(完整版)呼和浩特市辦理安全監(jiān)督手續(xù)的相關(guān)表格

1、編 號(hào)：簽發(fā)日期：呼和浩特市建筑工程施工安全監(jiān)督審 查 書(shū)工 程 名 稱施工單位名稱 （蓋章）填報(bào)日期填表須知施工企業(yè)辦理建筑工程施工安全監(jiān)督手續(xù)必須提供下列資料：一、中標(biāo)通知書(shū)。二、施工組織設(shè)計(jì)或施工方案。三、施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖及臨時(shí)設(shè)施方案。四、施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員和特種作業(yè)人員上崗情況。五、施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制和現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度、目標(biāo)六、施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)、文明施工管理機(jī)構(gòu)。七、安全防護(hù)用品準(zhǔn)備情況和準(zhǔn)備進(jìn)場(chǎng)的機(jī)具、設(shè)備自檢情況。八、施工人員意外傷害保險(xiǎn)單（復(fù)印件） 。九、本表安全生產(chǎn)、文明施工現(xiàn)場(chǎng)情況的表二、表四根據(jù)資料和實(shí)際情況填寫有或無(wú)。十、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件。十一、本表一律用鋼

2、筆填寫。一式五份，建委工程科、安監(jiān)站、監(jiān)理公司、施工企業(yè)、施工現(xiàn)場(chǎng)各一份。工程概況及相關(guān)人員情況建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位機(jī)械拆裝單位工程名稱工程地址工程造價(jià)面積結(jié)構(gòu)（層數(shù)）企業(yè)資建筑級(jí)，安裝（或機(jī)械）級(jí)質(zhì)等級(jí)監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)職稱聯(lián)系電話施工單位負(fù)責(zé)人職稱聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)聯(lián)系電話安全員崗位證書(shū)聯(lián)系電話技術(shù)員崗位證書(shū)聯(lián)系電話施工員崗位證書(shū)聯(lián)系電話、"十A其中固定職工：人，臨時(shí)工人；A77員總管理人員：人；技術(shù)人員：人；員總“數(shù)工程師：人；助理師：人；技術(shù)員：人；項(xiàng)其中：目高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員其它部土電機(jī)土 電 機(jī) 土電 機(jī) 土 電 機(jī)安建氣械

3、建氣械 建氣械建氣械全機(jī)構(gòu)人員1人人人1人人人人人人人人人施工現(xiàn)場(chǎng)人員持證上崗情況崗位姓名發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證時(shí)間證號(hào)專業(yè)年審安全管理 人員機(jī)械操作工電工焊工塔吊司機(jī)起重工（司索）信號(hào)指 揮工電梯司機(jī)架子工安全生產(chǎn)、文明施工準(zhǔn)備情況一、主要施工機(jī)械設(shè)備情況：序號(hào)機(jī)械設(shè)備名稱數(shù)量型號(hào)規(guī)格進(jìn)場(chǎng)前施工單位自 檢情況檢測(cè)人 員簽字1塔 吊2外用電梯32龍門架4攪拌機(jī)5卷?yè)P(yáng)機(jī)6電焊機(jī)7鋼筋機(jī)械8木工機(jī)械9手持電動(dòng)工具二、文明施工情況:名 稱現(xiàn)場(chǎng)情況名稱現(xiàn)場(chǎng)情況安全標(biāo)志 五牌一圖 兩欄一報(bào) 胸卡沐浴室 娛樂(lè)室 吸煙室 食堂廁 所 圍 墻 大 門 門 衛(wèi) 茶 爐 急救器材 宿 舍 辦公室10三、現(xiàn)場(chǎng)防火措施情況四、

4、專項(xiàng)安全措施情況：（1）基坑安全措施（2）施工用電安全措施（3）腳手架工程安全措施（4）機(jī)械拆裝安全措施（5）模板工程安全措施（6）季節(jié)性施工安全措施（7）其它安全措施五、安全防護(hù)用品情況:六、意外傷害保險(xiǎn)單復(fù)印件項(xiàng) 目 部 自 審 意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人：（蓋章）年 月日施 工 單 位 意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人：（蓋章）年 月日監(jiān) 理 單 位 意 見(jiàn)總監(jiān)：（蓋章）年月日安 全 監(jiān) 督 機(jī) 構(gòu) 審 查 意 見(jiàn)審查人：負(fù)責(zé)人：（蓋章）年 月日年 月日呼和浩特市工程項(xiàng)目施工安全監(jiān) 督 記 錄工程名稱 設(shè)計(jì)單位 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 施工單位工 程 概 況監(jiān)督登記號(hào)結(jié)構(gòu)/層數(shù)工程名稱施工許可證號(hào)工程地點(diǎn)建筑面積m2工程造價(jià)

5、萬(wàn)元建設(shè)單位開(kāi)工日期年 月曰竣工日期年 月曰施工單位項(xiàng)目經(jīng)理安全員監(jiān)理單位總1監(jiān)心、rm安監(jiān)機(jī)構(gòu)各次檢查記錄檢查日期檢查日期安 全 管 理文 明 施 工腳 手 架基坑支 護(hù)與模 板工程施 工 用 電物料提 升機(jī)與 外用電 梯塔 吊起 重 吊 裝施 工 機(jī) 具匯總 分滿分分值102010101010101055100實(shí)得分值實(shí)得分值實(shí)得分值實(shí)得分值實(shí)得分值綜合得分傷亡事故記錄發(fā)生日期事故類別事故 等級(jí)死亡 人數(shù)重傷 人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損失 （萬(wàn)元）備注工程 竣工 施工 安全 評(píng)語(yǔ) 及評(píng) 價(jià)結(jié) 果監(jiān)督員：室主任：負(fù)責(zé)人：年 月曰工程項(xiàng)目竣工施工安全評(píng)價(jià)申請(qǐng)表工程名稱：監(jiān)督登記編號(hào):施工單位施工許可證號(hào)建

