上海市藥品零售企業(yè)許可申請表匯編_第1頁
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編號：號上海市藥品零售企業(yè)許可申請表企 業(yè) 名 稱 _隸 屬 部 門 _企業(yè)法定代表人 _聯(lián)系人_聯(lián)系電話_申 請日 期_ 年_月_ 日組織審查部門_（收到申請日期_ ）1 / 7上海市食品藥品監(jiān)督管理局制2 / 7填表說明一、本表一式一份，報所在地區(qū)（縣）食品藥品監(jiān)督管理分局。二、各申請企業(yè)必須按照要求填表，并對所填內(nèi)容的真實性負責。三、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改。四、所填從業(yè)人員應為在崗人員。五、企業(yè)在報送申請表時，將有關證明文件一并附上。六、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。七、申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用 A4 紙，標明目錄及頁 碼并裝訂成冊。3 / 7企業(yè)名稱核準經(jīng)營范圍從 業(yè) 人員 情 況總?cè)藬?shù)其中藥學技術人員相關專業(yè)人員-口 甘員其他專業(yè)人藥 學等 級工崗人員乙類魚-TC施訓上執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師藥師以上藥師藥 士初級 職稱 以上初級職稱企業(yè)硬件條件區(qū)域劃分主要設備建筑面積（m m2）營業(yè)場所空調(diào)口冰箱口溫濕度儀口辦公場地貯存場所空調(diào)口去濕機口墊倉板口冰箱口排風扇口滅火器口貨柜口沙桶口溫濕度儀口驗收養(yǎng)護室（連鎖企業(yè)填寫）千分之一天平口水分測定儀口澄明度檢測儀口紫外熒光燈口標準比色液口顯微鏡口其他予以籌建藥品零售企業(yè)通知書編號通訊地址核準企業(yè)類別核準經(jīng)營類別零售企業(yè)零售連鎖企業(yè)門店 處方藥與非處方藥批準日期郵編傳真零售連鎖企業(yè)總部 零售連鎖加盟

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