典型的病例討論及答案

1、病例摘要：某一大面積燒傷病人，住院期間輸液時(shí)曾行大隱靜脈切開插管?；颊吆笠蚋腥拘孕菘硕劳觯篮笫瑱z了現(xiàn)髂外靜脈內(nèi)有血栓形成。分析題：1、該患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何種類型并描述其大體及鏡下特點(diǎn)？參考答案：1、大量失液后血液濃縮，各種凝血因子和纖維蛋白原增加，同時(shí)血中釋放大量幼稚血小板，粘性增加，易于發(fā)生粘集形成血栓。2、屬紅色血栓。大體：呈暗紅色，新鮮時(shí)濕潤(rùn)，有一定彈性，與血管壁無(wú)粘連，表面光滑，干燥后，無(wú)彈性、質(zhì)脆易碎。鏡下：在纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)有大量紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，呈條索狀。病例摘要：一青年發(fā)性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第 9 天， 右小

2、腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第11 天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，最近數(shù)月來(lái)癥狀緩解。分析題：1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？2、 左肺可能是什么病變？與前者有無(wú)聯(lián)系？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？參考答案：1、手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加（ 血液凝固性升高） 及臥床休息 （ 血流狀態(tài)改變：變慢） 都有

3、助于血栓形成。2、左肺發(fā)生出血性梗死。與血栓形成有密切關(guān)系。病理變化：肉眼多位于肺下葉邊緣，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清楚；鏡下， 肺組織廣泛壞死、出血。發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動(dòng)使其脫落，血栓栓塞于肺，同時(shí)由于病人患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。病例摘要：一女性，25 歲，自然破膜，約10min 后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，因病情惡化，搶救無(wú)效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域?qū)嵶儯忻婕t褐色，多數(shù)血管內(nèi)可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、 胎脂、 角化物及角化細(xì)胞等。病理診斷雙肺羊水栓塞，肺水腫。分析題：1

4、、羊水栓塞的發(fā)生機(jī)制是什么？2、試分析產(chǎn)婦死亡的原因？參考答案：1、破膜后宮縮將羊水壓入胎盤附著處的血竇，或進(jìn)入破裂的子宮壁靜脈竇及破裂的子宮頸內(nèi)膜血管，經(jīng)母體子宮靜脈進(jìn)入肺循環(huán)，在肺動(dòng)脈分支和毛細(xì)血管內(nèi)引起羊水栓塞。2、死亡可能原因是羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過(guò)敏性休克；羊水栓塞阻塞肺動(dòng)脈及羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣；羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。病例摘要：某男， 40 歲，慢性風(fēng)濕性心臟病，近日發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正房顫后，突然發(fā)生偏癱。分析題：1、 偏癱原因是什么？2、 試述疾病的發(fā)展過(guò)程？參考答案：1、 原因是血栓形成后脫落致血栓栓塞于腦動(dòng)脈，相應(yīng)

5、腦組織梗死。2、 風(fēng)濕性心臟病時(shí)，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小板和纖維素形成的單行排列的贅生物（ 血栓 ） ， 機(jī)化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄，后者促進(jìn)房顫發(fā)生，房顫后心房?jī)?nèi)血流狀態(tài)明顯改變（ 如明顯渦流形成） ， 形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先到達(dá)左心室再到主動(dòng)脈及相應(yīng)分支，最后栓塞于腦動(dòng)脈分支，相應(yīng)腦組織缺血發(fā)生梗死，最終出現(xiàn)偏癱。簡(jiǎn)而言之，房顫血栓形成栓塞梗死。病史摘要死者， 男， 57 歲。 10 年前起常感頭昏頭痛。當(dāng)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血壓在200/100mmHg左右。經(jīng)休息、治療情況好轉(zhuǎn)。5 年前又出現(xiàn)記憶力減退、心悸等癥狀，雖經(jīng)治療，效果不佳。近

