喘證(心衰)中西醫(yī)結(jié)合治療方案

1、心力衰竭（心悸、喘證、水腫）中西醫(yī)結(jié)合治療方案一.概述心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血，臨床表現(xiàn)為呼吸困難和無力而致體力受限和水腫。癥狀輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，下肢水腫；嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面色青紫，下肢水腫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。中醫(yī)病名：心悸 喘證 水腫西醫(yī)病名：心力衰竭中醫(yī)觀點(diǎn)： 本病發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、

2、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)?，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神?；蛞蝻嬍巢划?dāng)、情志失調(diào)、勞欲久病等導(dǎo)致肺氣上逆，宣降失職，或氣無所主，腎失攝納而成。西醫(yī)觀點(diǎn)：心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段而引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征。其主要特征為左心室和（或）右心室功能障礙及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變，常伴有呼吸困難、體液潴留、運(yùn)動耐受降低和生存時間明顯縮短。心衰是一種嚴(yán)重的疾病，5年存活率與惡性腫瘤相仿。二.診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.多有慢性病史，每遇外感、勞累及情志刺激而誘發(fā)。2.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。3.自覺

3、心中悸動不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不緩解，神情緊張，心慌不安，不能自主；可見數(shù)、促、結(jié)、代澀、緩、沉、遲等脈象。4.伴有胸悶喘憋，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，下肢水腫，汗出肢冷，或見暈厥。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)u 慢性心衰1.慢性收縮性心衰 左心室增大、左心室收縮期末容量增加，LVEF40%；有基礎(chǔ)心臟病史、癥狀及體征；呼吸困難；全身體液潴留的表現(xiàn)如下肢水腫、肝大等；2.慢性舒張性心衰 有典型心衰的癥狀及體征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；有左室舒張功能異常的證據(jù)；無心臟瓣膜異常，并排除心包疾病、肥厚性心肌

4、病、浸潤性心肌病、限制性心肌病等。后面3項需應(yīng)用超聲心動圖作出評估。3.慢性心衰的階段劃分 根據(jù)心衰的發(fā)生和演變，從心衰的高危人群進(jìn)展為器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀和體征，直至成為難治性心衰的全程，可區(qū)分為A、B、C、D四個階段，見下表慢性心衰階段的劃分階段 特征階段A 高危、易患人群，無器質(zhì)性心臟病，無心衰癥狀和（或）體征（前心衰階段）階段B（前臨床心衰階段） 有器質(zhì)性心臟病，但無心衰的癥狀和體征，相當(dāng)于NYHA 階段C（臨床心衰階段） 有器質(zhì)性心臟病，過去或現(xiàn)在有心衰癥狀和體征，相當(dāng)于NYHA、NYHA和部分級階段D(難治性終末期心 進(jìn)行性發(fā)展的器質(zhì)性心臟病，積極治療后仍有心衰癥狀和體征

5、，且需特殊干預(yù)，相當(dāng)于部分NYHA級衰階段)急性心衰急性心衰主要為肺水腫，有突發(fā)的呼吸困難，伴或不伴有哮鳴音，呈端坐呼吸、焦慮不安。早期呈間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)：呼吸頻速、咳嗽而無泡沫樣痰，呼吸音粗，有哮鳴音和肺底細(xì)濕羅音。中晚期呈肺泡性肺水腫表現(xiàn)：極度氣急、焦慮煩躁、有頻死感；吸氣性肋間隙和鎖骨上窩凹陷，呼吸音粗糙響亮；劇咳伴粉紅色泡沫樣痰，兩肺滿布哮鳴音和中粗濕羅音。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)低血壓、心源性休克，伴大汗、皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺，甚至有意識障礙。輔助檢查心電圖、X線胸片、二維超生聲心動圖和多普勒超聲、核素心室造影和心肌灌注顯像、冠狀動脈造影以及心肌活檢等；實驗室檢查如檢測血電解質(zhì)、腎功能、肝功能

