心衰合并室性心律失常課件

1、心力衰竭患者室性心律心力衰竭患者室性心律失常的失常的治療策略治療策略北京醫(yī)院北京醫(yī)院楊杰孚楊杰孚中國成人患病率0.9%；估計中國的 總心衰人口數(shù) 585萬；女性 1.0% 男性 0.7%華北 1.4% 華南 0.5% 城市 1.1% 農(nóng)村 0.8%21世紀(jì)新的心血管流行?。徊粌H僅發(fā)病率高，其致死率高！危害性極大！ 心衰患者的預(yù)后心衰患者的預(yù)后死亡原因心功能惡化猝死：主要由惡性室性心律失常引起如何改善預(yù)后藥物治療：受體阻斷劑、ACEI/ARB等非藥物治療：再同步化治療、ICD等心衰患者室性心律失常發(fā)生率：動態(tài)心電記錄室性早搏：80%以上室性心動過速：約50%心衰死亡中：心律失常性猝死約5060%

2、MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. 12%24%64%CHF其他其他猝死猝死NYHA II26%15%59%NYHA III56%11%33%NYHA IV猝死率猝死率59%33%64%心衰患者的猝死率令人震驚 心功能與猝死心衰患者為什么容易發(fā)生室性心律失常？

3、心衰患者為什么容易發(fā)生室性心律失常？Fadi G. Transmural Electrophysiological Heterogeneities Underlying Arrhythmogenesis in Heart Failure. Circ Res. 2003;93:638-645., 無癥狀偶發(fā)室早無需藥物治療無癥狀偶發(fā)室早無需藥物治療心衰并發(fā)室性心律失常處理原則心衰并發(fā)室性心律失常處理原則心衰患者室性心律失常治療原則：針對病因糾正誘因終止發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)糾正誘發(fā)因素電解質(zhì)紊亂低血鉀與低血鎂：原因低血鉀與低血鎂：原因利尿劑的使用：排出增加利尿劑的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低消化道淤

4、血：吸收降低RAASRAAS系統(tǒng)激活：醛固酮增加排鎂系統(tǒng)激活：醛固酮增加排鎂洋地黃類藥物：抑制腎小管對鎂的重吸收洋地黃類藥物：抑制腎小管對鎂的重吸收低鉀血癥時心電圖表現(xiàn)及心律失常ECGECG改變改變U U波增高波增高T T波振幅降低、平坦或波振幅降低、平坦或倒置倒置STST段下移段下移心律失常：心律失常：以快速性以快速性心律失常為主心律失常為主鎂與心力衰竭低鎂血癥：低鎂血癥：心肌收縮力降低：加重心力衰竭心肌收縮力降低：加重心力衰竭誘發(fā)心律失常誘發(fā)心律失常容易誘發(fā)洋地黃中毒容易誘發(fā)洋地黃中毒抗心律失常藥物Vaughan-William 分類類類Na離子阻斷劑離子阻斷劑 a:奎尼丁奎尼丁b:利多卡

5、因利多卡因c:普羅帕酮普羅帕酮類類受體阻斷劑受體阻斷劑 倍他樂克倍他樂克類類K離子阻斷劑離子阻斷劑胺碘酮胺碘酮類類Ca離子阻斷劑離子阻斷劑異搏定異搏定抗心律失常藥物應(yīng)用現(xiàn)狀la類：已談出臨床lb類：利多卡因為b級推薦lc類：普羅帕酮應(yīng)用有了較嚴(yán)格的限制l類：受體阻滯劑，唯一降低遠(yuǎn)期死亡率l類：胺碘酮、決耐達(dá)隆、伊布利特、維納卡蘭等l類：CCB，多用于中止PSVT和AF室率控制CAST試驗試驗心梗患者使用心?；颊呤褂妙愃幬铮ǚ?、恩卡尼類藥物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏等）抑制室性早搏結(jié)果結(jié)果室性早搏減少室性早搏減少死亡率增加死亡率增加檢驗抗心律失常藥物能否降低心梗后室性心律失?；颊叩乃劳?/p>

6、率檢驗抗心律失常藥物能否降低心梗后室性心律失?；颊叩乃劳雎蔔 Engl J Med 1991;324:781-788抗心律失常藥物的選擇抗心律失常藥物的選擇:I:I類類抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用類抗心律失常藥：類抗心律失常藥：增加心衰患者死亡率增加心衰患者死亡率促心律失常作用促心律失常作用抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：發(fā)作時發(fā)作時QRSQRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；而呈周期性改變；常見常見Q-TQ-T延長延長0.50.5，U U波顯著；波顯著；常見常見R-on-TR-on-T現(xiàn)象?，F(xiàn)象。奎尼丁誘

