān)測的適應(yīng)證。 2、中心靜脈壓監(jiān)測方法。 3、動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓的臨床意義。難點(diǎn)1、  利用監(jiān)測指標(biāo)判斷循環(huán)功能。 2、心排出量監(jiān)測。 3、經(jīng)食道超聲心動圖。教學(xué)目的血流動力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供、氧耗等功能指標(biāo)。學(xué)生通過對其學(xué)習(xí)，可以掌握臨床治療與臨床麻醉的數(shù)字化依據(jù)，正確判斷病人的各重要器官的功能狀態(tài)，對具體操作有一定的感性認(rèn)識。教學(xué)方法講授與CAI相結(jié)合，使學(xué)生掌握血流動力學(xué)臨床測的臨床意義。 教具（掛圖幻燈投影及CAI等幻燈投影

2、儀、CAI課件與實(shí)物新內(nèi)容新知識（注明來源及所占比例）PiCCO：經(jīng)肺熱稀釋法連續(xù)心排出量測定。外語關(guān)鍵詞Hemedynamic monitoring. Arterial blood pressure. Central venous pressure. Cardiac output . pulmonary arterial pressure. 參考資料現(xiàn)代麻醉學(xué)，第二版。Miller Anesthesia 第五版。外科學(xué)課 堂 設(shè) 計(jì) 主 要 內(nèi) 容 題 目擬用時間表達(dá)方式血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床意義10分鐘 講授動脈壓監(jiān)測5分鐘講授無創(chuàng)傷性動脈壓測量法10分鐘CAI有創(chuàng)傷性動脈測量法1

3、5分鐘CAI中心靜脈壓監(jiān)測30分鐘講授、板書與CAI肺動脈壓監(jiān)測20分鐘CAI與講授心排出量監(jiān)測5分鐘講授CO的臨床意義5分鐘板書各種不同的CO測量方法15分鐘CAI經(jīng)食道超聲心動圖15分鐘投影周圍循環(huán)監(jiān)測10分鐘講授循環(huán)功能的判斷5分鐘講授與CAI低血容量的判斷10分鐘講授心泵功能的判斷10分鐘板書心肌氧供需判斷10分鐘板書總結(jié)5分鐘投影與板書      教 學(xué) 過 程血流動力學(xué)監(jiān)測hemodynamic monitoring一、臨床意義：血流動力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)，可為臨床麻醉與臨床治療提

4、供數(shù)字化的依據(jù)。二、分類：按手段：無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測(noninvasive hemodynamic)：是指應(yīng)用對機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數(shù)。創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測(invasive hemodynamic monitoring) ：是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。 按部位：動脈監(jiān)測 靜脈監(jiān)測 心臟 周圍血管、微循環(huán)第一節(jié) 動脈壓監(jiān)測動脈壓(arterial blood pressure, BP)：即血壓，是最基本的心血管監(jiān)測項(xiàng)目。血壓可以反映心排出量與外周阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)。

5、它與組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等關(guān)系密切。動脈測壓法分為：無創(chuàng)傷性測量法：手動測壓法：擺動顯示法 聽診法 觸診法 自動測壓法：自動間斷測壓法 自動連續(xù)測壓法有創(chuàng)傷性測量法一、無創(chuàng)傷性測量法（一）   手動測壓法：1、       擺動顯示法（oscillatory method）：袖帶充氣后放氣過程中觀看壓力表的指針擺動，最大點(diǎn)為收縮壓，不明顯時為舒張壓。2、       聽診法（auscultatory method）：放氣時首次聽到響亮的

6、柯氏音（Korotkoff sound）時的壓力為收縮壓，音調(diào)變低或消失時的壓力為舒張壓。3、       觸診法 （palpate method）：放氣時脈搏出現(xiàn)時的壓力為收縮壓，水沖樣脈搏轉(zhuǎn)為正常脈搏時的壓力為舒張壓。優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備簡單費(fèi)用低、便于攜帶。缺點(diǎn)：費(fèi)時費(fèi)力、不能連續(xù)、不能自動報(bào)警。誤差因素：1、袖帶 2、聽診間歇 3、肥胖 4、校對（二）   自動測壓法：1、自動間斷測壓法(automated noninvasive blood pressure，ANIBP或NIBP) ：主要采用振蕩技術(shù)，定時充氣放氣

