嘉興市打造醫(yī)保“無騙保城市”實施意見(征求意見稿）.doc

1、嘉興市打造醫(yī)保“無騙保城市”施行意見(征求意見稿1 嘉興市打造醫(yī)?！盁o騙保城市”施行意見 (征求意見稿)為展現(xiàn)紅船起航地使命擔當，更好保障人民群眾“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”的合法權(quán)益，實在維護醫(yī)保基金平安，促進我市醫(yī)?；鸶哔|(zhì)量運行，決定在全市范圍內(nèi)開展打造醫(yī)?！盁o騙保城市”，制定本施行意見。一、指導思想 以新時代中國特色社會思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深化貫徹中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見和國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見，認真落實省委第十四屆六次全會精神，全面落實市委八屆八次全會通過的中共嘉興市委關于認真學習貫徹黨的

2、十九屆四中全會精神爭當市域治理現(xiàn)代化排頭兵的決定，堅持以人民為中心，著眼更加公平、更加精準、更可持續(xù)，按照國家、省委省政府和市委市政府決策部署，構(gòu)建全領域、全流程的醫(yī)?；鹌桨卜揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷進步人民群眾獲得感，促進我市醫(yī)療保障制度安康持續(xù)開展，努力使我市醫(yī)療保障工作成為新時代全面展示中國特色社會制度優(yōu)越性“重要窗口”中的最精彩板塊。二、主要目的 到 2025 年，根本實現(xiàn)全市無涉及醫(yī)保刑事案件，有效2 控制行政處分和違背醫(yī)保定點效勞協(xié)議管理案件發(fā)生，全面打造嘉興醫(yī)保市域治理現(xiàn)代化品牌。(一)形成“不敢騙”的震懾：以“大整治”為主題，以自查自糾和專項治理為

3、抓手，嚴厲打擊欺詐騙保行為和施行市域綜合治理，保持嚴打整治的高壓態(tài)勢，形成多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托的治理體系。(二)建立“不能騙”的機制：以“大標準”為主題，形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和部門協(xié)同監(jiān)管機制，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、標準化、常態(tài)化，形成“打防控”全鏈條式基金監(jiān)管體系。(三)形成“不想騙”的自覺：以“大閉環(huán)”為主題，以信譽體系和言論引導為抓手，營造黨委指導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)視、行業(yè)自律、個人守信的全方位監(jiān)管格局。三、詳細目的 醫(yī)?！盁o騙保城市”就是通過施行醫(yī)療保障社會綜合治理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，形成完好的醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，實現(xiàn)醫(yī)療保障市域治理體系和治理才能現(xiàn)代化，讓

4、人民群眾有更多的獲得感和幸福感。主要實現(xiàn)四工程標：(一)創(chuàng)立“無騙保”定點醫(yī)藥機構(gòu)：堅持“預防為主，露頭就打”原那么，到 2025 年，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)無欺詐騙保刑事犯罪，行政案件發(fā)案率不超過 0.5，違背醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理案件發(fā)案率不超過 5。(二)創(chuàng)立“無騙?！眳⒈Ｈ耍簣猿帧按蚍澜Y(jié)合，以防為主”原那么，到 2025 年，實現(xiàn)參保人無欺詐騙保刑事犯罪，3 行政案件發(fā)案率不超過 10 萬：1，公職人員無欺詐騙保違法犯罪行為。(三)創(chuàng)立“無騙?！眳⒈挝唬簣猿帧罢\信參保，失信受制”原那么，保障參保人醫(yī)保待遇權(quán)益，到 2025 年用人單位醫(yī)療保險參保率達 100，醫(yī)療保險費征繳率達 95，實

5、現(xiàn)參保單位無刑事犯罪發(fā)生，行政案件發(fā)案率不超過 1，因醫(yī)保參保繳費勞動爭議案件不超過 1，虛假勞動關系掛靠騙取醫(yī)保待遇率不超過 1。(四)創(chuàng)立“無騙?！苯?jīng)辦機構(gòu)：堅持“智能留痕，標準經(jīng)辦”原那么，醫(yī)療保險(包括根本醫(yī)療保險、生育保險、大病保險、長期護理保險)經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)無刑事、行政案件發(fā)生，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)無刑事、行政案件發(fā)生，不發(fā)生克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的行為，不發(fā)生喪失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的行為，不發(fā)生泄露用人單位和個人信息的行為，工作人員無其他與工作有關違法違規(guī)行為。四、工作措施。建立“依法嚴管、智能協(xié)管、部門聯(lián)管、行業(yè)自管、社

