導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染預(yù)防策略2014更新版介紹

1、導(dǎo)尿管相尖泌尿道感染的預(yù)防策略（2014更新版）目前已有指南對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相尖感染（HAI）的監(jiān)測(cè)和預(yù)防做出了全面的推薦。為了用簡(jiǎn)明的形式突出具有實(shí)用性的推薦，以幫助急癥醫(yī)院開展導(dǎo)尿管相矢泌尿道感染（CAUTI ）的預(yù)防工作，由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)會(huì)（ SHEA ）發(fā)起，對(duì)2008年發(fā)布的急癥醫(yī)院中導(dǎo) 尿管相尖泌尿道感染預(yù)防策略”進(jìn)行更新，全文發(fā)表在 2014年5月的In feet Co ntrolHosp Epidemiol 上。這份專業(yè)指南是SHEA、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA ）、美國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)（AHA ）、感染控制和流行 病專業(yè)學(xué)會(huì)（APIC ）及聯(lián)合委員會(huì)共同努力的成果，并且得到了眾多專業(yè)組

2、織和學(xué)會(huì)的大力協(xié)助。 認(rèn)同和支持指南的組織在2014年更新的介紹中列出?，F(xiàn)將指南的主要內(nèi)容編譯如下。第一部分重要的理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)報(bào)告一、CAUTI的疾病負(fù)擔(dān)1. 泌尿道感染（UTI）是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一；其中70%-80%由留置導(dǎo)尿管引起。CAUTI 在兒科患者中的疾病負(fù)擔(dān)尚未明確。2. 成人醫(yī)院的住院患者中有12%-16%在入院后的某些時(shí)間段需要使用導(dǎo)尿管。3. 在留置導(dǎo)尿管期間，每日發(fā)生菌尿癥的風(fēng)險(xiǎn)為3%-7%。4. 由任意一次導(dǎo)尿所致的疾病發(fā)生率并不高，但住院期間頻繁使用導(dǎo)尿管意味著CAUTI的累積風(fēng)險(xiǎn)較高。二、CAUTI相尖的預(yù)后1 使用導(dǎo)尿管最重要的不良反應(yīng)是感染。2011年

3、，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生安全網(wǎng)（NHSN ）報(bào)告的CAUTI發(fā)生率在成人病房中為0.2-4.8/1000插管日，在兒科病房中為0-1.6/1000插 管日。在一所 退伍軍人事務(wù)醫(yī)院中，0.3%的插管日出現(xiàn)有癥狀的UTI。2. 2011年，向NHSN報(bào)告的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） CAUTI發(fā)生率在成人ICU中為1.2-4.5/1000插管 日，在兒科ICU中為1.4-3.1/1000插管日。1990-2007年，成人ICU向NHSN主動(dòng)報(bào)告的癥狀性UTI數(shù)量減少，在心胸外科病房下降18.6%， 在內(nèi)/外科ICU下降67% o 2009-2011年報(bào)告的CAUTI發(fā)生率在全國(guó)范圍內(nèi)下降7%，其中病房報(bào)告 的發(fā)

4、生率中度下降，但I(xiàn)CU報(bào)告的發(fā)生率無變化。3. 在這3年期間，61所魁北克醫(yī)院報(bào)告，入院后48小時(shí)及以上明確的所有血流感染（BSI ）中有21 %源于泌尿道，其中71 %與醫(yī)療器械相尖。泌尿道來源的BSI發(fā)生率為1.4/10,000患者日。這些患者的30天全因死亡率為15%。4. 使用導(dǎo)尿管除了引起感染外還可產(chǎn)生其他不良預(yù)后，包括無菌性尿道炎、尿道狹窄、機(jī) 械性損傷和活動(dòng)受限。據(jù)報(bào)道，1.5%的插管日可發(fā)生泌尿生殖道損傷。5. 已報(bào)道CAUTI與死亡率和住院天數(shù)增加相尖，但與死亡率的相尖性可能受到其他無法評(píng)估的臨床 因素的混淆。6. 導(dǎo)管相矢無癥狀性菌尿的不適當(dāng)治療可促使急癥醫(yī)院中發(fā)生抗生素耐