6、1 年來(lái)出現(xiàn)勞動(dòng)后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙下肢水腫。近4 月來(lái)又感下肢發(fā)涼、麻木。近幾天右腳疼痛難忍，不能活動(dòng)，皮膚漸變黑、感覺消失。入院行截肢手術(shù)。術(shù)后心力衰竭，搶救無(wú)效死亡。尸檢摘要心臟體積增大，重 452 克。 左心室壁厚1.4cm， 乳頭肌及肉柱增粗。四個(gè)心腔均擴(kuò)張，尤以左心室和左心房腔擴(kuò)張明顯。光鏡見左心室肌纖維增粗、變長(zhǎng)、 細(xì)胞核拉長(zhǎng)、染色深。主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈環(huán)、右下肢脛前動(dòng)脈內(nèi)膜面均見散在的灰黃*色或灰白色斑塊隆起。右脛前動(dòng)脈管腔內(nèi)有一灰黃*色圓柱狀物堵塞，與管壁粘連緊。雙肺體積增大，色棕褐，質(zhì)較硬韌。光鏡見部分肺組織實(shí)變，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡

7、腔內(nèi)有淡紅色液體和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肺泡隔和肺間質(zhì)內(nèi)有纖維組織增生伴含鐵血黃素沉著。肝大，重1800 克，切面紅、黃相同，似檳榔。光鏡見肝小葉中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張充血、出血，該區(qū)肝細(xì)胞數(shù)量減少，體積縮小。小葉周圍邊部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)圓形空泡。腎腫大，色淡紅。切面實(shí)質(zhì)增厚，混濁無(wú)光。光鏡見腎，近曲小管增大管腔狹窄而不規(guī)則，上皮細(xì)胞體積增大，胞漿豐富淡染，其內(nèi)可見多數(shù)紅色細(xì)小顆粒，核居中央。脾淤血體積增大，光鏡見脾小體數(shù)目減少，脾中央動(dòng)脈管壁增厚，均質(zhì)紅染，管腔狹小、閉塞。紅髓擴(kuò)張、充血、纖維組織增生，其內(nèi)可見含鐵血黃素沉積。右足背皮膚干燥、皺縮、發(fā)黑、與健康皮膚分界清。腦重1180

8、克、腦溝加深，腦回變窄。 討論 （結(jié)合上述病史及尸檢發(fā)現(xiàn)）1、哪些臟器發(fā)生了什么病變（即作出診斷）?其發(fā)生原因各為什么?2、各臟器病變有何聯(lián)系（請(qǐng)用箭頭聯(lián)系）?病理解剖診斷1 高血壓性心臟病（失代償期）（ 1 ）全心肥大（ 2）慢性肺淤血（ 3）慢性肝淤血（ 4）慢性脾淤血（ 5）脾中央動(dòng)脈玻變 （ 6）腎小管上皮細(xì)胞水腫2動(dòng)脈粥樣硬化癥（ 1 ）主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及右下肢動(dòng)脈粥樣硬化（2）右脛前動(dòng)脈內(nèi)血栓形成-右足干性壞疽（3）腦動(dòng)脈粥樣硬化-腦萎縮病史摘要患者，女，36 歲。 8 年前四肢大關(guān)節(jié)游走性痛，時(shí)有心悸感。3 年前勞累后即覺心悸、氣急。1 年半前上述癥狀加重并有反復(fù)雙下肢水

9、腫及腹脹。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中帶血，伴高熱。體格檢查：體溫 38.5 ，脈搏98 次 /min ，呼吸 35次 /min ，口唇及指趾發(fā)紺。頸靜脈怒張，雙肺濕啰音，心濁音界向左右擴(kuò)大，心尖區(qū)有出級(jí)收縮期雜音和舒張期雜音。肝在肋下3cm,脾剛觸及，肝頸靜脈征陽(yáng)性。治療無(wú)效死亡。尸檢摘要心臟：心體積增大呈球形，重量 320g （正常250g）,左右心房室壁增厚，心腔擴(kuò)張。二尖瓣口約指尖大呈魚口狀，瓣膜增厚變硬，腱索增粗，乳頭肌肥大。心包積液。鏡檢心肌纖維增大。肺：雙肺表面可見黑色及褐黃*色斑點(diǎn)，切面呈淺褐色較致密，亦見黑色和褐黃*色斑點(diǎn)。鏡檢肺泡壁增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，纖維組織增生。肺泡腔