7、發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速奎尼丁誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑機(jī)制：機(jī)制：競爭性阻斷腎上腺受體、阻滯交感神經(jīng)介競爭性阻斷腎上腺受體、阻滯交感神經(jīng)介導(dǎo)的觸發(fā)活動導(dǎo)的觸發(fā)活動抑制乙酰膽堿受體介導(dǎo)的過量鈣釋放抑制乙酰膽堿受體介導(dǎo)的過量鈣釋放改善心功能改善心功能改善心肌缺血改善心肌缺血 受體阻滯劑受體阻滯劑 心血管病心血管病三大里程碑藥物之一三大里程碑藥物之一Braunwald E ACC 2003Bisoprolol 主要分三大類主要分三大類 - 高度心臟選擇性的高度心臟選擇性的 1 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 （metoprolol bisoprolol ate

8、nolol ） - 非心臟選擇性的非心臟選擇性的 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 (propranolol sotalol ) - 兼有兼有 、 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 (carvedilol labetalol) -受體阻滯劑的藥理學(xué)差異受體阻滯劑的藥理學(xué)差異u 三種主要差異三種主要差異 - 心臟選擇性（心臟選擇性（ 1） - 脂溶性脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性（內(nèi)在擬交感活性（ISA）u 這些差異可表達(dá)為死亡率的高低這些差異可表達(dá)為死亡率的高低 - 臨床選用：臨床選用：親脂性親脂性 / 心臟選擇性心臟選擇性 / 無無ISA 最大限度地保護(hù)心肌，抑制心律失常，降低猝死最大限度地保護(hù)心肌，抑制心律失

9、常，降低猝死抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑抑制室性心律失常抑制室性心律失常改善預(yù)后改善預(yù)后預(yù)防猝死預(yù)防猝死高血壓一級預(yù)防高血壓一級預(yù)防利尿劑美托洛爾隨訪年數(shù)510 (p=0.017, n=3234)MAPHY 研究研究危險性降低危險性降低 30%累計數(shù)量累計數(shù)量. .美托洛爾預(yù)防猝死臨床試驗美托洛爾預(yù)防猝死臨床試驗急性心肌梗死后急性心肌梗死后二級預(yù)防二級預(yù)防安慰劑美托洛爾(p=0.002, n=5474) 隨訪年數(shù)123Follow-up Months5個研究薈萃分析個研究薈萃分析危險性降低危險性降低 42%心力衰竭心力衰竭安慰劑美托洛爾CR/XL61218 (p

10、=0.0002, n=3991）MERIT-HF研研危險性降低危險性降低 41%12累計數(shù)量累計數(shù)量. .120Olsson G et alAm J Hypertens 1991Olsson G et al Eur Heart J 1992MERIT-HF Study Group, Lancet 1999累計百分比累計百分比50受體阻滯受體阻滯劑劑可單獨(dú)或與胺碘酮或可單獨(dú)或與胺碘酮或其他非藥物治療合用其他非藥物治療合用適用于持續(xù)性和非持續(xù)性室速適用于持續(xù)性和非持續(xù)性室速心衰合并室性心律失常胺碘酮多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神經(jīng)拮抗交感神經(jīng) / /弱弱受體阻滯劑作用受體阻滯劑

11、作用弱弱Ib Ib 類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用IIIIII類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用弱弱IVIV類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用特性的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，特性的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，半衰期半衰期長長 穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動過緩很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動過緩心衰合并室性心律失常胺碘酮1 1、室顫或無脈室速的搶救：、室顫或無脈室速的搶救：300 mg(300 mg(或或5 mg5 mgkg)kg)靜脈注射（以靜脈注射（以5 5葡萄糖稀釋，快速推葡萄糖稀釋，快速推注），然

12、后再次除顫注），然后再次除顫如仍無效可于如仍無效可于1010一一15 min15 min后重復(fù)追加胺碘酮后重復(fù)追加胺碘酮150 mg(150 mg(或或2 25 5 mg,mg,kg)kg)，用法同前，用法同前 室顫轉(zhuǎn)復(fù)后：在初始室顫轉(zhuǎn)復(fù)后：在初始6 h6 h以內(nèi)以以內(nèi)以1 mg1 mgminmin速度給藥；隨后速度給藥；隨后18 h18 h以以0 05 mg5 mgminmin速度給藥速度給藥 心衰合并室性心律失常胺碘酮2 2、持續(xù)性室速：、持續(xù)性室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速：首劑靜脈首劑靜脈150 mg150 mg，用，用5 5葡萄糖