6、會督管、信譽促管”六管共治體系。(一)建立健全“依法嚴管”長效機制。1.組織開展用人單位參保繳費專項整治。以社會保險法和社會保險費征繳暫行條例，組織開展參保繳費大排查，摸清參保及繳費基數(shù)底數(shù)，依法清欠醫(yī)療保險費；開展打擊通過建立虛假勞動關系，掛靠單位騙取醫(yī)療保險待遇的行為；建立部門結(jié)合檢查執(zhí)法治理機制，依托大數(shù)據(jù)治理4 平臺，常態(tài)化開展用人單位參保繳費監(jiān)視檢查工作；組織開展重復參保專項清理，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局關于加強和改良根本醫(yī)療保險參保工作的指導意見，完善跨制度參保的待遇銜接機制，有序清理重復參保，完善個人參保繳費效勞機制。2.施行打擊欺詐騙保專項治理行動。出臺嘉興市醫(yī)療保

7、障基金監(jiān)管三年行動方案，用三年時間，通過組織開展定點零售藥店專項治理、定點公立醫(yī)療機構(gòu)自查自糾和定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理，對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查率到達 100，實現(xiàn)全覆蓋，投訴舉報查處率 100，定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)發(fā)生率逐年下降。通過施行打擊欺詐騙保專項治理行動，形成高壓態(tài)勢，到達宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾違法違規(guī)行為的目的。適時曝光各類欺詐騙保案例的查處情況，引導參保人員自覺抵抗、積極舉報欺詐騙保行為。3.施行醫(yī)?；鹑粘討B(tài)監(jiān)管制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。標準啟動條件、工

8、作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務，確保公開、公平、公正。積極引入信息技術效勞機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購置效勞制度，推行按效勞績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。(二)建立健全“智能協(xié)管”長效機制。4.建立醫(yī)?！盁o騙保城市”治理平臺。以醫(yī)?！盁o騙保5 城市”評價和醫(yī)保基金績效評價兩大體系為根底，通過歸集醫(yī)保、衛(wèi)健醫(yī)療機構(gòu)、市場監(jiān)管醫(yī)藥機構(gòu)根底信息、處分信息、民政、人社、公安、稅務、銀行信譽、定點零售藥店系統(tǒng)等關聯(lián)數(shù)據(jù)，建立醫(yī)保反欺詐數(shù)據(jù)倉庫、醫(yī)保監(jiān)管指標分析p 平臺和應用場景，開展大數(shù)據(jù)綜合分析p ，建立醫(yī)?；鸱雌墼p預警機制，集指揮

9、、打擊、治理、考核、預警和展示為一體。5.。施行大數(shù)據(jù)實時常態(tài)智能監(jiān)控。建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設施等根底信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)那么，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。(三)建立健全“部門聯(lián)管”長效機制。6.。建立醫(yī)?！盁o騙保城市”評價體系。制定市對縣市、區(qū)、鎮(zhèn)街道考評體系，并列入考核。按照屬地管理和“誰主管

10、、誰負責”的原那么，加強督察考核，落實工作責任。對因醫(yī)保基金管理問題處理不力、推諉扯皮導致 5 人以上越級上訪的地區(qū)和部門，在年終考核和評優(yōu)、評先時按照考核要求予以扣分處理，造成重大影響的，對相關責任人員要依法追究行政責任。各級政府要加強對所轄區(qū)域醫(yī)?；饐栴}檢查催促，市級相關部門對各縣市、區(qū)、嘉興經(jīng)濟開發(fā)6 區(qū)、嘉興港區(qū)每年進展兩次督查。7.施行醫(yī)?；疬\行管理績效評價。按照“預算精準、負擔合理、運行高效”的目的，以立足實際、突出平衡、注重精算和統(tǒng)一口徑為根本原那么，以醫(yī)?；鹬С鲑|(zhì)量、結(jié)余質(zhì)量、預算執(zhí)行質(zhì)量和監(jiān)管質(zhì)量為架構(gòu)，建立醫(yī)保基金績效評價體系。2022 年起對全市醫(yī)?；疬\行管理實行

11、績效考核評價，實現(xiàn)醫(yī)?；疬\行管理由“出納、會計”向“經(jīng)理”轉(zhuǎn)變。全市醫(yī)?；鹬С鲈龇刂圃?10以內(nèi)。8.施行綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門間互相配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推行網(wǎng)格化管理，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權(quán)限對有關單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)視管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療效勞行為和醫(yī)療費用，標準醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生安康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療效勞行業(yè)監(jiān)管，標準醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療效勞行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)視檢查、執(zhí)業(yè)藥師

12、職執(zhí)業(yè)行為管理，按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、標準藥品經(jīng)營行為。審計部門負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，催促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。7 (四)建立健全“行業(yè)自管”長效機制。9.。施行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控標準化管理。建立醫(yī)保經(jīng)辦智能內(nèi)控平臺，實現(xiàn)全市經(jīng)辦窗口全覆蓋，配套出臺相關制度；建立標準化醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控制度，按照“分段把關、分人負責、互相制衡”原那么，完善基金財務、信息內(nèi)部控制管理，堅決堵塞風險破綻；組織開展經(jīng)辦風險評

