低鉀血癥的分類

1、低鉀血癥的分類大體可分為急性缺鉀性低鉀血癥（簡稱急性低鉀血癥）、慢性缺鉀 性低鉀血癥（簡稱慢性低鉀血癥）、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥和稀釋性低鉀血癥四類。（一）急性缺鉀性低鉀血癥 （acute potassium-deficithyp okalemia）簡稱急性低鉀血癥。由于鉀丟失增多或合并攝入不足導(dǎo)致血清鉀離子濃度短時(shí)間內(nèi)下降至正常值水平以下，同時(shí)機(jī)體鉀含量減少，容易出現(xiàn)各種類型的心律失常或肌無力。1、原因1）攝入不足（1）禁食或厭食由于普通飲食和腸道營養(yǎng)飲食中都含有較多的鉀（如上所述，多數(shù)細(xì)胞內(nèi)的 K+濃度是細(xì)胞外的30倍以上），腎臟又有較強(qiáng)的保鉀能力，因此一般的飲食減少不容易發(fā) 生低鉀血癥；但嚴(yán)重?cái)z

2、食不足，而靜脈補(bǔ)液中又缺鉀時(shí)則會(huì)發(fā)生，主 要見于昏迷、手術(shù)后、消化道疾病等導(dǎo)致的不能進(jìn)食或嚴(yán)重進(jìn)食不足 的患者。慢性消耗性疾病患者，肌肉組織少，整體儲(chǔ)鉀量少，進(jìn)食不足，也容易發(fā)生低鉀血癥。心功能不全、肝硬化、血液病、腫瘤疾病等容易發(fā)生嚴(yán)重進(jìn)食不足。（2）偏食個(gè)別嚴(yán)重偏食的患者也可能發(fā)生低鉀血癥。2）丟失增多 主要見于各種分泌液的急性丟失；或大量利尿，而補(bǔ)鉀不足的患者，此時(shí)常與低鈉血癥、低氯血癥同時(shí)存在。（1）經(jīng)消化道丟失 因各種消化液中的鉀濃度幾乎皆比血漿高，且分泌量又較大，在炎癥等病理因素刺激下分泌量更 多；該類疾病一旦發(fā)生，進(jìn)食量又會(huì)顯著減少，甚至完全禁食，因此 消化道的疾病非常容易發(fā)生低

3、鉀血癥，且容易合并其它電解質(zhì)離子的 紊亂。由于不同部位消化液的成分不同，因此合并其它電解質(zhì)紊亂的類型也不相同。如胃液中CI和H+含量高，因此嘔吐和胃液引流容易合并低鉀、低氯血癥和代謝性堿中毒。腸液中HC0-3的濃度高,因此膽管和胰液的引流以及腹瀉等容易合并高氯性酸中毒。使用瀉藥不當(dāng)?shù)幕颊咭部砂l(fā)生低鉀血癥。（2）經(jīng)腎臟丟失 各種原發(fā)或繼發(fā)的腎小管功能障礙皆容易引起鉀丟失過多， 腎臟以外的疾病或因素也可使腎臟排鉀增多，主要有以下問題。腎小管功能損害各種原因的近端或遠(yuǎn)端腎小管酸中毒可因鉀的重吸收減少或分泌增多而發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥。其他如氨基糖甙類抗菌素、免疫抑制劑（特別是器官移植患者常規(guī)應(yīng)用）、抗病毒

