夏科氏關節(jié)（Charcot 關節(jié)）病的診斷與治療-

1、文章編號:1008-5572(200501-0049-04夏科氏關節(jié)(Charco t關節(jié)病的診斷與治療侯黎升,阮狄克,何京力(海軍總醫(yī)院骨科,北京100037中圖分類號:R684文獻標志碼:A1868年法國醫(yī)生Charco t(18251893首次詳細描述了發(fā)生在脊髓癆患者中的一種關節(jié)病變,以關節(jié)破壞嚴重但活動無明顯受限且無明顯疼痛為特點,被稱為Charco t關節(jié)病1。該病實際是脊髓癆造成的感覺神經病變引起的,以后有學者將各種感覺神經系統(tǒng)病變所引起的關節(jié)病變統(tǒng)稱為Charco t關節(jié)病,也稱作神經營養(yǎng)障礙性關節(jié)病2。本文對Charco t關節(jié)病的診斷與治療進展作一綜述。1Charco t關

2、節(jié)病的發(fā)病機理與原發(fā)疾病Charco t關節(jié)病是因中樞或周圍神經性疾病導致患者失去關節(jié)深部感覺,不能自覺調整肢體的位置,使關節(jié)經常遭受比正常大得多的沖擊、震蕩和扭轉性損傷引起的。同時,由于神經營養(yǎng)障礙,破損的軟骨面、骨端骨和韌帶不能有效修復,導致新骨形成雜亂無章,有時反而骨端碎裂吸收、關節(jié)迅速破壞、出現關節(jié)囊和韌帶松弛等,在感覺神經損傷的同時,有關交感神經亦可喪失功能,引起其支配區(qū)域的血管擴張、充血和破骨細胞活性增強,進而導致骨吸收、融解和碎裂。上述因素聯合作用,最終導致關節(jié)半脫位或完全脫位,甚至整個關節(jié)完全破壞,不再具有原有功能3。Charco t關節(jié)病雖是在脊髓癆患者中首先發(fā)現,但導致Ch

3、arco t關節(jié)病的首位原發(fā)疾病是糖尿病4,其他原發(fā)疾病包括脊髓空洞癥、脊柱脊髓損傷、脊髓脊膜膨出、先天性痛覺缺如、類固醇注射、麻風病5、嗜酒、損傷6、脊柱裂7、來姆病8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡9和器官移植術后激素的應用10等。手術創(chuàng)傷有時也會導致該病的發(fā)生11。服用長春新堿也可能致病12。個別病例找不到原始病因13。2臨床表現Charco t關節(jié)病患者多為成年人,以4060歲多見,男女比例約31?？梢园l(fā)生于任何關節(jié)和脊柱,發(fā)生于關節(jié)者常為單側受累。發(fā)病部位多和原發(fā)疾病密切相關,頸脊髓空洞癥的發(fā)病關節(jié)多在上肢,肩、肘、頸椎和腕為多發(fā)部位14;脊髓癆常累及膝、髖、踝和腰椎1;脊髓脊膜膨出則踝和足小關節(jié)受

4、累多見5;糖尿病以足踝部發(fā)病最多,膝和上肢指間關節(jié)受累很少15。這主要是由原發(fā)疾病導致的中央和周圍神經損傷部位決定的。Charco t關節(jié)病起病隱匿,主要表現為疼痛和關節(jié)活動受限很少而關節(jié)腫脹和破壞非常明顯,關節(jié)腫脹、畸形、不穩(wěn)定和活動過度,捫之有囊性感,也可觸及活動性硬塊,局部痛覺減退和喪失,深反射消失。根據發(fā)病時間的不同,可以分早期(急性期和晚期(慢性期。2.1發(fā)病早期(急性期在6個月至12a內,患側關節(jié)腫脹、積液和乏力,由于缺乏關節(jié)本體感覺神經,關節(jié)運動如故,不伴疼痛或疼痛輕微。無發(fā)熱,局部皮溫稍升高。外傷骨折后,關節(jié)部紅腫加重,經長期外固定等治療后仍未骨性愈合時,方引起注意。關節(jié)骨一般