5、藥和艱難梭菌感染。三、CAUTI發(fā)生的危險(xiǎn)因素1. 導(dǎo)尿管的留置時(shí)間是感染發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素。減少不必要的導(dǎo)尿和最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時(shí) 間是預(yù)防CAUTI的主要策略。2. 其他危險(xiǎn)因素包括女性、老年和沒有維持封閉式引流。兒科患者的CAUTI危險(xiǎn)因素尚未詳細(xì)描述。3. 發(fā)生醫(yī)院獲得性泌尿道相矢BSI的危險(xiǎn)因素包括中性粒細(xì)胞減少、腎臟疾病和男性。四、病原體傳播的儲(chǔ)存庫1. 菌尿癥患者的引流袋是病原體的儲(chǔ)存庫，可能污染環(huán)境，并且通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他患者。 2弓I起插管患者菌尿癥的耐藥革蘭陰性菌相矢的感染暴發(fā)已有報(bào)道。第二部分背景一監(jiān)測(cè)CAUTI的策略一、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)1. NHSN定義的癥狀性醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)相尖UTI ( /nhsn )是較常使用的，但很難用于留置導(dǎo)尿管的患者。留置導(dǎo)尿管時(shí)，局部癥狀和體征可能缺失或無法識(shí)別， 其原因可能為患者同時(shí)合并其他疾病或因疾病或年齡矢系無法進(jìn)行表達(dá)。2. 最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴尿培養(yǎng)陽性而無其他局部癥狀。然而，鑒于留置導(dǎo)尿患者中菌尿癥的發(fā) 生率較高，該定義缺乏特異性。二、監(jiān)測(cè)CAUTI的方法1 通過審查微生物實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果監(jiān)控尿培養(yǎng)的監(jiān)測(cè)方案常用來發(fā)現(xiàn)可能存在UTI的患者。然后，評(píng)估尿培養(yǎng)陽性的患者是否有留置導(dǎo)尿管，并且用監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)判斷是否為CAUTI。1.1留置導(dǎo)尿管的菌尿癥患者通常是無癥狀的。1.2微生物學(xué)診斷

7、的常規(guī)要求是從導(dǎo)尿管收集的一份尿液樣本培養(yǎng)顯示一種病原菌生長(zhǎng)> 105CFU/mL；有癥狀的感染患者可能偶爾表現(xiàn)為較低的菌落計(jì)數(shù)，但其發(fā)生率不確定。在未接受抗生素治療的插管患者中， 較低的菌落計(jì)數(shù)常先于菌尿癥，可能反映了導(dǎo)尿管生物膜 定植。2. 采用導(dǎo)尿管留置天數(shù)而非患者住院天數(shù)作為分母可能掩蓋了一個(gè)成功的CAUTI預(yù)防方案所取得的顯著成果，因?yàn)閷?dǎo)尿管使用的總體減少可能增加CAUTI與導(dǎo)尿管留置天數(shù)的比例，但CAUTI的總體數(shù)量下降。第三部分背景一預(yù)防CAUTI的策略一、現(xiàn)有指南和推薦概述(見表1 )1. 疾病預(yù)防和控制中心(CDC )于1981年發(fā)布了 CAUTI預(yù)防指南，并于2009

8、年更新。這些指南對(duì)導(dǎo)尿管的使用、插管、導(dǎo)尿管護(hù)理和CAUTI預(yù)防方案的執(zhí)行提出了建議。2. IDSA聯(lián)合其他專業(yè)學(xué)會(huì)于2010年發(fā)布了 CAUTI處理的國(guó)際指南。3. 英國(guó)衛(wèi)生部于2001年發(fā)布了預(yù)防插管和短期留置導(dǎo)尿管相尖感染的指南'并于2006年更新。表1 已公布的短期留置導(dǎo)尿管相尖感染的預(yù)防指南和推薦疾病預(yù)防和控制中心(2009)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(2009)英國(guó)衛(wèi)生部(2007)插入導(dǎo)尿管的記錄考慮未討論是經(jīng)過培訓(xùn)的人員是未討論是培訓(xùn)患者和家屬是未討論是手卩牛是未討論是評(píng)估必要性是是是評(píng)估其他方法是是是定期評(píng)估是否需要繼續(xù)是是是導(dǎo)尿管的選擇未解決未解決未解決使用尺寸最小的導(dǎo)尿管是未

9、討論是抗菌方法/無菌設(shè)備是是是插管時(shí)隔離防護(hù)是未討論未討論用抗菌溶液清潔尿道口未解決未討論否固定導(dǎo)尿管是未討論否封閉式引流系統(tǒng)是是是無菌條件下獲取尿液樣本是未討論是如無菌狀態(tài)被打破，則更換導(dǎo)尿系統(tǒng)是未討論未討論無須常規(guī)更換導(dǎo)尿管是未解決是常規(guī)的尿道口護(hù)理衛(wèi)生是是是無須為了預(yù)防感染而行膀胱沖洗是是是隔離插管患者未解決未解決未討論使用預(yù)先連接好的導(dǎo)尿系統(tǒng)考慮考慮未討論采取反饋機(jī)制考慮未討論未討論CAUTI和菌血癥的發(fā)生率考慮考慮未討論二、相尖文獻(xiàn)更新1 綜述1.1 一項(xiàng)有矢住院患者的系統(tǒng)綜述報(bào)道，采用一種干預(yù)手段包括通過提醒單告知醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)尿管的存在和/或通過終止醫(yī)囑促使醫(yī)護(hù)人員拔除不必要的導(dǎo)尿管