4、藥物或慢性缺鉀、缺鎂等容易 損害腎小管的功能，發(fā)生低鉀血癥。該類患者的腎功能（肌酐）多正常, 甚至尿蛋白陰性，但可能合并其它電解質(zhì)離子的缺乏、尿崩癥、代謝 性酸中毒等，因此可以稱為 隱匿性腎小管功能損害”，實(shí)質(zhì)是腎小管的重吸收或分泌功能異常。腎功能不全 多尿期多伴隨大量電解質(zhì)，如鈉、鉀的丟失而發(fā)生低鉀血癥。腎上腺糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素水平升高或效應(yīng)增強(qiáng)腎上腺糖皮質(zhì)激素或醛固酮均有保鈉、排鉀功能，尤其是后者，因此其在血液中濃度增咼時(shí)容易發(fā)生低鉀血癥。分述如下:分泌增多：皮質(zhì)醇和醛固酮有某些相似的刺激因素和生成部位（腎上腺皮質(zhì)），病理狀態(tài)下，可以表現(xiàn)為一 種激素水平的單獨(dú)升高，也可以表現(xiàn)為2種激素

5、水平的同時(shí)升高。其 分泌增多（腎素分泌增多另述）主要見于：下丘腦和垂體疾病導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)增生和分泌增多，腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌；各種急性、重癥疾病，如創(chuàng)傷、重癥感染、手術(shù)等導(dǎo)致的應(yīng)激性增多。外原性增多：各種疾病需大量口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。個(gè)別使用吸入激素不適當(dāng)?shù)幕颊咭部砂l(fā)生低鉀血癥。滅活減少：見于肝硬化、右心功能不全。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)功能增強(qiáng)，是比較常見的內(nèi)分泌紊亂疾病。甘草及其衍生物：因?yàn)辂}皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素在遠(yuǎn)端腎小管起始部和皮質(zhì)集合管的受體結(jié)構(gòu)非常 相似，兩種激素可與兩種受體相互結(jié)合， 而糖皮質(zhì)激素的血漿濃度遠(yuǎn) 較鹽皮質(zhì)激素高得多，應(yīng)有較強(qiáng)的作用，但實(shí)際上并非如此，因?yàn)檫@

6、 些部位有一種稱為11P羥類固醇脫氫酶的物質(zhì)，可阻礙糖皮質(zhì)激素與 鹽皮質(zhì)激素受體的結(jié)合，因此糖皮質(zhì)激素影響電解質(zhì)代謝的作用有限，甘草類物質(zhì)可阻斷這種結(jié)合，導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素樣作用，產(chǎn)生低鉀血癥。利尿劑：包括速尿等袢利尿劑和雙氫克尿噻等噻嗪類利尿劑以及甘露醇、 高滲葡萄糖等滲透性利尿劑皆可導(dǎo)致尿鉀的大量排出。腎小管內(nèi)陰離子過多：使管腔內(nèi)負(fù)電荷增加，有利于K+ 的分泌，如應(yīng)用大劑量青霉素，特別是合并血容量不足時(shí)。2、病理生其他：如低鎂血癥，Bartter綜合征，棉酚中毒等。理和臨床表現(xiàn)1 ）神經(jīng) -肌肉系統(tǒng)骨骼肌無力和癱瘓：低鉀血癥，細(xì)胞內(nèi)外K+的濃度差增加，靜息電位的負(fù)值加大，動(dòng)作 電位的觸發(fā)域值加

7、大， 神經(jīng)肌肉的興奮性和傳導(dǎo)性下降， 出現(xiàn)肌無 力。肌無力一般從下肢開始，特別是股四頭肌，表現(xiàn)為行走困難、站 立不穩(wěn)；隨著低鉀血癥的加重， 肌無力加重， 并累及軀干和上肢肌肉， 直至影響呼吸肌，發(fā)生呼吸衰竭。一般血清鉀濃度低于 3 mmol/L 時(shí) 可發(fā)生肌無力，低于 2.5 mmol/L 時(shí)，可發(fā)生癱瘓，也容易并發(fā)呼吸衰竭。在肺功能不全的患者，低鉀血癥導(dǎo)致呼吸衰竭或呼吸衰竭加重的情況更常見，但臨床上容易忽視。平滑肌無力和麻痹：表現(xiàn)為腹脹、便秘，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生麻痹性腸梗阻，也可發(fā)生尿潴留。 循環(huán)系統(tǒng) 低鉀血癥可導(dǎo)致心臟肌肉細(xì)胞及其傳導(dǎo)組織的功能障礙，也可導(dǎo)致心肌多發(fā)性、小灶性壞死，單核及淋巴細(xì)胞浸

