病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急預(yù)案

1、1醫(yī)療管理預(yù)案名稱：病案保護(hù)及信息安全預(yù)案部門：病案統(tǒng)計(jì)科生效日期：適用對象：病案統(tǒng)計(jì)科類別：文件編號：*修訂次數(shù)修訂日期：批準(zhǔn)人：修訂：大部分內(nèi)容更改口少部分內(nèi)容更改口句/段更改新文件一、 目的為保障病案統(tǒng)計(jì)科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等突發(fā)事件發(fā)生后各 項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，快速有效救援，減少損失， 提高病案統(tǒng)計(jì)科工作人員預(yù)防和應(yīng)對突發(fā)事件的能力，切實(shí)維護(hù)病案資料的安全。二、適用范圍本應(yīng)急預(yù)案于病案統(tǒng)計(jì)科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件，其中，病案庫房為重點(diǎn)區(qū)域。三、定義病案保護(hù)及信息安全： 本預(yù)案中僅指紙質(zhì)病歷的保護(hù)，非計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的病案信息保護(hù)。四、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（一）工作原則統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)

2、、分級負(fù)責(zé)、自救與集體團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合， 明確職責(zé)、 落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷，堅(jiān)持先主后次、先急2后緩、先重后輕的原則，重點(diǎn)保護(hù)病歷。（二）組織體系1領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)醫(yī)院成立病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：*副組長：*成 員：*2辦事機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急辦公室， 辦公室設(shè)在病 案統(tǒng)計(jì)科，病案統(tǒng)計(jì)科科長兼任辦公室主任。3工作機(jī)構(gòu)依據(jù)自然災(zāi)害應(yīng)急處置需求，病案統(tǒng)計(jì)科成立應(yīng)急救援小組。（1）應(yīng)急救援組組 長：*副組長：*成 員：*（2）聯(lián)絡(luò)組組 長：*組 員：*（3）事故調(diào)查組組 長：*3副組長：*成 員：*（4）后勤保障組組 長：*副組長：*成 員：*（三）運(yùn)行機(jī)

3、制 預(yù)防與預(yù)警1提高警惕，強(qiáng)化病案保護(hù)及信息安全意識，始終把保護(hù)病 案及信息安全突發(fā)事件預(yù)防作為病案室的中心環(huán)節(jié)和主要任務(wù)。2嚴(yán)格執(zhí)行病案防護(hù)及信息安全制度，做好病案的防火、防 水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜的溫（濕）度、防有害微生物、防盜竊、 防丟失工作， 做好病案的查閱、 借閱、 復(fù)印、保存管理工作，嚴(yán)格病案資料的保密和信息安全。3強(qiáng)化搶險(xiǎn)救災(zāi)的日常訓(xùn)練工作：科室所有人員均應(yīng)熟悉自 己的搶險(xiǎn)崗位、職責(zé)、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做 到責(zé)任到人，措施到位，方法得力。4完善搶險(xiǎn)救災(zāi)器材配置，保障后勤供給。消防器具應(yīng)每年 檢查一次，保證消防通道暢通。5建立日常病案安全

4、檢查機(jī)制，把安全工作的重點(diǎn)從事后處 理轉(zhuǎn)到事前防范上來， 樹立預(yù)防重于搶險(xiǎn)的思想。 病案室管理人員 應(yīng)對庫房安全情況進(jìn)行檢查， 加強(qiáng)對重點(diǎn)部位的檢查， 發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時(shí)整改46.建立健全預(yù)警報(bào)告機(jī)制。 工作時(shí)間內(nèi)遇自然災(zāi)害、 事故災(zāi) 難等事件后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時(shí)間向應(yīng)急救援小組組長報(bào)告；同時(shí)積極組織自救。節(jié)假日、下班后遇自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等突發(fā)事 件后，值班人員要在第一時(shí)間向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，由科室負(fù)責(zé)人通知相關(guān)部門并向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)情況，同時(shí)，組織科室人員自救。(四) 突發(fā)事件應(yīng)急措施1.火災(zāi)(1) 辦公場所發(fā)生火災(zāi)時(shí)， 領(lǐng)導(dǎo)小組召集科室人員分頭行動， 首先關(guān)掉電源，立即組織滅火，積極自救

