二甲復審檢查表---急診科

1、6得分：49.5臨床科室檢查評分表（急診科）科室:時間：年 月曰）檢查人員：檢杳內容扣分標準單項總分扣分理由單項得分1查看：科室有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓具體安排；課程設計、 培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。科室未進行具體安排扣 1分。安排不符合要求扣1分，記錄整理不完善扣 1分。3分32查看：各科室每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練并備有記 錄，保存至專門文件夾?？剖医M織醫(yī)務人員學習并掌握榮 成市第二人民醫(yī)院突發(fā)事件應急預案，并組織考試或提問，有試卷或記錄，并保存至專門文件夾。未進行防災訓練扣 2分，未組織學習扣1分， 未進行考核扣1分。3分未進行防災訓練扣2分13提冋：患者的權利和乂務等規(guī)

2、早制度，看科至醫(yī)務人員 是否知曉患者的合法權益。查看：現(xiàn)場抽查兩份病歷，查看是否及時進行告知，告知是 否到位，對患者進行告知的冋時，能提供可替代的診療方案。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或 輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情冋 意手續(xù)。訪視：詢問患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師姓名，對診療方案 是否了解，醫(yī)師溝通是否到位。醫(yī)務人員不知曉患者的合法權益扣 1分，病 歷中告知記錄不到位每處扣 1分，患方對基 本告知內容不了解扣 1分。3分34提問:1.科室醫(yī)務人員是否知曉接待患者投訴的行政職能科 室的方位及其電話。2.科室人員是否了解患者投訴如何與職 稱晉升、績效考核

3、掛鉤。查看：科室對各項涉及本科室的投訴有處理規(guī)定及記錄。醫(yī)務人員不知曉接待患者投訴的行政職能 科室的方位及其電話、不知曉患者投訴與職 稱晉升、績效考核掛鉤分別扣1分。無處理規(guī)定扣1分，無記錄扣1分。3分35提問：醫(yī)師對安全不良事件上報制度的知曉情況 查看：不良事件處理及上報（包括藥物、器械、 醫(yī)療、護理及投訴等）情況醫(yī)師不知曉安全不良事件上報流程及途徑 扣1分。未按要求及時處理及上報扣1分，未保存上報表扣0.5分。2分26查看：科室有針對各科特色制定的醫(yī)療風險防范的工 作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。 有科室典型案例的剖析。無相關講課資料、培訓記錄或照片等扣 1分。1分1檢杳內

4、容扣分標準單項總分扣分理由單項得分7杳看：有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人， 分工明確。科室質控手冊完成及時及內涵。提問：質量與安全管理小組成員知曉各自職責科室質量與安全管理小組分工不明確扣1分，科室質控手冊完成不及時扣每項扣0.5分，點評無內涵扣 1分。成員不知曉職 責扣1分。3分38查看：醫(yī)療工作制度培訓文件夾及培訓記錄本 提問：醫(yī)療核心制度知曉情況培訓進度緩慢扣1分，培訓記錄不完善扣 1分。醫(yī)療對核心制度知曉不到位扣1分。3分制度不熟練29杳看：有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。 對醫(yī)務人員進行培訓并考核，有記錄。抽查病歷，查看是否 按規(guī)范、指南進行。提問：醫(yī)師對專業(yè)常

5、見、多發(fā)病掌握情況。未培訓扣1分，考核無記錄扣1分。抽查病 歷，診療方案有違規(guī)范、指南扣 1分。醫(yī)師 對指南、規(guī)范（常見病）掌握不到位扣1分。3分10查看：科室醫(yī)療質量指標文件夾，是否進行月、季度指標 分析點評，點評是否到位。未按時點評扣1分。點評不到位扣1分。3分311查看：開展臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 文件夾整理完善。包括是否對每位入徑患者進行滿意度調查 ， 每季度是否對監(jiān)測指標進行匯總與分析開展不到位扣2分，文件夾整理不完善1分， 滿意度調查不到位扣 0.5分，未及時對監(jiān)測 指標進行匯總與分析扣0.5分3分12提冋：重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種 急診搶救

6、流程。查看：有重點病種登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。科室成員不知曉本科室重點病種急診搶救流程扣1分，記錄不完善扣 2分。3分13提問：患者十大安全目標內容，科室人員對患者安全目標 的知曉率90%查看：針對其中涉及的制度進行培訓、考核，有記錄科室成員不知曉患者十大安全目標內容扣1分，未培訓扣1分，考核無記錄扣1分。3分回答不完整-0.52.514提問：醫(yī)護人員知曉識別患者身份至少應冋時使用姓名、 住院號兩項。查看：科室組織全員學習患者身份確認制度及查對制 度，培訓有記錄，培訓后有考核記錄?？剖页蓡T不知曉識別患者身份的使用項目 扣1分，無培訓、考核記錄扣 1分。2分回答完整215提問：一名

7、醫(yī)師“危急值項目和處理流程知曉”情況追蹤：危急值處理，查看危急值登記本及當日病程記錄（通過電子病歷系統(tǒng)）不知曉本科室常見危急值項目扣 1分，不知 曉處理流程扣1分。危急值登記漏登扣1分， 登記不全扣0.5分，病程無體現(xiàn)扣 0.5分。4分416查看：會診制度落實到位， 包括會診醫(yī)師資質、 會診時限、 會診記錄書寫是否規(guī)范。提問：醫(yī)師對會診制度知曉情況。會診制度落實不到位扣2分2分制度不熟練1檢查內容17查看：住院診療活動實行分級管理。診療小組的組長由副 主任醫(yī)師及以上人員擔任。提問：各級醫(yī)師知曉本崗位職責與技能要求。18查看：單病種管理資料完整，抽查病歷，查看單病種各質 控點是否落實。19查看：