8、潤,最后導(dǎo)致疤痕形成。心律失常：與自律性心臟細(xì)胞興奮性和傳導(dǎo)組織傳導(dǎo)性的異常有關(guān)，主要表現(xiàn)為竇房結(jié)的興奮性下降，房室 交界區(qū)的傳導(dǎo)減慢，異位節(jié)律細(xì)胞的興奮性增強(qiáng)，故可出現(xiàn)多種心律 失常，包括竇性心動(dòng)過緩、房性或室性早搏、室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。容易發(fā)生洋地黃中毒。心電圖的表現(xiàn)對(duì)低鉀血癥的診斷有一定的價(jià)值。一般早期表現(xiàn)為ST段下降，T波降低并出現(xiàn)U波，QT時(shí)間延長，隨著低鉀血癥的進(jìn)一步加重，可出現(xiàn) P波增寬、QRS波增寬以及上述各種心律失常的表現(xiàn)。心功能不全：嚴(yán)重低鉀血癥導(dǎo)致的心肌功能和結(jié)構(gòu)的改變可直接誘發(fā)或加重心功能不全，特別是基礎(chǔ)心功能較差的患者。

9、低血壓：可能與植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的血管擴(kuò)張有關(guān)。(3)橫紋肌裂解癥 正常情況下，肌肉收縮時(shí),橫紋肌中的K+釋放，血管擴(kuò)張，以適應(yīng)能量代謝增加的需要。嚴(yán)重 低鉀血癥的患者，上述作用減弱，肌肉組織相對(duì)缺血缺氧，可以出現(xiàn)(4)橫紋肌溶解，肌球蛋白大量進(jìn)入腎小管，可誘發(fā)急性腎功能衰竭。當(dāng) 血清鉀濃度低于2.5 mmol/L時(shí)，就有發(fā)生肌溶解的可能。腎功能損害 主要病理變化為腎小管功能減退，上皮細(xì)胞變性，腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者有纖維樣變。臨床表現(xiàn)為：腎小管上皮細(xì) 胞鈉泵活性減弱，細(xì)胞內(nèi) K+ 降低，氫鈉交換增多，尿液呈酸性， 發(fā)生代謝性堿中毒；細(xì)胞內(nèi)Na+增多，小管液Na+回吸收減少，發(fā)生 低鈉血

10、癥。濃縮功能減退：多尿，夜尿增多，低比重尿，低滲尿,對(duì)抗利尿激素反應(yīng)差。產(chǎn)氨能力增加，排酸增加，HC0-3重吸收增加，發(fā)生代謝性堿中毒。慢性腎功能減退。在慢性、長期低鉀血癥或低鎂血癥的患者更多見。5）消化系統(tǒng) 主要導(dǎo)致胃腸道平滑肌張力減退，容易發(fā)生食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘，甚至腸麻痹。6）酸堿和其他電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥時(shí)，鈉泵活性減弱， 細(xì)胞內(nèi)外離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)減少 （被動(dòng)彌散相對(duì)增加 ），氫-鈉交換比例超過鉀-鈉交換，出現(xiàn)血清 Na+濃度降低或低鈉血癥、細(xì)胞外堿中毒，細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高和酸中毒。如上述，腎小管上皮細(xì)胞鈉泵活性減弱，加重堿中毒和低鈉血癥；產(chǎn)氨能力增加，進(jìn)一步代謝性堿中毒而