13、稀釋后推注葡萄糖稀釋后推注10 min10 min首劑用藥首劑用藥101015 min15 min后如無效可重復(fù)靜脈后如無效可重復(fù)靜脈150 mg150 mg若使用了胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)：若使用了胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)：應(yīng)考慮電復(fù)律。應(yīng)考慮電復(fù)律。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，常需靜脈維持。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，常需靜脈維持。胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用AHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南在在CPR,3CPR,3次除顫和腎次除顫和腎上腺素后使用胺碘酮上腺素后使用胺碘酮胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用由于能夠改善自助循環(huán)

14、由于能夠改善自助循環(huán)的恢復(fù)（的恢復(fù)（ROSCROSC）率和入）率和入院存活率，胺碘酮是心院存活率，胺碘酮是心臟驟停的一線抗心律失臟驟停的一線抗心律失常藥常藥用于用于CPRCPR，除顫和血管加，除顫和血管加壓藥物無效的室顫壓藥物無效的室顫/ /室速室速（IIb, LOE BIIb, LOE B）心衰合并室性心律失常胺碘酮3 3、惡性室性心律失常的預(yù)防、惡性室性心律失常的預(yù)防受體阻滯劑首選，無效可合用胺碘酮受體阻滯劑首選，無效可合用胺碘酮胺碘酮：胺碘酮：負(fù)荷量：負(fù)荷量：600 mg/d,600 mg/d,共共7 d/7 d/400 mg400 mg共共7 d7 d維持量：一般維持量：一般200-4

15、00mg200-400mgd d，女性或低體重者可減至，女性或低體重者可減至200300 mg200300 mgd d維持維持 對已置入對已置入ICDICD者：者：小劑量胺碘酮小劑量胺碘酮(200 mg(200 mgd)d)可以減少室可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率 決奈達(dá)隆增加心衰患者死亡率心衰合并尖端扭轉(zhuǎn)室速（Tdp)處理Tdp定義長QT+多形性室速Tdp非長QT+多形性室速多形性室速心衰容易發(fā)生Tdp, , 患者男性、患者男性、6161歲歲、AMIAMI合并：心力衰合并：心力衰竭竭及及室性心律失常室性心律失常靜脈推入胺碘酮150mg 后意識消失立

16、即電復(fù)律為什么使用胺碘酮后心律失常惡化？患者為尖端扭轉(zhuǎn)患者為尖端扭轉(zhuǎn)VTVTl為胺碘酮禁忌癥為胺碘酮禁忌癥藥物治療首選鎂劑藥物治療首選鎂劑抗心律失常藥物抗心律失常藥物l首選利多卡因首選利多卡因無室速是無室速是ECG:QT間期間期=610ms心衰合并Tdp的治療搶救及治療措施搶救及治療措施1 1、停停用誘發(fā)用誘發(fā)TdpTdp的藥物的藥物2 2、盡早、盡早除顫除顫3 3、補(bǔ)鎂補(bǔ)鎂及及補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 （4.5mmol/L4.5mmol/L）25%25%硫酸鎂硫酸鎂10ml10ml加入加入5%5%GS20GS20 40ml40ml稀釋后稀釋后緩慢緩慢注射注射5 5、起搏起搏：提高心率（提高心率（90ppm9

17、0ppm）6 6、提高心率的藥物、提高心率的藥物 異丙腎等異丙腎等7 7、抗心律失常的藥物：、抗心律失常的藥物：可用利多卡因，禁用胺碘酮可用利多卡因，禁用胺碘酮心衰的非藥物治療心衰的非藥物治療(ICD CRT/D )ICD, VVI 40 ?ICD,VVI 40CRT-DICD, 間隔部起搏(?)LVEF 35% 不同步 + 不同步 - NYHA INYHA II-IIINYHA IVCRT-P (D ?)藥物With respect to clinical contra-indications to ICD2 2、受體阻滯劑可降低心力衰竭患者的受體阻滯劑可降低心力衰竭患者的 猝死并使總死亡率降低。但上述有利猝死并使總死亡率降低。但上述有利 作用并不直接與心律失常的抑制有關(guān)作用并不直接與心律失常的抑制有關(guān)小小 結(jié)