10、，可以使CAUTI的發(fā)生率下降53%。1.2 一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)道，現(xiàn)有的證據(jù)不支持剖腹產(chǎn)手術(shù)常規(guī)使用膀胱留置導(dǎo)尿管。1.3 一項(xiàng)有矢成人中使用膀胱沖洗方法防止長(zhǎng)期留置的導(dǎo)尿管阻塞的Cochrane綜述和薈萃分析表明，由于證據(jù)太少而無法得出獲益的結(jié)論。研究的質(zhì)量往往較低或報(bào)道不完全。2. 有矢留置導(dǎo)尿管的前瞻性研究2.1 一項(xiàng)在硬膜外麻醉的胸外科患者中開展的前瞻性隨機(jī)研究比較了術(shù)后次日早晨拔除導(dǎo)尿管和留置導(dǎo)尿管直至硬膜外麻醉終止的結(jié)果。早期拔除組達(dá)到殘余尿量低于200mL的時(shí)間延長(zhǎng)，但再插管率無增加。未報(bào)道CAUTI的發(fā)生率。3. 導(dǎo)尿管的材料3.1 一項(xiàng)在24家英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)（NHS ）醫(yī)院開

11、展的前瞻性隨機(jī)研究分3組比較了不同材質(zhì)的導(dǎo)尿管，包括標(biāo)準(zhǔn)的乳膠導(dǎo)管、鋁合金涂層的乳膠導(dǎo)管和咲喃西林浸漬的硅膠導(dǎo)管。培 養(yǎng)證實(shí)6周時(shí)泌尿道感染發(fā)生率在使用2種乳膠導(dǎo)管的患者組中相似；在使用咲喃西林浸漬硅膠導(dǎo)管的患者組中小幅下降（比值比為0.68 ）。這一差異是否與硅膠或抗生素有尖尚不明確。咲喃西林導(dǎo)管可使患者的不適感增加（OR為1.39 ），導(dǎo)管的拔除率增加（OR為1.77 ）。成本分析顯示，普遍使用咲喃西林導(dǎo)管可能在NHS系統(tǒng)中具有成本效益，但該分析受到住院時(shí)間不確定的限制。4. 預(yù)防方案的效果報(bào)道的預(yù)防方案在組成部分和實(shí)施方法上存在差異，通常同時(shí)實(shí)施多種干預(yù)。通過制定導(dǎo)尿管插 入或留置時(shí)間的

12、嚴(yán)格適應(yīng)癥來減少導(dǎo)尿管的使用是大多數(shù)預(yù)防方案的重要組成部分。所有的研究設(shè)計(jì) 為干預(yù)前后的比較。4.1嚴(yán)格的導(dǎo)尿制度結(jié)合每日審核導(dǎo)尿的必要性以及與急診科和內(nèi)科醫(yī)生討論新的導(dǎo)尿 病例的恰當(dāng) 性可以使導(dǎo)尿管的使用率從17.5%降至6.6%。4.2密歇根州的全州性預(yù)防方案強(qiáng)調(diào)了對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)尿適應(yīng)癥的教育，并且包括了在每日的護(hù)理查房中評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管的使用率從18.1%下降至13.8%，有恰當(dāng)適應(yīng)癥的導(dǎo)尿比例從44%增加至58%。4.3 一項(xiàng)基于調(diào)查的研究比較了美國(guó)醫(yī)院的隨機(jī)樣本和所有密歇根州醫(yī)院的樣本，結(jié)果顯示，密歇根州醫(yī)院更有可能通過協(xié)作來減少HAI，更有可能使用膀胱測(cè)定儀估計(jì)

13、膀胱容量，以及使用導(dǎo)尿管提醒單或終止醫(yī)囑和/或護(hù)士主導(dǎo)的拔管。由于更多地采取了這些措施，密歇根州的CAUTI發(fā)生 率下降了 25%，而在密歇根州以外的醫(yī)院中僅下降6%。4.4對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行急診導(dǎo)尿適應(yīng)癥的依從性教育，3個(gè)月后其獲得的知識(shí)增加，但導(dǎo)尿管的使用率或符合適應(yīng)癥的導(dǎo)尿比例并無差異。4.5包括導(dǎo)尿適應(yīng)癥、及時(shí)拔除和正確處理的教育干預(yù)連同啟動(dòng)積極的CAUTI監(jiān)測(cè)可以使導(dǎo)尿管使用率從18.5%下降至9.2%，CAUTI發(fā)生率從6.6/1000插管日下降至5.8/1000插管日（未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義）。4.6在單中心神經(jīng)外科ICU中引入一套UTI預(yù)防方案（避免插入導(dǎo)尿管、維持無菌、引流物標(biāo)準(zhǔn)化、早