11、保氯能力相應(yīng)下降， 出現(xiàn)血氯降低。需強(qiáng)調(diào)K+對(duì)機(jī)體的影響與是否缺鈉也有一定的關(guān)系，鈉、鉀同時(shí)缺乏時(shí)，缺鉀的癥狀較 輕；但缺鉀而鈉的攝入量正常時(shí)，缺鉀的癥狀反而比較明顯，其主要 原因可能與鈉轉(zhuǎn)移有關(guān)， 也與鈉、 鉀比例改變影響靜息電位和動(dòng)作單 位有關(guān)。若缺鉀而機(jī)體鈉含量正常時(shí)，K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，Na+向細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子紊亂，直接影響機(jī)體代謝；Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,可發(fā)生細(xì)胞內(nèi)水腫；K+、Na+大量轉(zhuǎn)移導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外 K+和細(xì)胞內(nèi)外Na+比值的嚴(yán)重失衡，直接影響靜息電位和動(dòng)作電位，從而產(chǎn)生明顯的臨床癥狀。但 Na+、K+同時(shí)缺乏時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外離子轉(zhuǎn)移不明顯,對(duì)細(xì)胞代謝和電生理的影響反而不大，因此嚴(yán)

12、重低鉀血癥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制鈉的攝入。33、化驗(yàn)檢查(1)常用血化驗(yàn)指標(biāo)血清鉀濃度下降，小于3.5 mmol/L,血pH在正常高限或大于7.45, Na+濃度在正常低限或低于135 mmol/L。(2)常用尿化驗(yàn)指標(biāo)尿鉀濃度降低(腎小管功能損害或 隱匿性腎小管功能損害”除外)，尿pH偏酸，尿鈉排出量較多。4、治療(1)原則急性低鉀血癥多有明確的基礎(chǔ)病或誘發(fā)因素， 尤其是醫(yī)原性因素較多，因 此應(yīng)以預(yù)防為主。應(yīng)首先設(shè)法祛除致病因素和盡早恢復(fù)正常飲食。 因 為食物中含大量的鉀鹽，只要患者恢復(fù)正常飲食，并設(shè)法糾正大量鉀的丟失。在暫時(shí)不能糾正大量鉀丟失的情況下，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀，低鉀血癥就容易預(yù)防和治療。(2)補(bǔ)充

13、量 一旦發(fā)生急性低鉀血癥,按體液電解質(zhì)的比例補(bǔ)液即可。補(bǔ)鉀量(mmol)=(4.2-實(shí)測(cè)值)體重 (kg)區(qū)6+繼續(xù)丟失量+生理需要量。由于細(xì)胞內(nèi)外鉀的交換需15 h左右才能達(dá)到平衡，因此一般第一天補(bǔ)充2/3,次日補(bǔ)充1/3,且應(yīng)控制補(bǔ)液速度，開始較快，其后應(yīng)減慢速度，使液體在24 h內(nèi)比較均勻地輸入，必要時(shí)26 h復(fù)查一次。一般選擇氯化鉀溶液。待血 K+濃度正常后，仍需補(bǔ)充氯化鉀溶液數(shù)日。(3)注意事項(xiàng)如前所述，給予葡萄糖補(bǔ)液后，因其可刺激胰島素的分泌，同時(shí)伴隨糖原 的異生作用(結(jié)合鉀)，可使血清鉀濃度降低；給予生理鹽水或碳酸氫鈉補(bǔ)液時(shí)，細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的鈉濃度均升高，激活Na+-K+-A

14、TP酶，使鉀轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，降低血鉀。因此在治療低鉀血癥時(shí)，如將鉀 鹽放在5%或10%的葡萄糖溶液(糖濃度明顯高于血糖濃度)中或生理鹽水 （鈉濃度高于血鈉濃度 ）中靜脈滴入，若輸液過快可能使血鉀濃度暫時(shí)更低。5%的糖鹽水作為常用補(bǔ)液則可能通過葡萄糖和Na+的雙重轉(zhuǎn)運(yùn) K+ 的作用，使低鉀血癥惡化更明顯，故也需特別注意。在少尿、無尿的患者一般不補(bǔ)鉀,除非嚴(yán)重的低鉀血癥,因?yàn)闊o尿 1日，血清鉀濃度可升高 0.3 mmol/L 。4）口服保鉀利尿劑 如安體舒通或氨苯蝶啶有助于低鉀血癥的恢復(fù)。5）口服 ACE抑制劑 如開博通等通過抑制醛固酮的產(chǎn)生而保鉀。一般而言，應(yīng)用ACE 抑制劑對(duì)腎臟的調(diào)節(jié)作用和全身