6、等，有助于明確心衰的病因，作出診斷和鑒別診斷，血漿B型鈉尿肽（BNP）和H-末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）已證實有助于心衰的診斷和預(yù)后的評估。（三）證侯分型中醫(yī)分型心血不足證 心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無華，疲怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細(xì)弱。心陽不振證心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力。水氣凌心證心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑。瘀阻心脈證心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。正虛脫喘證喘逆劇甚，張口抬肩，

7、鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。西醫(yī)分型心力衰竭分級級：患者患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級：心臟病患者體力活動收到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏，心悸、呼吸困難或心絞痛。級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。三.鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1 喘證與氣短 兩者同為呼吸異常，喘證呼吸

8、困難，張口抬肩，搖身擷肚，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或氣短不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚?？梢姎舛滩蝗舸C呼吸困難之甚，但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈噓喘表現(xiàn)。 1 喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難。甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，有時亦伴有呼吸困難。喘未必兼哮，而哮必兼喘。（二）西醫(yī)鑒別診斷心力衰竭主要應(yīng)與以下疾病相鑒別。1支氣管哮喘 左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為“心源性哮喘”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡

9、沫痰，后者發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。測定血漿BNP水平對鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘有較重的參考價值。2心包積液 縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史，、心臟及周圍血管征進(jìn)行鑒別，超聲心動圖檢查可得以診斷。3肝硬化腹水伴下肢水腫應(yīng)與慢性右心衰，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。四治療方案（一）西醫(yī)治療l 慢性心衰治療方案：1.一般治療 消除心衰的誘因，如感染、心律失常尤其快速型房顫動、電解質(zhì)紊亂、肺梗死，以及用藥不當(dāng)；積極治療和控制心血管病變；調(diào)整生活方式

10、，如限制鈉鹽攝入在2-3g/d（輕度）或<2g/d（中重度心衰），限制液體攝入、低脂飲食、戒煙。失代償期須臥床休息；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和減少各種精神刺激。2.藥物治療 已確定有效的藥物如下。 （1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利、 （2）受體阻滯劑：從小劑量開始，常用美托洛爾緩緩釋劑、美托洛爾片、比索洛爾片。 （3）利尿劑：首選襻利尿劑，從小劑量開始，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼或托拉賽米。噻嗪類利尿劑僅適用于輕度液潴留或伴高血壓患者，如氫氯噻嗪。（4）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：適用于不能耐受ACEI且LVEF低下者。從小劑量開始，如纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦

11、、替米沙坦。（5）地高辛：采用維持量療法。（6）醛固酮受體拮抗劑：適用于中重度心衰、NYHA IV級患者。如螺內(nèi)酯。3.非藥物治療 心臟在同步化治療（CRT）、心臟自動除顫復(fù)律器（ICD），以及兼有兩者功能的再同步除顫復(fù)律器（CRT-D）可酌情考慮使用，無其他可選擇治療方法的重度晚期心衰患者，為心臟移植的候選者。4.心衰各個階段的處理 階段A：應(yīng)積極控制各種危險因素，治療高血壓、冠心病、糖尿病、等。有多重危險因素者可應(yīng)用ACEI或ARB。階段B：除階段A的措施外，對于心肌梗死后或LVEF低下者可用ACEI或-B。階段C：適用階段A和B的措施，常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI、-B，還可酌情應(yīng)用螺內(nèi)酯等