5、的同時(shí)并向領(lǐng)導(dǎo)小組組長 匯報(bào)火災(zāi)情況，由領(lǐng)導(dǎo)小組組長決定是否報(bào)警，并記錄匯報(bào)時(shí)間、 匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一安排人員轉(zhuǎn)移病案資料，保護(hù)好未燃區(qū)內(nèi)的病歷， 同時(shí)疏散人員，在疏散途中，用濕帕捂住口鼻，以防窒息。(2)如若報(bào)警，應(yīng)說明單位、地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類、是否有 人員被圍困、火勢情況。報(bào)警后安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車， 引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置。消防人員到達(dá)現(xiàn)場后， 現(xiàn)場指揮員要向消防的負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況，移交指揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。要按照現(xiàn)場指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒， 維護(hù)公 共秩序，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。(3)火災(zāi)撲滅后，科室負(fù)責(zé)人組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場， 配合消

6、防人員調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因。 并通知維修人員迅速檢修、恢5復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行，保潔人員負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場衛(wèi)生。2.突發(fā)漏水（1） 工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長，并通知物業(yè)管理部維修人員在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場維修，減少損失。（2）物業(yè)管理部維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，視漏水情況妥善采取緊急應(yīng)對措施。若水勢過大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源，防止漏電傷人。 在條件允許的情況下，盡量將漏水點(diǎn)控制住，如關(guān)閉水閥、用水桶 接住漏水等。（3） 應(yīng)急救援組組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場的病歷資料，并指定專員看管，防止病歷 丟失。3 （1）在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊、搶奪病歷案件時(shí)，應(yīng)立即 向應(yīng)急救援組組長報(bào)告， 并

7、由應(yīng)急救援組組長負(fù)責(zé)向醫(yī)院保衛(wèi)部報(bào) 告，在保衛(wèi)部和應(yīng)急救援組組長領(lǐng)導(dǎo)組織下病歷保護(hù)。同時(shí)報(bào)警。（2）保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場，任何人不得擅自觸摸和移動任何東西， 包括罪犯經(jīng)過的通道、爬越的窗戶、打開的箱柜、抽屜等留下的一 切手痕、腳印、煙頭，等待公安部門人員勘察現(xiàn)場或勘察完畢后方 可恢復(fù)原狀。（3）在病案庫房和病歷復(fù)印處安置攝像頭，在病歷被盜或被 搶奪時(shí)能夠獲得第一手資料，為公安部門破案提供影像資料。（4）記錄好被盜、被搶病歷上患者的信息等情況。對犯罪分 子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，并交公安部門處理。64停電（1）工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象應(yīng)首先檢查停電原因，及時(shí)打電話 通知工程部水電班維修。（2）

8、拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電源插頭，防止供電恢復(fù)時(shí)損壞設(shè) 備。（3）在平時(shí)工作中要注意庫房內(nèi)是否有外露的電線，電線是 否老化，如需更換要提早申請報(bào)告。5辦公設(shè)備安全指定專人對辦公設(shè)備進(jìn)行維護(hù)管理。 出現(xiàn)問題及時(shí)解決， 定期 對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份； 復(fù)印機(jī)、 打印機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)先自己查找問題 排除隱患。 當(dāng)自己不能解決時(shí)， 撥打信息中心的電話請工程師及時(shí) 維修。6信息安全（1）除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。（2）涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，涉案病 歷應(yīng)由專人、專柜妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)療事務(wù)部批準(zhǔn)，不得 轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)

9、印。（3）病歷嚴(yán)禁帶出病案室，如因醫(yī)療活動需要借閱病歷并帶 出病案統(tǒng)計(jì)科時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先履行借閱手續(xù)，填寫病歷借用申 請表 并由醫(yī)療質(zhì)量管理部部長或副部長同意后借出，并在1月內(nèi) 歸還。對借出的病案應(yīng)妥善保管，嚴(yán)禁涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 對丟失或損毀病案者應(yīng)上報(bào)醫(yī)院，并按照醫(yī)院相關(guān)制度做出處罰。（4）住院歸檔病歷嚴(yán)禁外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件 需要查閱、病歷資料時(shí)，首先必須開具單位介紹信，再由醫(yī)療事務(wù) 部批準(zhǔn)后， 并同時(shí)出7具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效 證件后方可復(fù)印病歷。（5）住院病案管理保存期限為30年，急診留觀病歷保管期限 為15年。必須遵守病案資料保密制度，嚴(yán)禁工作人