15、降壓作用有較大的不同，前者 所需劑量顯著小于后者。保鉀利尿劑、 ACE 抑制劑、鉀的聯(lián)合應(yīng)用 是理論上最強(qiáng)的升高血鉀的組合，并對(duì)腎臟功能有一定的調(diào)節(jié)作用， 有較高的推廣價(jià)值,但需注意定期復(fù)查血鉀,以免發(fā)生高血鉀。6）補(bǔ)鉀方法 在輕度低鉀血癥患者，應(yīng)以口服氯化鉀溶液為主， 每日約3 g,不能口服者可給予靜脈應(yīng)用相同的劑量。在中度低鉀血癥患者，應(yīng)同時(shí)給予口服和靜脈應(yīng)用，每日約 6 g。在重度患者，應(yīng)同時(shí)給予氯化鉀和谷氨酸鉀，約 9 g/日。若血清K+濃度在正常低限水平（3.54.0 mmol/L），而動(dòng)態(tài)隨訪呈下降趨勢(shì)時(shí)，常意味著機(jī)體鉀的缺乏,特別是在老年人或使用洋地黃治療的患者,必須補(bǔ)鉀。7）重

16、癥低鉀血癥的治療 我們的治療經(jīng)驗(yàn)是用 10%氯化鉀 15ml 加入 5%葡萄糖溶液 500 ml 靜脈點(diǎn)滴,每日 1000 1500 ml；31.5%的谷氨酸鉀2040 ml加入5%葡萄糖溶液500ml，每日5001000 ml ;每日口服氯化鉀3040 ml，分34次口服，2 h左右復(fù)查血鉀 1次，每次升高0.10.3 mmol/L，直至正常。需要嚴(yán)格控制入液量的患者可選擇深靜脈置管，提高濃度，減少入水量，使用微泵。若血K+濃度持續(xù)不升、甚至降低，也需選擇靜脈留置導(dǎo)管，增加補(bǔ)鉀濃度，并進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。該類患者還需同時(shí)應(yīng)用保鉀利尿劑、ACE抑制劑，避免Na+的輸入或攝入，避免大量葡萄糖、氨基酸

17、和胰島素的同時(shí)應(yīng)用。（二）慢性缺鉀性低鉀血癥（chro nicpotassium-deficithyp okalemia）簡稱慢性低鉀血癥，指由于鉀 丟失增多或合并攝入不足導(dǎo)致血清鉀離子濃度逐漸下降至正常值水 平以下，同時(shí)機(jī)體鉀含量減少。由于發(fā)病速度較慢，程度較輕，有一 定的代償和適應(yīng)，故臨床癥狀較輕，以乏力、食欲不振、多尿和腎小 管的隱匿性損害為主要表現(xiàn)（詳見急性失鉀性低鉀血癥）。治療原則與 急性低鉀血癥相似，不贅述。但因該類患者有一定的適應(yīng)和代償，故強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鉀速度無需過快，一般使血K+濃度升高0.20.4 mmol/日即可。在中、重度低鉀血癥應(yīng)避免 Na+攝入或輸入，否則會(huì)導(dǎo)致 K+向細(xì)胞內(nèi)

