醫(yī)療保障制度一體化

1、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化之思考安寧區(qū)農(nóng)合辦黨連煒自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合” ）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱“城居醫(yī)保” ）實施以來，在各級政府的 正確領(lǐng)導下， 在各有關(guān)部門尤其是衛(wèi)生、 人力資源和社會保障等 部門的努力下，這兩項制度有序運行， 發(fā)展迅速，覆蓋面日益擴 大，保障水平逐步提高，為實現(xiàn)全民醫(yī)保、 提高城鄉(xiāng)居民健康水 平打下了良好基礎(chǔ)。 然而， 由于這兩項制度分屬不同的部門經(jīng)辦管理， 制度之間缺乏有效的銜接與協(xié)調(diào)， 易出現(xiàn)兩個參保群體間待遇攀比、重復參保等現(xiàn)象，也造成財政了重復補助、 重復建設(shè)可持續(xù)性和社會資源浪費。 近幾年來， 隨著城市化進程的加快和社會醫(yī)療 保障體

2、系的快速發(fā)展， 按照社會醫(yī)療保障制度公平性、 和資源優(yōu)化配置的原則， 應當積極推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的一體化進程。、新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度一體化的必要性1、制度一體化符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見明確指出，要“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”，同時指出：隨著經(jīng)濟社會發(fā)展， 逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，水平差距， 最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)，“探索建立城鄉(xiāng)一體必然引化的基本醫(yī)療保障管理制度” 。近幾年來，隨著工業(yè)化和城市化 的發(fā)展趨勢， 社會醫(yī)療保障制度如果繼續(xù)按照人群分設(shè)，起待遇攀比與群體矛盾， 誘發(fā)投機行為和道德風險，

3、既影響社會公平，又給管理工作增加難度， 還造成資源浪費。目前的基本醫(yī) 療保障體系由職工醫(yī)保 （即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險） 、城居醫(yī)保、 新農(nóng)合和醫(yī)療救助組成，按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神， 未來的發(fā)展趨勢是從上述模式發(fā)展成為職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī) 保醫(yī)療救助的模式， 其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是指將新農(nóng)合與城居醫(yī) 保一體化之后的社會醫(yī)療保險制度， 在這一模式下， 凡有工作單 位的勞動者參加職工醫(yī)保， 其他勞動者和社會成員參加城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保，再輔之以醫(yī)療救助。 因此，新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度一體化 符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向。2、制度一體化有利于降低制度運行成本目前，我區(qū)由于新農(nóng)合與城居醫(yī)保分屬衛(wèi)生部門和人

4、力資源社會保障部門， 不僅在政策層面增加了協(xié)調(diào)成本， 而且造成重復 建設(shè)和社會資源浪費。 在新農(nóng)合和城居醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)， 各自建 立自己的服務隊伍、 服務系統(tǒng)和服務標準； 在醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服 務機構(gòu)，也要分別建立一套系統(tǒng)與之匹配， 結(jié)算制度、 技術(shù)標準 和網(wǎng)絡(luò)服務系統(tǒng)都要單獨搞一套， 且報銷補償標準差異很大， 以實現(xiàn)異地結(jié)算目標。 因此新農(nóng)合與城居醫(yī)保的整合可降低制度 運行的成本。且農(nóng)3、制度一體化有利于管理并實現(xiàn)醫(yī)療保障目標隨著工業(yè)化和城市化的進程， 農(nóng)村戶籍居民總數(shù)下降，村家庭成員的醫(yī)療保障身份趨于復雜化。 雖然， 按照現(xiàn)行制度規(guī)定，凡農(nóng)村戶籍人口均可以參加新農(nóng)合， 但是實踐中其邊界不夠

5、清晰。一個農(nóng)村家庭中，務農(nóng)或自由職業(yè)者， 明確可以參加新農(nóng) 合；若家中有人在企事業(yè)單位工作， 按照規(guī)定應該參加職工醫(yī)保； 家中孩子若在學校讀書， 也可以參加城居醫(yī)保。 這就導致基礎(chǔ)信 息不統(tǒng)一，覆蓋對象交叉， 因而出現(xiàn)了重復參保、財政重疊補助 的現(xiàn)象。 由于基礎(chǔ)信息不準確， 城居醫(yī)保和新農(nóng)合這兩個制度的 實際覆蓋率的計算還存在誤差， 醫(yī)改方案中要求這兩個制度的覆 蓋率均達到 90%以上的目標還缺乏更精確的衡量標準。、新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度一體化的可行性1、新農(nóng)合與城居醫(yī)保是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度，現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計 的原理一致， 且它們所承保的醫(yī)療風險