10、員泄露病人的 個(gè)人隱私， 嚴(yán)禁未經(jīng)同意私自復(fù)印病人病歷資料給他人 （醫(yī)療活動 除外）。如患者本人需要復(fù)印病歷時(shí)，必須先出示相關(guān)證件如身份 證、駕照等；本人未能前來的，必須有患者書面的委托代理書，代 理人應(yīng)出示患者身份證、 代理人自身身份證及患者的委托書； 保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)人員需要復(fù)印病歷時(shí)， 除出具上述資料外， 還應(yīng)出具保險(xiǎn)合同 復(fù)印件方可辦理復(fù)印。7善后處理 （1）清理受損設(shè)備、病歷的數(shù)量、及受損程度的情況核對后 登記造冊。（2）搶救能夠補(bǔ)救和修復(fù)的病案。（3）將災(zāi)害發(fā)生原因，造成損失及處理結(jié)果報(bào)告上級。五、流程（見附件）六、職責(zé)（一）病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 對醫(yī)院病案保護(hù)及信息安

11、全突發(fā)事件應(yīng)急工作實(shí)施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理。（二）應(yīng)急救援組職責(zé) 快速有效救援，減少損失，保護(hù)未受損的病案、資料；積極搶 救已受損的病案、資料，盡可能恢復(fù)病案材料的原貌。（三）聯(lián)絡(luò)組職責(zé) 聯(lián)絡(luò)組保證通訊暢通，在通訊受阻時(shí)，迅速啟用第二種方便、 快捷、有效的聯(lián)絡(luò)方式，確保災(zāi)情信息傳遞通暢、準(zhǔn)確。（四）后勤保障組職責(zé) 防止房屋倒塌和其他火災(zāi)繼發(fā)災(zāi)害發(fā)生， 保全8貴重物資和醫(yī)療 設(shè)備，及時(shí)將其搬運(yùn)、疏散到安全地帶，并派專人守護(hù)；組織供應(yīng) 必要的滅火器材；（五）事故調(diào)查組職責(zé) 負(fù)責(zé)填寫事故現(xiàn)場登記表記錄總指揮下達(dá)的各項(xiàng)決策，戰(zhàn) 斗命令和上級領(lǐng)導(dǎo)指示， 事故現(xiàn)場情況， 以及對事故發(fā)生的原因作 出準(zhǔn)確的判

12、斷，明確事故責(zé)任人。（六）病案統(tǒng)計(jì)科職責(zé) 負(fù)責(zé)病案的管理及保護(hù)工作， 并對本預(yù)案進(jìn)行演練， 掌握應(yīng)急 時(shí)的處理措施。（七）醫(yī)療質(zhì)量管理部職責(zé)1負(fù)責(zé)對病案管理的日常工作進(jìn)行監(jiān)督，當(dāng)發(fā)生突發(fā)應(yīng)急事 件時(shí)，協(xié)助病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織搶救等應(yīng)急 工作。2本院工作人員需將病歷借出病案統(tǒng)計(jì)科時(shí)， 對其進(jìn)行審核， 并決定是否外借。（八）醫(yī)療事務(wù)部職責(zé)1負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛病案的處置。2公安、司法機(jī)關(guān)、醫(yī)保等單位需復(fù)印病歷時(shí)，進(jìn)行資質(zhì)審 核，決定是否允許復(fù)印。3協(xié)助處理病案的應(yīng)急管理工作。七、相關(guān)文件（一）中華人民共和國自然災(zāi)害應(yīng)對法（二）檔案法（三）國家自然災(zāi)害救助應(yīng)急預(yù)案（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（六）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例9八、特別說明（一）本規(guī)定自印發(fā)之日起施行。（二）本規(guī)