18、的持續(xù)轉(zhuǎn)移和經(jīng)腎小管的持續(xù)排泄， 發(fā)生頑固性低鉀血癥。由 于發(fā)病時(shí)間長，機(jī)體鉀含量顯著減少，同時(shí)腎臟回吸收鉀的能力下降, 因此血K+濃度正常后應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充氯化鉀一周左右，甚至更長時(shí)間, 最終使機(jī)體的鉀含量正常。另外慢性低鉀血癥多伴隨缺鎂和缺磷， 而 磷、Mg2+的缺乏常常導(dǎo)致鈉泵活性的下降和細(xì)胞的代謝障礙，結(jié)果 導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀濃度降低，腎臟重吸收 K+的能力下降，因此缺鎂和缺磷是導(dǎo)致頑固性低鉀血癥的原因之一， 需同時(shí)補(bǔ)充磷（如磷酸鹽、ATP 等）和Mg2+（門冬氨酸鉀鎂、硫酸鎂等）。飲食不佳或補(bǔ)充量不足導(dǎo)致 的機(jī)體水溶性維生素不足也可導(dǎo)致鈉泵活性的減弱和慢性低鉀血癥。還需強(qiáng)調(diào)在治療過程中，可能繼續(xù)

19、丟失K+ ,因此實(shí)際補(bǔ)充量應(yīng)增加, 特別是 隱匿性腎小管功能損害”慢性低鉀血癥本身可導(dǎo)致腎小管的 功能障礙和器質(zhì)性損傷）導(dǎo)致的K+丟失容易忽視，故在補(bǔ)鉀后血鉀升高不明顯的患者應(yīng)常規(guī)檢查并隨訪尿電解質(zhì)， 并注意其它電解質(zhì)離子和水溶性維生素的補(bǔ)充。慢性低鉀血癥常導(dǎo)致體細(xì)胞鈉泵活性的減弱和轉(zhuǎn)移性低鈉血癥；腎小管上皮細(xì)胞鈉泵活性的減弱和腎臟排鈉增多，加重低鈉血癥，因此慢性低鉀血癥合并低鈉血癥的患者應(yīng)以糾正低鉀血癥為主。【5】（三）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥（shiftedhyp okalemia）鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成的低鉀血癥，主要見于周期 性麻痹、各種原因的堿中毒或應(yīng)用胰島素的患者。 主要分以下二種情況。1、鈉

20、泵功能的原發(fā)性顯著增強(qiáng) 結(jié)果K+迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致低鉀血癥，主要見于周期性麻痹和不明原因的低鉀血癥。 其特點(diǎn) 是病情進(jìn)展較快，有明顯臨床癥狀，而機(jī)體 K+的含量無變化。K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必然伴隨Na+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，出現(xiàn)輕度高鈉血癥和輕度代謝性酸中毒，酸中毒導(dǎo)致Cl-濃度代K+轉(zhuǎn)移或償性升高。這與缺鉀性低鉀血癥導(dǎo)致細(xì)胞外代謝性堿中毒和低鈉血癥 完全相反，值得注意。治療原則為：避免葡萄糖導(dǎo)致的 排泄增加，如不用高滲糖，選擇5%的葡萄糖溶液，補(bǔ)液速度較快時(shí),應(yīng)建立深靜脈置管，提高鉀濃度，用微泵輸注。由于Na+濃度的升高可促進(jìn)K+的轉(zhuǎn)移和排泄，加重低鉀血癥，故需避免同時(shí)應(yīng)用