14、期拔除導(dǎo)尿管）可顯著降低導(dǎo)尿管使用率（從100%到73% ）和CAUTI發(fā)生率（從13.3/1000 插管日到4.0/1000插管日）。4.7在6個(gè)發(fā)展中國(guó)家的兒科ICU中實(shí)施了一種CAUTI干預(yù)方案，包括教育、常規(guī)CAUTI預(yù)防方法的實(shí)施、預(yù) 后和操作過程的評(píng)估以及CAUTI預(yù)后和操作過程評(píng)估的反饋，結(jié)果使CAUTI發(fā)生率從5.9/1000插管日下降至2.6/1000插管日（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，0.43 ）。5. 實(shí)施CAUTI預(yù)防方案5.1 一項(xiàng)多中心定性研究識(shí)別出4個(gè)反復(fù)出現(xiàn)的與醫(yī)院使用預(yù)防方法相尖的主題：認(rèn)識(shí)早期拔管的價(jià)值、強(qiáng)調(diào)非感染性并發(fā)癥和”支持者”的存在、各醫(yī)院對(duì)醫(yī)療器械的初步研究以及外部

15、力量如公開報(bào)道。5.2密歇根州的一項(xiàng)全州性項(xiàng)目納入了一套膀胱方案，通過合作的方法減少CAUTI，同時(shí)還納入了有助于方案實(shí)施的策略，包括號(hào)召和教育”執(zhí)行”和評(píng)估”5.3在密歇根州12家醫(yī)院中對(duì)影響CAUTI預(yù)防策略實(shí)施的觀念和尖鍵問題進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，號(hào)召護(hù)士和醫(yī)生參與 的困難、患者及其家屬留置導(dǎo)尿管的請(qǐng)求以及急診室的導(dǎo)尿常規(guī)是常見的障礙。6. 監(jiān)測(cè)6.1比較插管天數(shù)和患者住院天數(shù)作為分母的模擬模型顯示，在93%的模擬中CAUTI的發(fā)生率下降。在27%的模擬中，以插管天數(shù)為分母的CAUTI發(fā)生率增加，但在其他模擬中，以患者住院天數(shù)而 非插管天數(shù)為分母的CAUTI發(fā)生率顯著下降。6.2與床邊審查相比，

16、從電子病歷中收集數(shù)據(jù)核實(shí)一家退伍軍人事務(wù)醫(yī)院中導(dǎo)尿管的類型和是否存在的敏感性為100%，特異性為98%。第四部分推薦的CAUTI預(yù)防策略推薦分成兩類：一類是所有急性病醫(yī)院都應(yīng)采納的基本策略；另一類是采用基本策略無法控制HAI時(shí)在醫(yī)院的 某些場(chǎng)所和/或人群中可以考慮采納的特殊策略?；静呗灾械耐扑]降低HAI風(fēng)險(xiǎn)的幾率明顯超過引起不良反應(yīng)的幾率。特殊策略中的推薦有可能降低HAI風(fēng) 險(xiǎn)，但也存在發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，其證據(jù)的質(zhì)量較低;，或者證據(jù)僅支持干預(yù)在部分情況下（如感染暴發(fā)期間）或 部分患者人群中的作用。醫(yī)院可以優(yōu)先考慮在早期重點(diǎn)采納基本策略中列出的干預(yù)方法。如果HAI監(jiān)測(cè)或其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提示需要進(jìn)

17、一步改善，則醫(yī)院應(yīng)考慮采納特殊策略中列出的部分或全部預(yù)防方法。這些方法可以再特定場(chǎng) 所或患者群中實(shí)施，也可在整個(gè)醫(yī)院中實(shí)施，主要基于預(yù)后數(shù)據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和/或當(dāng)?shù)氐男枨?。每一?xiàng)感染預(yù)防推薦都有相應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)（表2）。預(yù)防和監(jiān)測(cè)CAUTI的推薦在下文和表1中概括。表2.證據(jù)質(zhì)量分級(jí)分級(jí)1 高髙度m信、即真實(shí)的效應(yīng)與估訃的效應(yīng)大小和方向非常接近離質(zhì)址證據(jù) 是指何廣泛的無巫要缺陷的研究支持研究間異廣性很小/L總體估計(jì)值的 可侑區(qū)間較窄.IL中JX實(shí)的效應(yīng)有口 J能接近估計(jì)的效應(yīng)大小和方向但也有可能存在很大邂 爪中等質(zhì)擁證據(jù)足指僅存少融研究支持、部分研究有缺陷但不嚴(yán)瞅研究間 刊一宦一致性只總體佔(zhàn)計(jì)值

18、的珂諸區(qū)間較寬欄IIL低真實(shí)的效應(yīng)可能與估訃的效應(yīng)人小和方蘭吋能仃很人差異低質(zhì)殖證據(jù)足 指支持的研究有-R耍缺陪，研究間有很大異質(zhì)性總體估11值的可制 間 很寬或堿乏嚴(yán)搐的研究?jī)H占專冢共識(shí)*一、預(yù)防CAUTI的基本策略：給所有急癥醫(yī)院的推薦1. 為預(yù)防CAUTI提供適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)1.1提供并實(shí)施有矢導(dǎo)尿管使用、插入和維持的書面指南（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。1.1.1建立并執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。盡管評(píng)估留置導(dǎo)尿管恰當(dāng)性的研究有限，但目前已經(jīng)基于專家共 識(shí)制定了導(dǎo)尿適應(yīng)癥。留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥較局限，包括以下：部分外科手術(shù)的圍手術(shù)期使用， 如泌尿外科手 術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù)；時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)；手