5、僅輕度損害,或有半脫位,偶有完全性脫位。關節(jié)軟骨破壞嚴重時,可發(fā)生病理性骨折。對受累關節(jié)觸診時,可有觸及到一袋碎骨的感覺,為關節(jié)內許多游離體和骨質增生的表現。關節(jié)液黃色黏稠易凝固,細胞成分主要為淋巴細胞。逐漸的關節(jié)腫脹消退,但可反復發(fā)作,關節(jié)囊更加松弛,畸形加重。2.2慢性期患病2a以后,關節(jié)腫脹長年不退,或在反復運動損傷后時輕時重,歷經數年,以積液腫脹畸形逐漸演變?yōu)榧鎺Хe液的骨性畸形。關節(jié)不穩(wěn),常有異常運動,幾乎都有脫位和半脫位16。骨摩擦音和骨摩擦感明顯。晚期由于韌帶松弛形成連枷膝,沒有支架幫助很難行走。局部皮膚的溫覺與痛覺缺失。可出現關節(jié)部皮膚損傷、關節(jié)內感染、骨折、出血等并發(fā)癥。Sel

6、la等17對糖尿病引起的足踝部Charco t關節(jié)病分為五期,0期表現為局部腫脹、發(fā)熱,足部有疼痛。拍片檢查陰性,锝99掃描明顯增強。銦和鎵掃描正常。 期關節(jié)周圍有囊腫形成,腐蝕,局部骨質疏松,有時出現淀粉化。 期表現為關節(jié)的半脫位,通常出現在第2楔狀骨和第2跖骨之間,并向外側擴散。 期表現為關節(jié)脫位和足弓塌陷。 期為病變的最終階段,病變開始愈合,進入穩(wěn)定期,X線表現為骨小梁穿過關節(jié)提示成熟愈合。除了關節(jié)病變本身外,還有原發(fā)疾病的臨床表現。如脊髓空洞癥可有脊髓梅毒,單側或雙側溫度覺喪失,皮膚粗糙增厚,上肢皮膚可見燙傷瘢痕等;脊髓癆患者感覺、位置覺和94振動覺均消失,膝、踝反射減弱或消失。出現阿

7、羅氏瞳孔,表現為對光反射消失,但調節(jié)反應存在,瞳孔不正圓,兩側不對稱。共濟失調,血清及腦脊液華康氏反應為陽性?？梢娺\動性共濟失調、下肢深感覺障礙;脊髓脊膜膨出腰骶部見軟組織腫塊、皮膚凹陷或者多毛,足底有無痛性潰瘍。3病理Charco t關節(jié)病可分為肥大型和萎縮型兩型。二者主要區(qū)別在于新骨形成的多少,最常見的是以肥大型為主的混合型。在肩、踝和膝關節(jié)主要表現為萎縮型關節(jié)炎改變,在肘部則萎縮和增生性改變均能見到18。肉眼觀關節(jié)囊肥厚增生和大量積液而使關節(jié)腫脹、軟組織及骨的神經營養(yǎng)性障礙可導致肌腱和韌帶松弛。軟骨變性剝脫露出軟骨下骨,還可發(fā)生壞死、骨折。松質骨骨質疏松,也有反應性骨硬化,出現骨質致密逐

8、漸代替松質骨。肉芽組織、血管翳擴展到關節(jié)軟骨表面并可吸收新骨。由于軟骨內骨化,形成大量骨贅?；ぶ泻完P節(jié)內充滿成塊的壞死骨和軟骨碎屑?？衫^發(fā)關節(jié)半脫位和完全脫位。鏡下所見:早期滑膜組織和關節(jié)周圍韌帶、肌肉充血、水腫,晚期則顯示玻璃樣變和纖維組織增生,血腫機化和轉化骨形成,滑膜組織內可見軟骨化生和骨化。因關節(jié)囊撕裂,可見成纖維細胞增生、血腫機化。關節(jié)軟骨典型的退化性改變。骨內可見多發(fā)性微骨折與骨壞死灶,有的可見壞死骨被破骨細胞吸收,附近可見新骨形成,以板狀骨代替了松質骨。4影像學表現Charco t關節(jié)病是1868年描述的,而X線是1895年發(fā)現的。隨著X光機及CT、M R I等進入臨床,學者們

9、開始通過影像學檢查來輔助Charco t關節(jié)病的診斷。普通X片是診斷Charco t關節(jié)病最常用的影像學方法。初期由于關節(jié)內積液,軟組織腫脹,X線表現為關節(jié)間隙增寬、軟組織密度增加,關節(jié)面清晰。關節(jié)周圍韌帶松弛時,可發(fā)生關節(jié)半脫位。關節(jié)內可出現少量結構不清、大小不一的游離鈣化碎片。關節(jié)軟骨破壞后關節(jié)間隙變窄,關節(jié)邊緣有小骨刺形成。病變進展時,關節(jié)骨質破壞明顯,繼而軟骨下骨密度增高、骨質硬化,在關節(jié)面邊緣可形成不規(guī)則骨贅。關節(jié)邊緣的骨刺逐漸長大,可碎裂而成為關節(jié)游離體。病變晚期,骨端明顯毀損,伴有多發(fā)性骨碎屑飄浮于關節(jié)間隙內,有明顯的骨硬化和脫位,骨旁和關節(jié)周圍可出現廣泛的新骨和鈣化。對可疑患者