21、各種 形式的氯化鈉溶液，因生理鹽水和 5%的糖鹽水常在不經(jīng)意間使用,應(yīng)特別注意。因Cl-濃度代償性升高，也應(yīng)避免過多Cl-的攝入，因此氯化鉀不宜補(bǔ)充過多， 可同時(shí)補(bǔ)充谷氨酸鉀。 由于該類低鉀血癥發(fā)生速度非?？欤?在治療過程中鉀的轉(zhuǎn)移多仍在進(jìn)行，因此發(fā)生呼吸肌無力、呼吸衰竭以及心律失常的機(jī)會(huì)較多， 治療應(yīng)特別積極。其他原因所致轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 臨床上較常見，主要多見于各種原因 的通氣量增加，堿中毒，或應(yīng)用胰島素、高滲糖、氨基酸的患者。各種原因?qū)е碌耐饬吭黾?，如發(fā)熱、肺水腫、肺炎和其它部位感染、創(chuàng)傷、急性呼吸窘迫綜合征可導(dǎo)致呼吸性堿中毒和急性低鉀血 癥。由于患者多同時(shí)存在高分解代謝和 K+自細(xì)胞內(nèi)

22、的釋放，故低鉀血癥多不嚴(yán)重, 應(yīng)以處理原發(fā)病和降低通氣量為主, 隨著通氣量的降低，低鉀血癥可自然恢復(fù)。少部分患者血 K+濃度明顯下降，則應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀。慢性呼吸衰竭機(jī)械通氣治療是發(fā)生慢性轉(zhuǎn)移性低鉀血癥的最主要原因之一， 此時(shí)主要的治療措施應(yīng)是迅速、 大幅度降低通 氣量，通氣量的下降幅度一般為1/31/2,甚至更大，以減慢呼吸頻 率為主。慢性酸中毒、血 K+濃度正常的患者，多有機(jī)體鉀含量的真性缺乏，因此酸中毒的好轉(zhuǎn)常伴隨低鉀血癥。pH升高0.1,血K+濃度大約降低 0.1 mmol/L ,因此其治療原則是控制酸中毒的好轉(zhuǎn)速度, 同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀和谷氨酸鉀,避免堿中毒。一旦發(fā)生堿中毒,應(yīng) 采取措施使

23、 pH 適當(dāng)下降。但避免應(yīng)用鹽酸精氨酸,因?yàn)槠淇裳杆偻?過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒,進(jìn)一步影響細(xì)胞代謝。細(xì) 胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是細(xì)胞正常代謝的基礎(chǔ),其作用遠(yuǎn)較細(xì)胞外環(huán)境 （即通常所說的機(jī)體 “內(nèi)環(huán)境”更）重要,故臨床醫(yī)生更應(yīng)重視 “細(xì)胞內(nèi)環(huán)境 ”的電解質(zhì)紊亂,而不僅僅是機(jī)體 “內(nèi)環(huán)境”的紊亂。糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)激性高血糖或其它情況高血糖的好轉(zhuǎn)過程中，由于pH升高和胰島素的雙重作用，也可出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，因此控制高血糖或酮癥酸中毒的過程中，就應(yīng)增加鉀的輸入，在K+濃度偏低的患者,應(yīng)避免血糖下降過快。其他因素，如應(yīng)用兒茶酚胺制劑，也可激活鈉泵活性，導(dǎo)致低鉀血癥，但程度較輕，臨床價(jià)值不大。各種

24、消耗性疾病或危重癥的急性期，由于細(xì)胞分解代謝旺盛，細(xì)胞內(nèi)K+釋放，為保持血K+濃度正常，腎臟排除也增加，導(dǎo)致機(jī)體缺鉀。在疾病的好轉(zhuǎn)過程中，由于合成代謝增強(qiáng)，可出現(xiàn)低鉀血癥，因此鉀的日常需要量相應(yīng)增加。當(dāng)然其它電解質(zhì)離子、水溶性維生素、能量和蛋白的補(bǔ)充也應(yīng)增加。(四)稀釋性低鉀血癥(dilutio nalhyp okalemia)血容量或細(xì)胞外液量增加所導(dǎo)致的低鉀血癥，同時(shí)伴隨有稀釋性低鈉血癥。一般血鉀下降程度有限。治療應(yīng)以嚴(yán)格控制水的攝入為主，在補(bǔ)充氯化鉀和氯化鈉的基礎(chǔ)上適當(dāng)利尿。 常用含鉀物質(zhì)1、10%氯化鉀溶液 包裝為10 ml，氯化鉀含量為1 g(13.4 mmol)，可用于靜脈滴注、微