19、術(shù)期間大量輸液或利尿；術(shù)中需要監(jiān)測(cè)尿量。ICU患者需要評(píng)估每小時(shí)的尿量。急性尿潴留和尿道梗阻的處理。輔助部分尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合一種例外的情況是需要改善患者的舒適度（如終末期治療）。1.2確保只有經(jīng)過培訓(xùn)的專職醫(yī)護(hù)人員才能進(jìn)行插入導(dǎo)尿管的操作（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。1.3確保無菌插管所必需的器械都已齊備且可方便取用（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。1.4在患者的病史中記錄以下信息：醫(yī)生同意導(dǎo)尿的醫(yī)囑、導(dǎo)尿的適應(yīng)癥、插入導(dǎo)尿管的日期和時(shí)間、留置導(dǎo) 尿管的護(hù)理記錄、每日對(duì)導(dǎo)尿管的檢查和維護(hù)、拔除導(dǎo)尿管的日期和時(shí)間。記錄拔除導(dǎo)尿管的標(biāo)準(zhǔn)和繼續(xù)使用的 理由（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。1.4.1采用標(biāo)準(zhǔn)的格

20、式記錄以便進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量評(píng)估，并且能夠獲取導(dǎo)尿管插入（包括適應(yīng)癥）和拔除的相矢資料。1.4.2使用能夠檢索的電子文檔。1.5確保有足夠的經(jīng)過培訓(xùn)的人員和技術(shù)資源來支持對(duì)導(dǎo)尿管使用及其預(yù)后的監(jiān)測(cè)（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。2. 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或規(guī)則要求，視情況進(jìn)行CAUTI的監(jiān)測(cè)2.1根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括導(dǎo)尿管的使用頻率和潛在風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)類型、產(chǎn)科、ICU ），識(shí)別出需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者組或病房（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。2?使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)如NHSN標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)CAUTI患者（作為分子的數(shù)據(jù)；證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。2.3收集被監(jiān)測(cè)的患者組或病房中所有患者的插管天數(shù)和住院天數(shù)（作為分母的數(shù)據(jù)）及導(dǎo)尿適應(yīng)癥（證據(jù)等級(jí)I

21、II級(jí)）。24計(jì)算目標(biāo)人群的CAUTI發(fā)生率和/或標(biāo)準(zhǔn)化感染比（SIR ;證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。2.5采用已被證明有效且適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)方法發(fā)現(xiàn)病例（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。26考慮提供不同病房的反饋信息（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。3. 提供教育和培訓(xùn)3.1對(duì)參與導(dǎo)尿管插入、護(hù)理和維持的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有矢CAUTI預(yù)防的教育，包括除留III 級(jí)）。III 級(jí)）。置導(dǎo)尿以外的方法以及導(dǎo)尿管插入、管理和拔除的過程（證據(jù)等級(jí)3.2評(píng)估醫(yī)護(hù)人員使用、護(hù)理和維持導(dǎo)尿管的能力（證據(jù)等級(jí)4. 采用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管插入技術(shù)（證據(jù)等級(jí)II4.1僅當(dāng)患者治療必需時(shí)才插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管持續(xù)至不再有適應(yīng)癥時(shí)級(jí)）。II 級(jí)）。CD

22、C或4.2考慮其他的膀胱處理方法，如適當(dāng)?shù)臅r(shí)候采取間歇性導(dǎo)尿（證據(jù)等級(jí)4.3在插管前及執(zhí)行任何插管部位或器械相尖操作前后進(jìn)行手部消毒（根據(jù)WHO指南；證據(jù)等級(jí)山級(jí)）。4.4插管須采用無菌方法，并使用無菌器械（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。4.5使用無菌手套、鋪巾和棉球；用無菌或滅菌溶液清洗尿道口 ；使用單劑包裝的無菌潤(rùn)滑劑（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。從而最大程度減少尿道損傷（證據(jù)等級(jí)4.6使用盡可能小的導(dǎo)尿管，并與引流袋相匹配，III 級(jí)）。5. 確保對(duì)留置導(dǎo)尿管的適當(dāng)管理5.1插管后須正確固定留置的導(dǎo)尿管，以防移位和尿道牽拉（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。5.2維持無菌的、持續(xù)封閉的引流系統(tǒng)（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。5.

