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進境植物繁殖材料隔離檢疫圃注冊登記申請表 申 請 單 位： 種 植 場地址： 申 請 時 間： 黑龍江出入境檢驗檢疫局 制申請單位名稱申請單位地址聯(lián)系人聯(lián)系方式檢疫圃名稱檢疫圃地址聯(lián)系人聯(lián)系方式申請隔離種植種苗信息名 稱品 種數(shù) 量輸出國家供種單位進境口岸審批機關審批單號隨附材料法人資格證明文件復印件進境動植物檢疫許可證、引進種子、苗木檢疫審批單或引進林木種子苗木和其它繁殖材料檢疫審批單復印件隔離檢疫圃內部管理組織機構及崗位職責隔離檢疫圃相關管理制度隔離檢疫圃承諾書隔離檢疫圃平面圖隔離種植地塊明細表（包括地塊編號、位置、面積、周邊環(huán)境等）重點部位、設施照片（標注簡要說明）疫情監(jiān)測及防疫措施突發(fā)重大疫情防控預案植保員管理制度植保員資格證明文件復印件記錄樣表委托書復印件（如有委托關系）其他需提供的材料申請單位承諾本單位申請對該批進境種苗實施隔離種植，提交的相關材料真實、準確。法人代表：（簽字） 年 月 日（公章）現(xiàn)場考核考核組成員考核意見：考核組長（簽字）： 年 月 日所在地檢驗檢疫機構初審意見 （蓋章）負責人（簽字）： 年 月 日直屬局業(yè)務主管部門審批意見 （

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