12、。階段D：除上述措施，須應(yīng)用特殊干預(yù)方法。l 急性心衰治療方案：一般治療 應(yīng)置于監(jiān)護(hù)病房，密切觀察病情和生命體征；體位：取坐位，雙腿下垂；高流量吸氧；四肢輪換扎止血帶。1.一般藥物治療 嗎啡3-5mg，靜脈注射3分鐘，必要時15分鐘后可重復(fù)，共2-3次；或5-10mg皮下或肌肉注射；呋塞米20-40mg，靜脈注射，必要時可重復(fù)；氨茶堿0.25g葡萄糖水稀釋后靜脈緩慢推注（10）分鐘，必要時4-6小時后可重復(fù)；糖皮質(zhì)激素，地塞米松5-10mg，靜脈注射。2.血管活性藥物應(yīng)用 硝酸酯類：硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量5-10ug/min，可遞增至100-200ug/min，或硝酸異山梨酯1-10mg/

13、h靜脈滴注；硝普鈉，起始劑量宜小，25ug/min，根據(jù)血壓調(diào)整至合適的維持量；兒茶酚胺類正性肌力藥：多巴胺5-15ug/（kg.min），多巴酚丁胺3-10 ug/（kg.min），均靜脈滴注；磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)先給予負(fù)荷量50ug/kg，繼以0.375-0.755ug/（kg.min）靜脈滴注；BNP：重組B型鈉尿肽（rhBNP）先給予負(fù)荷量1.5-2ug/kg靜脈推注，繼以靜脈滴注維持0.0075-0.015ug/（kg.min）。3.半低血壓傾向患者靜脈用藥的選擇 根據(jù)收縮壓和肺淤血情況來選擇用藥：收縮壓>100mmHg，有肺淤血：可應(yīng)用呋塞米加血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油、硝普鈉

14、）；收縮壓85-100mmHg，有肺淤血：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑）；收縮壓<85mmHg，無肺淤血，也無頸靜脈怒張：快速補(bǔ)充血容量；收縮壓<85mmHg，有肺淤血：在血流動力學(xué)監(jiān)測下補(bǔ)充血容量（肺嵌壓18mmHg），應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素等。（二）中醫(yī)辨證治療1.中藥湯劑：心血不足證 治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。代表方：歸脾湯加減常用藥：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香。心陽不振證治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、

15、牡蠣。水氣凌心證治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁。瘀阻心脈證治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。正虛脫喘證治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧粉、龍骨、牡蠣。2.可選擇的中成藥 保心安膠囊、丹參片、銀杏葉分散片、丹參滴丸、參松養(yǎng)心膠囊3.中藥靜脈滴注注射液 舒血寧、疏血通。生脈、參附、丹參、丹紅、參麥注射液等4.特色療法 中藥足浴五.療效判定心力衰竭療效的評定不僅根據(jù)臨

16、床癥狀的緩解，尚應(yīng)從改善運(yùn)動耐量和提高生活質(zhì)量，以及降低死亡率等方面綜合評定。見下表。（一）心衰計分法心衰療效積分（Lee氏心衰計分法）（1）顯效 治療后積分減少75%以上者。（2）有效 治療后積分減少在50%-75%者。（3）無效 治療后積分減少不足50%者。（4）加重 治療后積分超過治療前積分。（二）主要指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn)按NYHA分級方法，評定心功能療效。療效標(biāo)準(zhǔn)為：（1）顯效 心衰基本控制或心功能提高2級以上者。（2）有效 心功能提高1級，但不及2級者。（3）無效 心功能提高不足1級者。（4）惡化 心功能惡化1級或1級以上。心衰計分系統(tǒng)分值呼吸困難肺部羅音浮腫肝大頸靜脈胸片異常1輕或中等度勞力性呼吸困難一側(cè)肺底羅音下肢浮腫+右肋下1.5cm頸靜脈充盈，肝頸征+肺淤血征2陣發(fā)性夜間呼吸困難或勞力性呼吸困難雙側(cè)肺底羅音下肢浮腫+右肋下1.53cm頸靜脈零度水平3cm以上間質(zhì)水腫征3端坐呼吸或夜間咳嗽羅音范圍不限于雙肺底全身性浮腫右肋下3cm肺水腫并胸腔積液4休息時呼吸困難并上述表現(xiàn)（三）中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)