23、3 一旦發(fā)生無菌狀態(tài)被打破、接頭處斷開或尿液漏出，應(yīng)使用無菌方法更換導(dǎo)尿管和引流裝置（證據(jù)等級(jí)III 級(jí)）。5.4為了檢查新鮮尿液，用無菌注射器/套管從經(jīng)過消毒的取樣口吸取尿液，從而獲得少量樣本（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。5.5為了進(jìn)行特殊的尿液分析，采用無菌方法從引流袋獲取更多的尿液樣本（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。5.6維持尿液引流暢通（證據(jù)等級(jí)山級(jí)）。5.6.1維持引流袋始終處于低于膀胱的水平；不要將引流袋放置在地板上（證據(jù)等級(jí)HI級(jí)）。5.6.2確保導(dǎo)尿管和引流管無纏繞（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。5.6.3定期放空引流袋，每位患者有獨(dú)立的收集容器。避免引流口接觸收集容器（證據(jù) 等級(jí)III級(jí)）。5.7采取常

24、規(guī)衛(wèi)生措施；無須用抗菌溶液清洗尿道口區(qū)域（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。二、預(yù)防CAUTI的特殊策略進(jìn)行CAUTI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果在采取了之前列出的基本的CAUTI預(yù)防策略后，醫(yī)院的CAUTI發(fā)生率或標(biāo)準(zhǔn)化感染比仍非常高，建議將這些策略用于醫(yī)院內(nèi)的場(chǎng)所和/或人群。1. 采取覆蓋整個(gè)機(jī)構(gòu)的方案并使用一種或多種已證實(shí)有效的方法來發(fā)現(xiàn)和拔除那些不再需要的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）1.1建立并實(shí)施定期（每日）審核留置導(dǎo)尿管必要性的制度。1.2考慮使用電子化或其他形式的提醒單（圖1 ）顯示導(dǎo)尿管的存在以及需要繼續(xù)使用的標(biāo)準(zhǔn)。以下是一些例子：自動(dòng)終止醫(yī)囑提醒需要審核當(dāng)前的適應(yīng)癥，如需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，則重新下達(dá)醫(yī)囑。向

25、醫(yī)生或護(hù)士發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的電子或紙質(zhì)提醒單提示導(dǎo)尿管的存在以及當(dāng)前的導(dǎo)尿適應(yīng)癥（圖13在對(duì)所有患者進(jìn)行查房期間，由護(hù)士或醫(yī)生每日審核繼續(xù)留置導(dǎo)尿管的必要性。*UHINRl 'IITinEk*This paticnl has had an indwelling Lircthri! calhclcr since :Please indicate below tITH ER （1 （hat the cathtter should be removed OR （2）（hat lh£ calhdcT should be retained. If the cathiAcr sliould be

26、 refined, please slateALL of lhe reawns Ihul apply.口 lAlcaAic diM： icnWnuc indwell inc urcthul calhdcr; <） R Hesse cominuc mdw cl 11 ng urcihrul catheter beemse paiitm reqniKSindvclling cuthctcriratiM tor the lollcA iiiL： reasons （plcusr chock $ | lhal appiy>口 Llnmirx rvlcnliunI'ury clcse

27、EQniLanng cf none output and putknl untiblc to use unnjlor bedpanOpenin or pt:r in cal arm ； ikid piticnl bis urinmymccwilincricc口 Paden too ill or ktigusi ID use any other type or urinary colltxtion副曜yPjkiiAnc revtfiH surgeA口nI'niiiuiTy intmn （iri<tKc nn paticTii'A requeM口 OcIWIciwe圖1 導(dǎo)尿

28、管提醒單2. 制定術(shù)后留置導(dǎo)尿管的處理方案，包括護(hù)士執(zhí)行的間歇導(dǎo)尿和膀胱測(cè)定儀的使用（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）2.1如需使用膀胱測(cè)定儀，應(yīng)按照廠家說明書明確適應(yīng)癥、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行使用方法的培訓(xùn)，并且做好不同患者使用前的消毒工作。3. 建立導(dǎo)尿管使用和不良反應(yīng)的分析和報(bào)告系統(tǒng)（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）3.1計(jì)算導(dǎo)尿管的使用率（插管天數(shù)/患者住院天數(shù)）作為CAUTI發(fā)生率的補(bǔ)充數(shù)據(jù)。3.2明確并監(jiān)測(cè)除CAUTI以外的不良預(yù)后，包括導(dǎo)尿管阻塞、意外脫落、導(dǎo)尿管引起的損傷或拔除后24小時(shí)內(nèi)重新插管。3.3根據(jù)相矢危險(xiǎn)因素（如性別、年齡、病房、留置時(shí)間），對(duì)導(dǎo)尿管的使用和不良預(yù)后進(jìn)行分層用于分析。及時(shí) 審核數(shù)據(jù)并報(bào)告

29、給適當(dāng)?shù)睦嫦嗉庹?。三、不?yīng)作為 CAUTI常規(guī)預(yù)防策略的方法1. 不要常規(guī)使用抗微生物/抗菌制劑浸漬的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級(jí) I級(jí)）。2. 不要在留置導(dǎo)尿管的患者中篩查無癥狀性菌尿（證據(jù)等級(jí)II級(jí)3. 除非在逬行泌尿道侵入性操作前，否則無須治療留置導(dǎo)尿患者的無癥狀性菌尿（證據(jù)等級(jí)I級(jí)）。4. 避免行導(dǎo)尿管沖洗（證據(jù)等級(jí) II級(jí)）。不要將抗菌劑持續(xù)沖洗膀胱作為常規(guī)的感染預(yù)防措施。如果持續(xù)沖洗是用來防止導(dǎo)尿管阻塞，則應(yīng)維持封閉系統(tǒng)。山級(jí)）。5. 不要將全身性使用抗生素作為常規(guī)的預(yù)防方法（證據(jù)等級(jí)6. 不要常規(guī)更換導(dǎo)尿管（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。四、未解決的問題1 在插入導(dǎo)尿管前是使用抗菌溶液還是生理鹽水清