6、設(shè)單位建筑面積結(jié)構(gòu)層數(shù)監(jiān)理單位工程造價(jià)萬(wàn)元項(xiàng)目經(jīng)理安全員開(kāi)工日期年月日安監(jiān)員竣工日期年 月日各階段的安全文明施工自評(píng)記錄（依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ59-99）檢查日期檢查日期安 全 管 理文 明 施 工腳 手 架基坑支 護(hù)與模 板工程施 工 用 電物料提 升機(jī)與 夕h用電 梯塔 吊起 重 吊 裝施 工 機(jī) 具匯 總 分滿分分值102010101010101055100實(shí)得分值實(shí)得分值實(shí)得分值實(shí)得分值實(shí)得分值實(shí)得分值綜合得分施工項(xiàng)目 傷亡事故 記錄發(fā)生日期事故類別事故等級(jí)死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損（萬(wàn)元）'備注施工單 位自評(píng)（公章）簽字：年 月日監(jiān)理或 建設(shè)單 位意見(jiàn)（公章）簽字：

7、年 月日注：附企業(yè)各次自檢原始評(píng)分表監(jiān)督登記號(hào)：卩呼和浩特市工程項(xiàng)目施工安全監(jiān)督計(jì)劃書(shū)工程名稱施工單位監(jiān)督計(jì)劃編制人、工程概況工程名稱工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)類型結(jié)構(gòu)層數(shù)地上地下建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、監(jiān)督組織情況本站地址聯(lián)系電話監(jiān)督小組成員責(zé)任監(jiān)督員開(kāi)始監(jiān)督日期監(jiān)督交底日期三、監(jiān)督依據(jù)1、國(guó)家、行業(yè)和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)。2、國(guó)家及建設(shè)部安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及規(guī)程。四、安全監(jiān)督計(jì)劃及竣工安全評(píng)價(jià)1、安全監(jiān)督人員要按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)(JGJ59-99 )，針對(duì)不同的施工階段(如：基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)和裝修階段等)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)作不少于 三次的安全檢查評(píng)分，評(píng)分結(jié)果由項(xiàng)目經(jīng)理或

8、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理公司現(xiàn)場(chǎng) 負(fù)責(zé)人簽字并通知施工單位，作為該工程竣工評(píng)定施工安全等級(jí)的主要依 據(jù)。本工程各次安全檢查評(píng)分分別安排在下列施工階段進(jìn)行，施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng) 及時(shí)通知安監(jiān)人員進(jìn)行檢查評(píng)分。第一次安排在工程形象進(jìn)度的階段，本階段的16檢查重點(diǎn)是：第二次安排在工程形象進(jìn)度的檢查重點(diǎn)是：階段，本階段的第三次安排在工程形象進(jìn)度的檢查重點(diǎn)是：階段，本階段的第四次安排在工程形象進(jìn)度的安全檢查重點(diǎn)是：階段，本階段的2、施工企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn) (JGJ59-99 )的要求每 季度不少于一次自檢評(píng)分，項(xiàng)目部每個(gè)施工階段不少于一次自檢評(píng)分。第次，安排在工程形象進(jìn)度的階段；第次，安排在工程形象進(jìn)度的

9、階段；第次，安排在工程形象進(jìn)度的階段；第次，安排在工程形象進(jìn)度的階段；3、施工企業(yè)應(yīng)在工程竣工前一周向安全監(jiān)督員提交工程項(xiàng)目竣工施工安 全評(píng)價(jià)申請(qǐng)表及各次自檢評(píng)分表原件。4 、安全監(jiān)督員填寫呼和浩特市工程項(xiàng)目施工安全監(jiān)督記錄 ，對(duì)工程的 施工安全作出評(píng)價(jià)，提出施工安全等級(jí)(優(yōu)良、合格、不合格)意見(jiàn)，并 報(bào)監(jiān)督站負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。5、安全監(jiān)督站向施工企業(yè)發(fā)出工程項(xiàng)目施工安全評(píng)價(jià)書(shū) 。6、工程竣工安全評(píng)價(jià)應(yīng)在企業(yè)提交符合要求的資料后五個(gè)工作日內(nèi)作出。本計(jì)劃書(shū)一式四份，由責(zé)任監(jiān)督員交監(jiān)理（建設(shè)） 、施工單位、施工 現(xiàn)場(chǎng)各一份，安全監(jiān)督站存一份。監(jiān)督計(jì)劃書(shū)編制人：科 室 負(fù) 責(zé) 人 ：監(jiān) 督 站 負(fù) 責(zé) 人：呼和浩特市建筑勞動(dòng)安全監(jiān)督站年月日呼和浩特市工程項(xiàng)目施工安全監(jiān)督計(jì)劃書(shū)簽收監(jiān)理（建設(shè)）單位簽收：施 工 單 位 簽 收：內(nèi)蒙古建設(shè)工程安全監(jiān)督備案1、中標(biāo)通知書(shū)；2、施工組織設(shè)計(jì)；3、施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員和特種作業(yè)