10、進行定期拍片復查,能夠追蹤到Charco t關節(jié)病不同階段的變化19。在影像學上,肥大型主要表現為骨質硬化,大量骨膜新骨和骨贅、碎骨片形成,游離體多鈍圓。萎縮型以骨吸收為主,骨端輕度硬化,增生性改變少,碎片多少不一,游離骨片邊緣銳利20。發(fā)病部位不同,影像學表現上也有一些區(qū)別18,20,髖、肩部以萎縮型為主,長骨頭頸部可迅速出現骨質吸收,骨端密度可以不增高且無關節(jié)游離體。髖臼和肩胛盂可部分破壞,關節(jié)毀損。膝、踝受累時則以肥大型多見,常顯示骨端碎裂和毀傷,關節(jié)內大量骨碎片,骨旁有明顯骨質增生。指(趾間關節(jié)、掌(跖指(趾關節(jié)處病變,常表現為顯著的骨質破壞,跖骨頭骨質吸收,并伴有局部軟組織的炎性改變

11、。發(fā)生在脊椎者早期2個相鄰椎體的相對面骨質密度增加,椎體邊緣有大的骨贅,最終整個椎體體積增大。少數椎間小關節(jié)面硬化、發(fā)生邊緣性骨贅。椎間隙可不規(guī)則或變窄,患處呈后凸、側凸或前凸。晚期椎體骨質碎裂,大量新骨形成,骨質硬化和有大的邊緣骨贅,出現骨旁和關節(jié)旁碎片。1975年第一臺全身CT機問世。20世紀80年代M R I應用于臨床。CT、M R I和放射性骨掃描能夠輔助普通X線片進行Charco t關節(jié)病的診斷,病變早期的破壞性改變,如有關節(jié)微骨折和軟組織反應,M R I常可顯示。CT和M R I還有助于其同其他疾病如化膿性關節(jié)炎和骨髓炎的鑒別,更為局限性或局灶性的軟骨下或髓質信號升高,提示可能伴有

12、骨髓炎20。5診斷和鑒別診斷根據關節(jié)破壞嚴重但活動無明顯受限且無明顯疼痛,加上原發(fā)疾病的臨床表現,Charco t關節(jié)病到了晚期診斷比較容易,但早期和急性期往往誤診。即使考慮到了Charco t關節(jié)病,也會由于早期癥狀體征不典型,依據不足不能確診3,如按Charco t關節(jié)病進行相應的保護治療又會因病變發(fā)展停滯而無法確診。Charco t關節(jié)病需要同下列疾病鑒別。a梅毒性骨炎并發(fā)病理骨折。骨干部有廣泛的骨質增生和骨膜增殖,伴有樹膠腫性骨質破壞。b截癱性神經營養(yǎng)性關節(jié)病。傳入神經和傳出神經均受損傷所致,臨床上有截癱。c單純性神經營養(yǎng)性關節(jié)病。系傳出神經損傷而引起的退行性關節(jié)病變,感覺神經功能正常

13、,關節(jié)損傷可以引起疼痛。d其他。如退行性骨關節(jié)病、血友病性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)等,均不伴有骨關節(jié)面碎裂和關節(jié)結構分解毀傷。痛風在關節(jié)旁軟組織中可出現痛風結節(jié)等。結合相關輔助檢查均不難鑒別。6治療Charco t關節(jié)病早期治療(如糖尿病性Charco t關節(jié),往往可使病變停滯。但如發(fā)展到晚期,則嚴重影響生存和生5活質量21,因此早診斷和進行預防治療是關鍵。6.1原發(fā)病的治療在治療上,首先應仔細尋找原發(fā)病,積極對原發(fā)病變進行治療,如對脊髓癆和脊髓空洞癥治療。6.2病變關節(jié)的保守治療受累關節(jié)由于缺乏神經營養(yǎng)支配,盡量不行手術治療,可采取如下措施:a減少關節(jié)面承重,如上肢避免用力工作,下肢盡量減輕負重