30、洗尿道口。2. 使用尿道抗菌劑（如烏洛托品）預(yù)防CAUTI。3. 使用帶閥門的導(dǎo)尿管4. 通過隔離留置導(dǎo)尿管的患者來預(yù)防那些能夠定植于導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)的病原菌傳播。5. 拔除導(dǎo)尿管時(shí)使用抗生素預(yù)防有癥狀的感染。第五部分表現(xiàn)評(píng)估一、內(nèi)部報(bào)告這些表現(xiàn)評(píng)估是為了支持醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量改善的努力，無須考慮外部報(bào)告。本文提到的操作和結(jié)果評(píng)估來自于已發(fā)表的指南、 其他相矢文獻(xiàn)和作者的觀點(diǎn)。 將操作和結(jié)果評(píng)估報(bào)告給醫(yī)院 高層領(lǐng)導(dǎo)者、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)者和治療 CAUTI風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床醫(yī)生。1. 操作評(píng)估1.1對(duì)記錄插管和拔管日期的依從，性。1.1.1對(duì)部分病房進(jìn)行隨機(jī)審查并計(jì)算依從率：分子：病房?jī)?nèi)有插管和拔管日期正確記錄的

31、留置導(dǎo)尿患者數(shù)。分母：住院期間某一時(shí)間留置導(dǎo)尿管的患者數(shù)。將該比例乘以100獲得百分比。1.2對(duì)記錄留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥的依從性。1.2.1對(duì)部分病房進(jìn)行隨機(jī)審查并計(jì)算依從率：分子：病房?jī)?nèi)有適當(dāng)導(dǎo)尿適應(yīng)癥的留置導(dǎo)尿患者數(shù)。分母：病房?jī)?nèi)留置導(dǎo)尿的患者數(shù)。將該比例乘以100獲得百分比。2. 結(jié)果評(píng)估2.1評(píng)估有癥狀的CAUTI發(fā)生率，按危險(xiǎn)因素（如病房）進(jìn)行分層。2.1.1雖然目前CDC/NHSN對(duì)有癥狀的CAUTI的定義用于比較各機(jī)構(gòu)結(jié)果的效力尚未明確，但發(fā)生率的評(píng)估有助 于單一機(jī)構(gòu)衡量預(yù)防策略實(shí)施的縱向影響。分子：每個(gè)被監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所內(nèi)有癥狀的CAUTI患者例數(shù)。分母：每個(gè)場(chǎng)所內(nèi)所有留置導(dǎo)尿患者的插管

32、總天數(shù)；每個(gè)被監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所內(nèi)所有患者的住院總天數(shù)。將該比例乘以1000獲得每1000插管日的病例數(shù)，或乘以10000獲得每10000患者日的病例數(shù)。2.2 CAUTI所致的BSI的發(fā)生率。2.2.1 采用 NHSN 的繼發(fā)性 BSI 定義（/nhsn.html ），即血培養(yǎng)病原菌與尿液標(biāo)本一致，且患者符合CAUTI的標(biāo)準(zhǔn)。分子：CAUTI所致的BSI例數(shù)。分母：每一個(gè)被監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所內(nèi)所有留置導(dǎo)尿患者的插管總天數(shù)。將該比例乘以1000獲得每1000插管日的病例數(shù)。2.3標(biāo)準(zhǔn)化感染比（SIR）2.3.1 SIR是一個(gè)綜合性指標(biāo)，用于跟蹤每個(gè)國(guó)家、每個(gè)州或每個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療

33、保健相矢感染（HAI ）隨時(shí)間的變 化。SIR校正了醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)不同的患者類型。該比例由發(fā)現(xiàn)的 CAUTI病例數(shù)除以預(yù)測(cè)的CAUTI病例數(shù)而得。CAUTI病例數(shù)。預(yù)測(cè)的感染病例數(shù)是根據(jù)一個(gè)基準(zhǔn)期內(nèi)向NHSN報(bào)告的感染而估計(jì)的二、外部報(bào)告向用戶和其他利益相矢者提供有用的信息同時(shí)避免因公開報(bào)告HAI而造成意外的不良后果具有很大挑戰(zhàn)。公開報(bào)告HAI的建議是由醫(yī)療保健感染控制實(shí)踐顧問委員會(huì)、聯(lián)合公共策略委員會(huì)醫(yī)療保健相矢感染工作組及全國(guó)質(zhì)量論壇提出的。2012年1月，大多數(shù)急性病醫(yī)院開始向NHSN報(bào)告成人和兒科ICU中的CAUTI，從而達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心住院患者預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)FY2012最終