10、變小，腔內(nèi)有紅細(xì)胞及成堆含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肝：體積增大，包膜緊張，邊緣圓鈍。表面和切面均見紅黃相間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。鏡下見中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，肝細(xì)胞體積變小。周圍肝細(xì)胞內(nèi)有大小不等圓形空泡。脾：體積增大，切面暗紅色。腦：腦回變平，腦溝變淺，有小腦扁桃體疝。其他：雙下肢腫脹，壓之有凹陷；雙側(cè)胸腔及腹腔分別有清亮液體200ml 及 400ml。 分析討論1 請(qǐng)作出各臟器的病理診斷及診斷依據(jù)2各臟器的病變的本質(zhì)及其發(fā)生機(jī)制？3哪些臟器的病變有聯(lián)系？請(qǐng)用箭頭將其聯(lián)系起來(lái)。參考答案：病理解剖診斷1 全心肥大2 肺褐色硬變3 慢性肝淤血伴肝脂變（檳榔肝）4 慢性脾淤血5 腦水腫，小腦扁桃體

11、疝6 雙側(cè)胸腔及腹腔積液7 雙下肢水腫21 胃癌病例摘要男性，52 歲，上腹部隱痛不適2 月2 月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎 "進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2 月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2 次大便潛血（+ ），查血Hb96g/L ， 為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20 年， 10 支 / 天，其兄死于"消化道腫瘤".查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊

12、，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（- ），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm 大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B 超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷胃癌（二）診斷依據(jù)1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2. 結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3. 上消化道造影所見4. 便潛血 2 次（ + ）二、鑒別診斷（5 分）1. 胃潰瘍2. 胃炎三、進(jìn)一步檢查（4 分）1. 胃鏡檢查，加活體組織病理2. CT ：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況3. 胸片四、治療原則（3 分）22 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）病例摘要男性,

13、44 歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B 超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8 ）大小便正常，體重下降約5 公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。查體： T36.7 、P78 次 /分， R18 次 /分， Bp110/70mmHg ，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，

14、全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm ，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign （ -），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8 次 / 分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb 89g/L , WBC 5.65X 109/L, ALT 84IU/L , AST 78IU/L , TBIL30 科 mol/L , DBIL 10 科 mol/L, ALP 188IU/L , GGT 64IU/L , A-FP 880ng/ml , CEA24mg/m

15、l.B 超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm ，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）（二）診斷依據(jù)1. 右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2. 乙型肝炎病史3. 鞏膜輕度黃染，TBIL 上升， GGT 上升， A-FP 上升4.B 超所見二、鑒別診斷（5 分）1. 轉(zhuǎn)移性肝癌2. 肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進(jìn)一步檢查（4 分）1. 上消化道造影，鋇灌腸檢查2.CT3. 必要時(shí)行肝穿刺活檢3 分）1. 手術(shù)2. 介入治療3. 肝移植23 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例摘要男性，53 歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者

16、自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L ， AST 105IU/LALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80 科 mol/L Dbil 68 科 mol/L Glu 7.80mmol/L , B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13X8X6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg. 否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史查體： T36.8 ，P70 次 /分， Bp110/79

17、mmHg ，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5 次 /分。輔助檢查：Hb102g/L , WBC10.5109/L , 中性 73% ,淋巴 24% ,單核 3% ,尿膽紅素（+）,尿膽原（+）,便Rt （-） , HbsAg （-）,肝功能、B超檢查已如上述分析一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大（二）診斷依據(jù)1. 無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴

18、體重下降2. 尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL 及 GGT 均增高3. 右上腹可捫及腫大之膽囊，B 超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張二、鑒別診斷（5 分）1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2. 膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)3. 少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等三、進(jìn)一步檢查（4 分）2. 十二指腸鏡，有條件時(shí)作：1.CT ，重復(fù) B 超檢查：膽道及胰頭部情況ERCP3.PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）四、治療原則（3 分）1. 手術(shù)減黃2. 手術(shù)切除腫瘤24 梗阻性黃疸：膽道腫瘤病例摘要女性，61 歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。1 月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕

19、度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6 年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy 征（ -），無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。本院 B 超： 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑 0.4-0.6cm， 肝總管直徑0.8cm ， 膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC11.4109/L , HGB134g/L ,中性粒細(xì)胞 78% ,尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L

20、, TBIL 233 科 mol/L, BDIL 141.2 科 mol/L.分析一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結(jié)石待除外（二）診斷依據(jù)1. 黃疸伴有大便顏色變淺2. 血清直接膽紅素（DBIL ）升高，尿膽紅素陽(yáng)性3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4. 膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷（5 分）1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2. 膽道炎癥或結(jié)石3. 肝胰腫瘤三、進(jìn)一步檢查（4 分）1. 影像學(xué)檢查：CT 或 MRI2. 必要時(shí)以PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助四、治療原則（3 分）1. 手術(shù)探查切除腫瘤或引流2. 體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注

21、：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌25. 梗阻性黃疸膽總管結(jié)石病例摘要男性，50 歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3 個(gè)月而入院患者 3 個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38 左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后 2 個(gè)月又有類似發(fā)作2 次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石"行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史查體： 一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清， 合作。 鞏膜、 皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾

22、未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy 征（-），肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（- ），腸鳴音正常實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0 ？ 109/L ， BHb161g/L ，尿膽紅素（-）， TBIL （總膽紅素）29.8 科 mol/L,（正常值 1.7-20.00 ）, DBIL （直接膽紅素）7.3 科 mol/L （正常值 <6.00 ）;B 超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm ，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管分析一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石（二）診斷依據(jù)1. 間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒2. 餐后

23、發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)3. 有膽囊結(jié)石病史4. 實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大二、鑒別診斷（5 分）1. 內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸2. 腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主三、進(jìn)一步檢查（4 分）1. 發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2 .影像學(xué)檢查：CT、銀餐3 . 必要時(shí)以ERCP 或內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則（3 分）1. 開腹探查總膽管切開探查，引流2. 或 EPT 手術(shù)備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP 切開取石26 缺鐵性貧血消化道腫瘤病例摘要男性，56 歲，心慌、乏力兩個(gè)月兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力， 上樓

24、吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無(wú)胃病史。查體： T36.5 ，P96 次 /分， R18 次 /分， Bp130/70mmHg ，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率 96次/分，律齊，心尖部H /6 級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；?yàn)：Hb75g/L , RBC3.08X 1012/L , MCV76fl , MCH24Pg , MCHC26% ,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2% , WBC8.0< 109/L ,分類中性分葉 69% ,嗜酸3% ,

25、淋巴25% ,單核3% ,plt : 136 X 109/L ,大便隱血（+ ）,尿常規(guī)（-）,血清鐵蛋白6科g/L,血?#鐵50科g/dl,總鐵結(jié)合力450 d g/dl.分析一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷1. 缺鐵性貧血2. 消化道腫瘤可能大（二）診斷依據(jù)1. 貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+ ）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷2. 病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷（5 分）1. 消化性潰瘍或其他胃病2. 慢性病性貧血3. 海洋性貧血4. 鐵粒幼細(xì)胞性貧血三、進(jìn)一步檢查（4 分）1. 骨髓檢查和鐵染