14、22;b早期利用支架保護病變關節(jié),能很大程度防止畸形發(fā)生2;c藥物和其他治療。有人3認為二膦酸鹽能阻滯急性期Charco t關節(jié)病發(fā)展,電磁刺激能減少Charco t關節(jié)畸形的發(fā)生等23,24;d其他,可在嚴格無菌條件下行關節(jié)液抽吸術。6.3關節(jié)融合術和截肢術Charco t關節(jié)病晚期長期保守治療無效可考慮行關節(jié)融合術和截肢術。因感覺功能障礙,骨融合術成功率很低4。一旦決定實施,最好行加壓融合。6.4關節(jié)置換傳統(tǒng)認為,關節(jié)置換對Charco t患者是禁忌證。近年來國內外Charco t膝病行關節(jié)置換逐年增多25,26,為Charco t關節(jié)病帶來希望。但關節(jié)置換并發(fā)癥較多,一定要慎重考慮。如P

15、arvizi報道29例患者行40側全膝置換平均臨床隨訪7.9a(215a,拍片復查6.4a(215 a,在膝關節(jié)疼痛評分和功能改善方面取得了明顯改進。其中有13例患者的17側膝進行了自體骨移植,2例患者的2側膝進行了異體骨移植以彌補骨缺損,由于韌帶的不穩(wěn),有27側膝應用了長柄假體,5側膝應用了旋轉鉸鏈型假體。6例患者的6側膝由于各種原因(假體周圍骨折、無菌性松動、失穩(wěn)、深部感染等進行了二次手術。手術應掌握的基本原則是,恢復肢體的力線,通過骨移植或者特制假體來修復骨缺損,注意調整好韌帶的平衡,選擇合適的限制型假體等,并要做好進行翻修手術的準備。參考文獻:1Sanders L J.Jean2M a

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28、e arth rop las2ty fo r neu ropath ic(Charco tj o in tsJ.C lin O rthop,2003,(416:1452150.26的初步體會J.廣東醫(yī)學,1997,18:6222623.收稿日期:2004206218作者簡介:侯黎升(1969-,男,主治醫(yī)師,海軍總醫(yī)院骨科,100037。(上接第44頁并與細胞內鈣離子超載有關,當細胞內游離鈣超載時,可激活鈣離子依賴的核酸內切酶,從而導致雙鏈DNA在核小體聯結部位裂解,形成DNA片斷,并且鈣超載時可活化蛋白酶C,令其轉移至細胞膜,使G2蛋白磷酸化,而G2蛋白減少和細胞內cAM P增加可導致細胞凋

29、亡,T i26A124V顆粒可能通過上述機制引起成骨細胞發(fā)生凋亡。實驗中T i26A124V顆粒使 型膠原合成受抑(免疫組化染色和上清液測定 型前膠原mRNA表達減少。上清液中僅高濃度的T i2100AL P活性降低較明顯,RT2PCR分析T i2 100幾乎無AL PmRNA表達。骨鈣素是成骨細胞特異性分泌的一種非膠原蛋白,與骨礦化有關,在鈣化期含量最高,是成骨細胞最典型的成骨表型,常用來測成骨細胞的成骨活性, T i26A124V顆粒使培養(yǎng)成骨細胞上清液中OCN含量明顯減少,RT2PCR觀察發(fā)現T i26A124V顆粒處理的T i210,T i2100組成骨細胞OCNmRNA表達比不含鈦合

30、金顆粒的T i20組低。成骨細胞特異性成骨表型標志物 型膠原、堿性磷酸酶、骨鈣素的改變,說明T i26A124V顆粒刺激使成骨細胞的成骨表型表達受抑,成骨細胞處于低成骨分化表型狀態(tài),而免疫組化染色發(fā)現高濃度T i26A124V顆粒使少量成骨細胞 型膠原陽性染色,RT2PCR有 型前膠原mRNA說明有少量成骨細胞變性。實驗中我們發(fā)現T i26A124V微粒可使成骨細胞TGF21合成減少,免疫組化染色TGF21陽性細胞數減低,TGF21減少可能引起骨形成減少,而且TGF21減少還可造成AL P 活性減低,使細胞合成的膠原種類發(fā)生 型膠原向 型膠原改變,導致細胞外基質為更典型的不成熟表型,從而使成骨

31、受抑。實驗發(fā)現可吞噬大小的T i26A124V顆?？梢种瞥晒羌毎鲋?成骨表型的表達,誘發(fā)成骨細胞凋亡和變性,逆向分化為成纖維性細胞。參考文獻:1V an D er V is HM,M arti R K,T igchelaar W,et a l.Be2 n ign cellu lar respon ses in rats to differen t w ear parti2cles in in tra2articu lar and in tram edu llary environ2m en tsJ.J Bone Jo in t Su rg(B r,1997,79:8372843. 2Parf

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