34、規(guī)定的要求。目前CDC/NHSN對(duì)CAUTI的定義用于比較各機(jī)構(gòu)結(jié)果的效力尚未明確，因此在比較各機(jī)構(gòu)間的CAUTI發(fā)生率時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。采用醫(yī)院索賠數(shù)據(jù)比較醫(yī)院獲得性CAUTI的發(fā)生率也未被驗(yàn)證過。1 州及地方的要求1.1對(duì)于有強(qiáng)制性報(bào)告要求的州，各醫(yī)院必須按州的要求收集和報(bào)告數(shù)據(jù)。有矢各州和各聯(lián)邦的要求，請(qǐng)與所在的州或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門核實(shí)。2.外部質(zhì)量項(xiàng)目2.1參與外部質(zhì)量項(xiàng)目的醫(yī)院必須按項(xiàng)目的要求收集和報(bào)告數(shù)據(jù)。第六部分實(shí)施策略的范例責(zé)任制是預(yù)防HAI的重要原則。它為學(xué)術(shù)與實(shí)施之間提供必要的聯(lián)系。如果沒有明確的責(zé)任制，那么以學(xué)術(shù)為基 礎(chǔ)的策略實(shí)施將缺乏一致性和完整性，從而降低其預(yù)防HAI的有效性。最

35、先承擔(dān)責(zé)任的是下達(dá) HAI預(yù)防命令的首席執(zhí)行官和其他高層領(lǐng)導(dǎo)者，從而使HAI的預(yù)防成為一項(xiàng)重要的組織工作。高層領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任是為HAI預(yù)防方案的有效實(shí)施提供所需的適當(dāng)資源。這些資源包括必要的人力（臨床和非臨床）、教育和設(shè)備（表3）。表3.醫(yī)療保健相尖感染預(yù)防責(zé)任制的基本要件高級(jí)管理層有責(zé)任確保醫(yī)療保健系統(tǒng)支持感染預(yù)防和控制（IPC）項(xiàng)目的實(shí)施，該項(xiàng)目能有效預(yù)防醫(yī)療保健相冥感染（HAI）和重要流行病原體的傳播高級(jí)管理層有責(zé)任安排足夠的受過培訓(xùn)的人員參與IPC項(xiàng)目，同時(shí)確保其他在HAI預(yù)防中有重要作用的部門（如環(huán)境服務(wù)部門）有充足的人員配備高級(jí)管理層有責(zé)任確保醫(yī)護(hù)人員（包括有執(zhí)照和無執(zhí)照的）接受充分

36、的培訓(xùn)，并且有能力履行其工作職責(zé)直接面對(duì)患者的醫(yī)護(hù)人員（如醫(yī)生、護(hù)士、助理和理療師）和其他輔助人員（如環(huán)境服務(wù)和設(shè)備操作人員）有責(zé)任確保始終采取適當(dāng)?shù)腎PC方法（包括手衛(wèi) 生、標(biāo)準(zhǔn)的隔離防護(hù)，以及設(shè)備和環(huán)境的清潔消毒）高級(jí)和病房主管有責(zé)任要求下屬人員對(duì)其行為負(fù)責(zé)IPC領(lǐng)導(dǎo)者有責(zé)任實(shí)施有效的方案發(fā)現(xiàn)HAI,對(duì)HAI數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并定期提供給那些能夠利用信息改善護(hù)理質(zhì)量的人員（如病房工作人員、臨床醫(yī)生和醫(yī)院管理者），同時(shí)將循證方法納入到項(xiàng)目中高級(jí)和病房主管有責(zé)任制定有矢預(yù)防 HAI的適當(dāng)培訓(xùn)和教育項(xiàng)目，并提供給醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬來自IPC項(xiàng)目、實(shí)驗(yàn)室和信息技術(shù)部門的人員有責(zé)任確保系統(tǒng)正常運(yùn)行以支

37、持監(jiān)測(cè)方案的實(shí)施本部分提供了有助于方案實(shí)施且已報(bào)道能改善結(jié)果的干預(yù)措施。提供的參考文獻(xiàn)是已發(fā)表的有矢CAUTI質(zhì)量改善項(xiàng)目的研究。這些方案通常是多方面的，且包括4種實(shí)施策略的大多數(shù)或全部要件。表4列出了消除實(shí)施障礙的實(shí)用方法。表4.實(shí)施CAUTI預(yù)防方案需要解決的問題 1可.的続方檢1. 代護(hù)1的討論金實(shí) 取冃認(rèn)H Mta詢対 U C個(gè)人MMU崔計(jì) KttffJIH新護(hù)i.w«tt.并nm«£的解“ 護(hù)斤簽崎的&比z 談 W 護(hù) LttJtn FLKTi 訴休的 tiIRttnAtf riiuAW|«的支"缶不會(huì)遜入睛扁.也不伎RSXn

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