25、泵注射、口服或鼻飼。2、氯化鉀緩釋片包裝為0.5 g/片、1 g/片，后者的氯化鉀含量與溶液相同，用于口服。4、3、31.5%的谷氨酸鉀包裝為20 ml，谷氨酸鉀含量為6.3 g(34 mmol)，因此31.5%的谷氨酸鉀20 ml相當(dāng)于氯化鉀2.5 g。門冬氨酸鉀鎂 包裝有溶液和片劑。溶液為10 ml/支，靜脈應(yīng)用，每5、只含鎂33.7 mg、鉀103.3 mg;片劑供口服用，每片含鎂11.8 mg,鉀 36.2 mg。因含鉀量較低，主要用于預(yù)防和治療低鎂血癥。正常飲食 如上所述，正常飲食中含鉀量很高，恢復(fù)正常飲食應(yīng)作為 補(bǔ)鉀的基本手段。不同疾病患者的低鉀血癥1、慢性高碳酸血癥伴低鉀血癥(1

26、)原因鉀攝入減少;鈉泵功能減弱，腎臟保鉀功能較差，在血K+濃度較低的情況下仍有一定程度的尿K+排出；應(yīng)用利尿劑或機(jī)械通氣后，排出增加； 腎功能代償，Cl-排除增多，補(bǔ)充氯化鉀時(shí)，必然伴隨K+的排除增加, 即腎臟保鉀功能進(jìn)一步減弱；鉀轉(zhuǎn)移：呼吸衰竭初期，酸中毒導(dǎo)致 細(xì)胞內(nèi)外K+-Na+交換減弱，K+在細(xì)胞內(nèi)的水平較低。一旦呼吸性酸 中毒糾正，K+-Na+交換增強(qiáng)，將導(dǎo)致 K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)迅速增多；經(jīng)腎小管和集合管的排除量也增多。故慢性高碳酸血癥患者容易發(fā)生低鉀血癥。(2)防治原則 對(duì)慢性呼吸衰竭患者，在血 K+濃度低于正常，甚至在正常低限水平的情況下，應(yīng)首先補(bǔ)充氯化鉀；而機(jī)械 通氣量必須逐漸加大，

27、使高碳酸血癥逐漸改善，否則可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重 低鉀血癥。血K+濃度在正常中等水平時(shí)，在機(jī)械通氣的同時(shí)，補(bǔ)充 氯化鉀。血K+濃度非常低的情況下，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充谷氨酸鉀和氯化鉀, 提高補(bǔ)鉀效率，在確保血 K+濃度逐漸升高的情況下，增加通氣量,使PaCO2緩慢下降，一旦出現(xiàn)血K+濃度不升、或下降的趨勢(shì)，應(yīng)迅速降低通氣量，待血K+濃度升高后再增加通氣量，避免出現(xiàn) 過度通氣”和堿中毒。還應(yīng)強(qiáng)調(diào)避免較多 Cl-和Na+的攝入，避免高滲葡萄糖快速滴注。因?yàn)閴A中毒和高滲葡萄糖加速K+轉(zhuǎn)移，堿中毒和Cl-、Na+促進(jìn)K+的轉(zhuǎn)移和排泄。pH回升(可以正?；虺^正常值）導(dǎo)致的嚴(yán)重低鉀血癥， 必須迅速降低通氣量， 使 pH 恢復(fù)至接近治療前的水平。2、低鉀血癥合并低鈉血癥低鉀血癥合并低鈉血癥在臨床上比較常見， 急性者多為消化液的急性丟失， 只要同時(shí) 補(bǔ)充Na+和K+即可，如應(yīng)用林格氏液或氯化鉀加入生理鹽水中靜脈 滴注。