6、基本一樣。 前者是政府直 接經(jīng)辦的一項社會醫(yī)療保險制度， 采用城鎮(zhèn)居民自愿參保、 財政 補助的方式。 現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也是如此， 雖然名稱中 沒有出現(xiàn)“保險”二字，但技術(shù)上采用了保險原理，因而其本質(zhì) 是一項保險制度；雖然以“合作”冠名，但實際上是政府推動、 財政支付大部分保費并對基金承擔最后責任， 這是典型的社會醫(yī) 療保險項目。 因此， 新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度是性質(zhì)完全相同的社 會醫(yī)療保險制度。2、新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度健康運行為制度一體化奠定了良好基礎(chǔ)新農(nóng)合和城居醫(yī)保制度實施以來， 隨著覆蓋面的不斷擴大和保障水平的不斷提高， 有效地減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔， 極大 地降低了因病致貧、 因

7、病返貧的風險。 由于從中真正得到了實惠， 老百姓對于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的信賴度日益提高， 這兩項社會醫(yī) 療保險制度的吸引力不斷增強。3、城市化進程形成了新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度一體化的客觀要求據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 改革開放三十年來， 我國城市化率從20%左右提高到 44.9%，城鎮(zhèn)人口達到 5.9 億。隨著改革開放的 化”的戶籍管理制度，城市化的趨勢，要求我們順應潮流，統(tǒng)籌 考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度安排， 朝著城鄉(xiāng)一體化的方向設(shè)計社會醫(yī) 療保險制度。不斷深入，城市化程度將持續(xù)提高。近期，我區(qū)將實行“ 一元三、存在的問題1、新農(nóng)合與城居醫(yī)保在籌資標準、報銷比例、實際受益率、補償范圍、 封頂線等方面相比存在

8、較大的差距， 農(nóng)民對合作醫(yī)療 報銷比例及封頂線的高期望值和籌資標準低水平的矛盾越來越 突出。2、鄉(xiāng)村級醫(yī)療機構(gòu)服務水平、服務質(zhì)量與區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)相比相對較低， 參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民在區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)門診就診得 不到報銷，參合農(nóng)民享受的醫(yī)療服務質(zhì)量與城鎮(zhèn)居民還存在較大 的差別，顯失社會的公平性。3、隨著城市化進程的加快， 農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民兩個參保群體出現(xiàn)重復參保，造成社會資源浪費。四、對策與建議1、積極推進城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度的一體化。新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度的一體化是一種必然的趨勢， 因在一體化后， 經(jīng)降低社辦機構(gòu)、管理部門及制度都得到了統(tǒng)一，有利于降低運行成本， 有利于制度和政策的銜接與協(xié)調(diào)，

9、有利于提高制度效率， 會矛盾，促進社會公平與社會和諧， 我們應當順應潮流，積極推 動之。2、新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度的整合應當循序漸進，不能一蹴而就。我區(qū)新農(nóng)合與城居醫(yī)保整合制度的設(shè)計需要一個實踐探索 并不斷完善的過程。 當前主要的任務就是逐步整合制度， 暫以區(qū) 統(tǒng)籌，逐步縮小不同制度之間和不同人群之間的籌資和待遇差 距。在對制度設(shè)計時， 必須要保障參保者現(xiàn)有的待遇水平不降低，并隨著籌資標準的提高而提高， 同時設(shè)計的制度應該具有一定的 險得到公平的基本保障的前提下， 允許籌資水平與待遇標準相掛 鉤，使得參保者可以根據(jù)自己的情況， 以家庭整戶為單位進行選 擇參保檔次。 但目前設(shè)計的最低檔次籌資標準應

10、保持新農(nóng)合現(xiàn)有 標準， 因為在這二種制度整合后短時間內(nèi)， 城鄉(xiāng)居民對整合的制 度還不甚了解，如突然提高籌資標準， 會影響參合率， 不利于推 動這二種制度整合后的發(fā)展。彈性，即不能采用均一化的籌資標準和待遇標準。在基本醫(yī)療保3、加大宣傳力度，提高城鄉(xiāng)居民參保（合）意識。在新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度一體化后， 要采取多種形式， 加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī) 保政策、實施的目的、 意義和性質(zhì)、 籌資及待遇標準等方面進行 全面宣傳， 使城鄉(xiāng)居民了解一體化后的政策， 提高參保 （合）率。4 、 健全監(jiān)管機制，切實取信于民是要堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理組織、 參保者和醫(yī)療單位三方制約機制，實行管辦分離，規(guī)范運作，監(jiān)管到位。二是充分發(fā)揮醫(yī)保局職責，切實履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導等工作。三是加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)。按規(guī)定落實人員編制、工作經(jīng)費、改善經(jīng)辦機構(gòu)的辦公條件，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務項目收費價格和收費許可項目，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，引導參合居民就近就醫(yī)， 定，形成定期審計監(jiān)督制度，確?；疬\作規(guī)范、透明、高效， 保證制度的公平公正。提高門診使用率。四是完善基金監(jiān)管機制， 制定完善