7、，自動定時顯示收縮壓、教 學(xué) 過 程 CVP的概念舒張壓、平均動脈壓和脈率。優(yōu)點(diǎn)：1、無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；2、操作簡單，易于掌握；適用范圍廣；4、省時省力；5、可以自動報(bào)警；6、自動檢測袖帶大小，確定充氣量；7、與手動和直接測壓法相關(guān)性好。局限性：低溫、外周血管強(qiáng)烈收縮、血容量不足以及低血壓時測量值受影響。自動連續(xù)測壓法：優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、可瞬時顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的數(shù)值和波形、與直接壓法相關(guān)性好。缺點(diǎn)：影響因素多。二、有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反應(yīng)每一個心動周期的血壓變化。（一）   適應(yīng)證1、各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手

8、術(shù)； 2、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；3、需行低溫或控制性降壓的手術(shù)；4、嚴(yán)重低血壓、休克待需反復(fù)測量血壓的手術(shù)；5、需反復(fù)采取動脈血樣作血?dú)獾葴y量的病人；6、需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人；7、呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。（二）   測量途徑 1、橈動脈：首選途徑，應(yīng)做Allen試驗(yàn)；2、肱動脈；3、尺動脈；4、足背動脈；5、股動脈測壓方法 1、器材與儀器：套管針、配套的測壓管道、肝素稀釋液、換能器、彈簧血壓計(jì)或感應(yīng)裝置、顯示器。2、  動脈穿刺插管術(shù)：以橈動脈穿刺為例講解；3、  注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及防治：注意事項(xiàng)：1IAP與NIBP有差異； 2部位之間有

9、差異； 3校正零點(diǎn)； 4定期校正監(jiān)測儀。 并發(fā)癥：血栓、出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等。預(yù)防：1、無菌；2、減少損傷；3、肝素稀釋液沖洗；4、留置時間不宜過長。 第二節(jié) 中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。CPV的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，正常值為510cmH2O。由四部分組成：1、右心室充盈壓；2、靜脈內(nèi)壁壓（血容量）；3、靜脈外壁壓（靜脈收縮壓和張力）4、靜脈毛細(xì)血管壓。一、        

10、   適應(yīng)證1、  嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人2、  各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦及腹部的大手術(shù)，3、  需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。4、  需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。5、  需長時間使用血管收縮藥物的病人。教 學(xué) 過 程 反應(yīng)左室的監(jiān)測指標(biāo)有哪些？二、           測壓途徑1、  右側(cè)頸內(nèi)靜脈：有三個入路，分為前、中、后路。2、鎖骨下靜脈：分鎖骨上路和鎖骨下路。3、

11、頸外靜脈。4、股靜脈。三、  測壓途徑1、  器材與裝置：套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈套管等。另外，測壓裝置。2、  穿刺方法：以頸內(nèi)靜脈穿刺為例講解（見圖）。3、  操作注意事項(xiàng)： a確定導(dǎo)管位置正確； b 確保管道暢通、無空氣； c 嚴(yán)格無菌操作； d注意體位與局部解剖的關(guān)系。4、  影響CVP測定值的因素：a導(dǎo)管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔靜脈內(nèi)，成人置管1315cm；b 標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：右心房中部水平線作為理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。仰臥位時在第四肋間腋中線水平，側(cè)臥位時相當(dāng)于胸骨右緣第四肋間水平；c 胸內(nèi)壓：右心室有效充盈壓=CVP心室外壁壓

12、（胸內(nèi)壓），因此，任何胸內(nèi)壓的改變，將影響CVP的測量值。d 測壓系統(tǒng)的通暢度。四、  并發(fā)癥與防治1、  感染：中心靜脈置管感染率約為210。2、出血和血腫，應(yīng)做局部壓迫。3、其它：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包填塞和神經(jīng)損傷等。 第三節(jié) 肺動脈壓監(jiān)測 在肺動脈干測得的壓力為肺動脈壓（pulmonary arterial pressure PAP）。在肺小動脈楔入部所測得的壓力稱為肺小動脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure PAWP），又名肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）。PAWP與PAP是反映左心室前負(fù)荷與右心室后負(fù)荷的

13、指標(biāo)。正常值PASP1520mmHg，PADP612mmHg，PAWP512mmHg。一、          適應(yīng)證1、  ARDS患者的診治。2、  低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測。3、  指導(dǎo)與評價(jià)血管活性藥物治療時的效果。4、  急性心肌梗死患者的預(yù)后估計(jì)。5、  區(qū)別心源性與非心源性肺水腫。二、  監(jiān)測方法1、器材與儀器：Swan-Ganz導(dǎo)管，常用四腔管，換能器、監(jiān)測儀（含CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)測、ECG、CO監(jiān)測等）。2、