26、色2. 胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3. 血清癌胚抗原CEA）4. 腹部 B 超或 CT四、治療原則（3 分）1. 去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2. 補(bǔ)充鐵劑3. 若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞27 慢性再生障礙性貧血病例摘要男性，35 歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1 周半年前無(wú)誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò)20 多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1 周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。查體： T36 ，P100 次 /分， R20 次 /分， BP120/70mm

27、Hg ，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)， 淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：Hb 45g/L , RBC 1.5X 1012/L ,網(wǎng)織紅細(xì)胞 0.1% , WBC 3.0X 109/L , 分 類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5% , plt 35 X109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率80% ,積分200分，血清鐵蛋白 210 d g/L ,血清鐵170g/dl ,總鐵結(jié)合力280科g/dl ,尿常規(guī)（-）,尿Rous試驗(yàn)陰性。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大（二）診斷依據(jù)

28、1. 病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)2. 體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大3. 血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高1 分4.NAP 陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous 試驗(yàn)陰性二、鑒別診斷（5 分）1. 骨髓增生異常綜合征（MDS ）2. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH ）1 分3. 急性白血病4. 巨幼細(xì)胞性貧血三、進(jìn)一步檢查（4 分）1. 骨髓穿刺或活檢2. 骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)3. 糖水試驗(yàn)和Ham 試驗(yàn)以除外PNH 1 分4. 肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）四、治療原則（3 分）1. 對(duì)癥治療：如成分輸血，

29、造血生長(zhǎng)因子2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植； 改善微循環(huán)：654-2 , 一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5 分 3. 中醫(yī)中藥：辯證施治28 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例摘要女性，21 歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1 周。半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8 ，不咳嗽，嗓子不痛，1 周來(lái)加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L ， 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%. 睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常查體： T37.6 ， 貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺

30、表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm ，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫?；?yàn)：H82g/L , RBC2.7（0X 1012/L , 網(wǎng)織紅細(xì)胞 7.5% , WBC3.8<109/L ,分類：中性分葉 68% ,嗜酸4% ,淋巴22% ,單核6% , plt124 X 109/L ,尿蛋白（+ ）, RBC3-8/ 高倍，尿膽紅素（-），尿膽原陽(yáng)性，尿隱血（-），尿 Rous 試驗(yàn)（ -），大便常規(guī)（-），血總膽紅素36umol/L ，直接膽紅素4umol/L ， Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性，X 線胸片分析一、診

31、斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷1. 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發(fā)性）2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）？（二）診斷依據(jù)1. 病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb 降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性2.SLE的依據(jù)年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；查體：低熱，口腔粘膜 潰瘍，脾腫大；有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；腎臟病變二、鑒別診斷（5 分）1. 原發(fā)性免疫性溶血性貧血2. 藥物性及其他免疫性溶血性貧血3. 急性黃疸性肝炎三、進(jìn)一步檢查（4 分）1. 骨髓穿刺檢查2. 血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查3.ANA 譜及其他免疫

32、抗體檢查4. 血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、 C4 檢查5. 肝腎功能、腹部B 超四、治療原則（3 分）1. 首選糖皮質(zhì)激素2. 其他免疫抑制劑3. 對(duì)癥治療29 急性白血病病例摘要男性，35 歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5 ，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。查體： T38 ，P96 次 /分， R20 次 /分， Bp120/80mmHg ，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+ ）

33、，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次 / 分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hb82g/L ,網(wǎng)織紅細(xì)胞 0.5% , WBC : 5.4 X 109/L ,原幼細(xì)胞 20% , plt :29 X109/L , 尿糞常規(guī)（-）。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷1. 急性白血病2. 肺部感染診斷依據(jù)1. 急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+ ）；化驗(yàn)： Hb 和 plt 減少，外周血片見到20% 的原幼細(xì)胞2. 肺感染：咳嗽，發(fā)熱38 ；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音二、鑒別診斷（5 分）1. 白血病類型鑒別2. 骨髓增生異常綜合征三、進(jìn)一步檢查（4 分）1. 骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢2. 進(jìn)行 MIC