8、科室醫(yī)師切實落實隨訪制度，對每一位隨訪范圍內 的患者進行隨訪，資料完整。20查看：三基三嚴管理是否按計劃進行，資料是否完善。21查看：有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理方案；能 為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施： 提問：科室人員知曉醫(yī)院入院、出院、轉院、轉科相關制度 及服務流程。22查看：每月科室質控手冊中“抗菌藥物合理應用科室月點 評表”是否如實、及時填寫。抽查病歷，查看抗菌藥物使用 是否符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規(guī)范。23查看：抽查病歷，查看醫(yī)囑中主要用藥是否在病程記錄中 有明確的用藥依據(jù)及分析。發(fā)生的藥品不良反應如實上報 提問：醫(yī)師熟悉并執(zhí)行超說明書用藥管理規(guī)定2

9、4查看：有輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。 提問：臨床醫(yī)師對輸血相關制度知曉率100%25查看：對準備輸血的患者查血型及感染篩查。輸血記錄、 知情同意書書寫規(guī)范、完整。有輸血不良反應及其處理預案, 記錄及時、規(guī)范。臨床用血管理文件夾填寫完善。26查看：抽查病歷，查看患者病情評估表 完成是否及時、 完整。病歷內容能夠體現(xiàn)“患者病情評估結果為診療方案提 供依據(jù)”扣分標準診療活動無明確分級管理扣2分，診療小組組長資質不符扣0.5分，醫(yī)師不知曉本崗位 職責扣0.5分。單病種管理資料不完整扣 1分。查看病歷， 各質控點未按規(guī)定完成每處扣0.5分。未開展隨訪工作扣 2分，資料不完整扣1分。未按

10、計劃進行扣2分，資料不完善扣1分。無相應方案扣1分，無便民措施扣1分。醫(yī)師對制度知曉程度不足扣 1分。填寫不及時或點評不到位扣 1分?？咕幨?用不符合規(guī)范扣1分。醫(yī)囑中主要用藥病程中無說明扣實上報藥品不良反應扣 1分，醫(yī)師對規(guī)定不 知曉扣1分未進行培訓扣1分，記錄不完善扣 0.5分。 醫(yī)師知曉程度不足扣 0.5分。未進行檢查血型及感染篩查扣1分。記錄不完善或不規(guī)范扣1分。無輸血不良反應及其 處理預案扣1分，記錄不及時、規(guī)范扣1分?；颊咴u估不到位扣 2分1分。未如單項總分扣分理由單項得分無處理方案檢查內容27查看：抽查病歷，查看診療方案是否是根據(jù)患者的病情評 估合理制定。上述診療活動由高級職稱

11、醫(yī)師負責評價與核準 簽字，并在病歷中體現(xiàn)。28查看：科室質控書冊中運行病歷點評是否按時完成，點評 有內涵。29查看：科室對本科室平均住院日控制有規(guī)定或具體措施， 并有數(shù)據(jù)分析及改進措施。30查看：科室對住院時間超過 30天的患者管理到位，作為 科室大查房重點，有評價分析記錄。31查看：科室開展新技術、新項目履行審批手續(xù),對新技術、 新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨 訪評價，并備有記錄，存入新技術新項目管理文件夾。提問：醫(yī)務人員知曉新技術新項目準入管理制度及新技 術、新項目等需先上報倫理委員會審核。32查看：科室對本專業(yè)有創(chuàng)診療進行管理，備有有創(chuàng)診療特 別是高風險診療操作人員

12、資質能力的登記記錄33查看：科室對本專業(yè)醫(yī)療技術進行動態(tài)管理到位，記錄完 整。34查看：科室進行一二三類醫(yī)療技術管理，一類醫(yī)療技術上 報醫(yī)務科，二三類醫(yī)療技術經過審批后開展。科室診療項目 不“超范圍”。提問：醫(yī)務人員知曉威海市立醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理 辦法醫(yī)療技術風險預警制度 并按規(guī)定執(zhí)行?？剖议_展第 三類技術、器官移植等需先上報倫理委員會審核。35查看：抽查2份病歷，查看科室對圍手術期管理是否到位， 重點查看醫(yī)師資質、術前準備、知情同意、風險評估、安全 核查、手術部位標示、手術并發(fā)癥預防等是否進行有效監(jiān)管。 提問：醫(yī)師對上述制度的知曉情況。36查看：圍手術期管理文件夾科室非計劃再次手術及重大手術管理是否到位。提問：醫(yī)師對非計劃再次手術管理制度及重大手術管理 的知曉情況?？鄯謽藴试\療方案未根據(jù)患者評估制定扣2分，診療方案未經上級醫(yī)師審核扣 1分。未按時進行運行病歷點評扣 2分，點評無內 涵扣1分。無相關規(guī)定扣1分，數(shù)據(jù)分析不到位扣 1分, 無改進措施扣1分。管理不到位扣2分，記錄不完善扣