2.金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施變更設(shè)計審查申請書

1、附件2金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施變更設(shè)計審查申請書項目名稱 申請單位 經(jīng)辦人 聯(lián)系電話 填寫日期山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制名稱地址郵政編碼申請單位電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真法定代表人安全生產(chǎn)負責(zé)人申請單位意見:主要負責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年:月日名稱地址郵政編碼建 設(shè) 項 目電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真主要負責(zé)人安全生產(chǎn)負責(zé)人建設(shè)單位意見:11所在單位主要負責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年:月日單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級資質(zhì)證書 編號法定代表人項目負責(zé)人變更設(shè)計單位建設(shè)項目設(shè)計變更情況:-5 -項目類型建設(shè)地址建設(shè)項目總投資萬元安全投資概算萬元工藝流程簡介（含重大危險源情況）

2、建設(shè)項目主要裝置、設(shè)施簡介:申請文件、材料清單（在“”中用“"”勾選）：建設(shè)項目安全設(shè)施變更設(shè)計審查申請書;變更設(shè)計單位的設(shè)計資質(zhì)證明文件;原安全設(shè)施設(shè)計審查意見書;建設(shè)項目安全設(shè)施變更設(shè)計。金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施變更設(shè)計審查申請書填寫說明、本申請書可以用藍色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“負責(zé)人簽字”必須由負責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請書封面中項目名稱”欄欄，填寫政府或者投資主管部門審批（核準、備案）的建設(shè)項目名稱；申請單位”欄欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱- 7 -預(yù)先核準通知書”上的企

3、業(yè)名稱。三、本申請書“申請單位”是指向縣級以上人民政府及其有關(guān)主管部門申請審批、核準或者備案建設(shè)項目的生產(chǎn)經(jīng)營單位，建設(shè)項目所在單位”是指“申請單位”依法設(shè)立的分支機構(gòu)。四、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設(shè)項目所在單位業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書”的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機構(gòu)的申請單位，僅填寫申請單位”欄的內(nèi)容。五、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項目所在單位”欄中的經(jīng)濟類型” ，依照國家統(tǒng)計局、國家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登 記注冊類型的規(guī)定 （國統(tǒng)字, 2011? 86 號），填寫企業(yè)登記注冊類型。六

4、、本申請書“變更設(shè)計單位”欄單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設(shè)項目變更設(shè)計的單位企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所； “資質(zhì)等級”和資質(zhì)證書編號口，”欄，分別填寫承擔該建設(shè)項目變更設(shè)計單位取得的資質(zhì)證書”- # -的級別和編號。七、本申請書 “項目類型”欄， 按照下列分類進行選擇填寫：一）新建金屬冶煉項目； 二）改建金屬冶煉項目； 三）擴建金屬冶煉項目。八、本申請書“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項目所在地行政區(qū)劃中的詳細地址。九、本申請書“建設(shè)項目總投資”和“安全投資概算”欄，分別填寫建設(shè)項目估算的總投資金額和安全設(shè)施投資概算金額。、本申請書設(shè)置的欄目尺寸， 不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，