13、估，經(jīng)辦機構(gòu)從業(yè)務運行、財務管理、信息系統(tǒng)、稽核內(nèi)控等方面全面梳理醫(yī)療保障基金內(nèi)控風險點，建立風險防控臺賬，明確業(yè)務經(jīng)辦和基金使用的風險點、防控措施、防控責任人，行政部門制定檢查方案，對轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查和內(nèi)控風險評估。10.加強行業(yè)協(xié)會建立。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織開展，引導和支持其在制定管理標準和技術標準、標準執(zhí)業(yè)行為和管理效勞、促進展業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要實在落實自我管理主體責任，建立健全醫(yī)保效勞、人力資、財務、系統(tǒng)平安等內(nèi)部管理機制，履行行業(yè)自律公約，自覺承受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)視。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)標準和自律建立，制定并落實自律公約，促進展業(yè)標準和自我約束

14、。(五)建立健全“社會督管”長效機制。11.建立和完善舉報獎勵制度。建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，按照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，標準受理、檢查、處理、反應等工作流程和機制，加強隱私保護，實在保障舉報人信息8 平安。完善舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)視。12.完善社會監(jiān)視制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)視，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)視、良性互動。建立信息披露制度，稅務部門將醫(yī)保費繳費情況定期告知用人單位和個人，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，承受社會監(jiān)視。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)視員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、

15、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)視員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、參保人員等進展廣泛深化監(jiān)視。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作。13.施行集中宣傳月活動。將每年 4 月定為全市打擊欺詐騙保集中宣傳月，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化。結(jié)合基金監(jiān)管工作形勢，圍繞宣傳主題，妥善組織開展形式多樣、深化人心的集中宣傳活動，展示基金監(jiān)管標準執(zhí)法良好形象，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作。進步醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，營造自覺遵規(guī)守法的良好氣氛。并通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。14.施行公職人員標準使用醫(yī)保憑證示范活動。進一步標準機關事業(yè)

16、單位公職人員和國企人員使用醫(yī)保卡(電子憑證)，充分發(fā)揮公職人員在醫(yī)?；鸨O(jiān)管信譽體系建立中的表率和示范作用。制定公職人員標準使用醫(yī)保卡(電子憑證)相關制度規(guī)定，施行全市公職人員爭當示范活動，組織開展9 專項檢查。重點整治公職人員在使用醫(yī)?？?電子憑證)中存在的一些不標準行為，如以藥換物、過度超劑量配藥、將醫(yī)?？ǔ鼋杞o別人或為別人刷卡付費以及冒名就醫(yī)購藥等行為。公職人員在醫(yī)保領域被發(fā)現(xiàn)有違規(guī)情況，符合條件的，可移送市監(jiān)委市紀委做進一步調(diào)查處理。(六)建立健全“信譽促管”長效機制。15.建立醫(yī)保信譽體系。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度。建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信譽記錄、信譽評價制度和積分管理制度。

17、創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信譽評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。加強和標準醫(yī)療保障領域守信結(jié)合鼓勵對象和失信結(jié)合懲戒對象管理工作，依法依規(guī)施行守信結(jié)合鼓勵和失信結(jié)合懲戒。16.建立信息強迫披露制度。實行全市醫(yī)保違法失信行為記錄強迫披露制度，按照國家和本省規(guī)定及時公布醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)用耗材消費企業(yè)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、協(xié)議管理的醫(yī)師護士(師)藥師、第三方機構(gòu)、用人單位、參保人及醫(yī)療救助對象等主體在醫(yī)療保障施行過程中的違法失信行為及相關處理結(jié)果。五、保障措施 (一)強化思想認識。醫(yī)?；鹗抢习傩铡翱床″X”“救命錢”，打造“無騙保城市”是一項綜合性的民

18、生工程, 必須結(jié)實樹立“以人民為中心”的開展理念，以“嘉興無小事、事事連政治”的責任感，堅持規(guī)劃引領, 強化制度供應, 加10 強督查考核，坐實各方責任, 共同守護醫(yī)?；鹌桨?。(二)強化組織指導。堅持和加強黨的全面指導，不斷完善打造“無騙保城市”黨建工作指導體制和工作機制，縣(市、區(qū))黨委定期聽取打造“無騙保城市”工作匯報，分析p 問題和原因，從人力、財力、物力上給予支持。進一步明確政府的主體責任，發(fā)揮政府在法治建立、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，市政府成立由分管市長任組長的創(chuàng)立指導小組，在市醫(yī)保局設立創(chuàng)立辦公室。各縣市、區(qū)、嘉興經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、嘉興港區(qū)及其部門要加強對此項活動的組織指導，成立相應組織，把促進我市醫(yī)?；鸶哔|(zhì)量開展的要求落到實處。(三)強化部門責任。結(jié)實樹立全市“一盤棋”的思想，醫(yī)療保障行政部門是打造“無騙保城市”的主要負責部門，建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的打造“無騙保”城市工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)重大行動、重大案件查處等工作。紀檢監(jiān)察、宣傳、開展改革、公安、司法、財政、人力資和社會保障、衛(wèi)生安康、審計、稅務、市場監(jiān)管、政數(shù)辦、銀保監(jiān)等部門依法履行相應職責，協(xié)同推進。(四)強化