14、0; 肺小動脈導(dǎo)管：使用肺動脈導(dǎo)管目的主要是為監(jiān)測下列血動力學(xué)的基本資料：(一)中心靜脈壓 (CVP)；(二)肺動脈收縮壓,舒張壓與平均動脈壓 (PAPs，PAPd，PAPm)；教 學(xué) 過 程 (三)肺動脈楔壓(PCWP)；(四)以溫度稀釋法測心排出量(CO)，計(jì)算出心輸出指數(shù)(cardiac output index)；(五)混合靜脈血氧飽合度(mixed venous O2 saturation;SvO2)；(六)肺部或系統(tǒng)性血管阻力(pulmonary or systemic vascular resistance ,PVR or SVR)。穿刺與置管：途徑：與CVP相同。 置管：漂浮導(dǎo)

15、管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，從外周沿腔靜脈進(jìn)入右房，將氣囊充氣后送入右室、肺動脈、肺小動脈，出現(xiàn)PCWP波形后停止，氣囊放氣后固定導(dǎo)管。三、          并發(fā)癥與防治1、  心律失常：原因是導(dǎo)管尖端觸及心內(nèi)膜，故導(dǎo)管氣囊應(yīng)充氣足量，嚴(yán)重時應(yīng)退出心室并經(jīng)導(dǎo)管注射利多卡因。2、氣囊破裂：多次使用、留置時間過長或頻繁過度充氣。當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再注氣并嚴(yán)密監(jiān)測有無氣栓的發(fā)生。3、肺動脈破裂出血：注意導(dǎo)管插入深度，不能快速、高壓地向氣囊充氣。3、  其他并發(fā)癥：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。第四節(jié) 心

16、排出量的監(jiān)測 心排出量（cardiac output, CO）是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量。CO是反映心泵功能的重要指標(biāo)，其受心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素的影響。此外，通過CO可以計(jì)算出多種血流動力學(xué)參數(shù)。一、              溫度稀釋法：是常用的測量CO的方法，方便、迅速、準(zhǔn)確地得到CO值。通過S-Ganz導(dǎo)管，向右房注射冷生理鹽水，其隨血液的流動面被稀釋并吸收血液的熱量，溫度逐慚升高與血溫一致。這一過程可由導(dǎo)管前端的熱敏電阻感應(yīng)，

17、記錄可得溫度時間曲線。教 學(xué) 過 程 二、              續(xù)心排出量測定：連續(xù)溫度稀釋法。三、心阻抗血流圖：是研究每個心動周期你胸部電阻抗的變化，其改變與心臟、大血管血流的容積密切相關(guān)，通過公式計(jì)算出CO的數(shù)值。ICG是一種無創(chuàng)方法。四、多普勒心排出量監(jiān)測：通過多普勒超聲測量胸主動脈血流而得出CO?？煞中毓巧?、經(jīng)食道和經(jīng)氣道三種途徑。五、  監(jiān)測呼出和部分重吸入氣體中CO2測心排出量六、  經(jīng)肺溫度稀釋法連續(xù)心排出量測定（P

18、iCCO）：分別在腔靜脈和股動脈置帶有熱敏電阻測壓導(dǎo)管通過溫度稀釋法測CCO。第五節(jié) 經(jīng)食道超聲心動圖（Transesophagueal echocardiography,TEE)將超聲探頭放在食管內(nèi)對心臟大血管進(jìn)行檢查，采用食管二維超聲心動圖和脈沖多普勒血流聯(lián)合應(yīng)用，并與心電圖相結(jié)合。利用心電圖確定心臟機(jī)械收縮時相，二維超聲心動圖測定瓣膜口面積，多普勒血流計(jì)測定經(jīng)過瓣環(huán)口的血流速度，從而計(jì)算出每搏量，進(jìn)而獲得心排出量。優(yōu)點(diǎn)：1、  和心臟之間無肺組織，用高頻探頭，成像清晰。2、  可以在術(shù)中連續(xù)監(jiān)測。3、  可不受人工機(jī)械瓣的影響。4、  可以通過觀察左室壁運(yùn)動，監(jiān)測心肌缺血。5、  可以監(jiān)測血流栓子和空氣栓子6、  評定外科手術(shù)修復(fù)的效果。并發(fā)癥與預(yù)防：1TEE屬于微創(chuàng)傷性監(jiān)測，可引起食管組織損傷、產(chǎn)生各種心律失常，嚴(yán)重的可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。2、注意無菌，動作輕柔，密切觀察心電圖、血流動