醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度

1、醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度#醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度(征求意見稿)一、醫(yī)療缺陷的定義醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、 部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造 成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是指醫(yī)療問題、缺點(diǎn)、 差錯(cuò)和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、 病歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容重點(diǎn)突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實(shí)和診療操作常 規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人輕度缺陷1次。(一)醫(yī)療核心制度：1 .三級(jí)查房制度：(1)患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師查房記錄；(2)疑難、危重?fù)尵炔±裏o科主任或副主

2、任醫(yī)師以上醫(yī)師查房 記錄；(3)上級(jí)醫(yī)師查房記錄無實(shí)質(zhì)內(nèi)容或無上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。2 .首診負(fù)責(zé)制：(1)首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未按規(guī)定書寫門診病 歷；(2)如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專 業(yè)患者；(3)對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室3 .會(huì)診制度：(1) “急會(huì)診”在接到通知后0分鐘內(nèi)未到達(dá)；(2) “普通會(huì)診”在接到通知局8小時(shí)內(nèi)未到達(dá)；(3) 會(huì)診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；(4) 申請(qǐng)外院會(huì)診未經(jīng)科主任審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；(5) 未按規(guī)定在病歷記錄會(huì)診意見及會(huì)診意見執(zhí)行情況。4 .死亡病例討論制度：(1)死亡病例未討論；(2)未按規(guī)

3、定時(shí)間開展死亡病例討論；(3)死亡病例病歷中無死亡病例討論記錄或死亡病例討論內(nèi)容不規(guī)范；(4)死亡病例討論記錄缺記錄者簽名、主持人審閱和簽名。5 .疑難病例討論制度：(1)疑難病例未及時(shí)開展討論；(2)疑難病例病歷中缺疑難病例討論記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范；(3)疑難病例討論記錄缺記錄者簽名、主持人審閱和簽名。6 .值班制度、交接班制度：7 1)未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；8 2)值班期間未按規(guī)定書寫醫(yī)療文書；9 3)值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”或緊急情況無備班醫(yī)生；10 )備班醫(yī)生未按規(guī)定到崗；11 )急、危、重病患者，未進(jìn)行床前交接班；12 )未按規(guī)定對(duì)新入院、危重、手術(shù)、生產(chǎn)進(jìn)行書面交接或交 接班記錄本

4、填寫不全。8.手術(shù)分級(jí)管理制度：(1)手術(shù)科室未定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師開展手術(shù)能力評(píng)價(jià)；(2)手術(shù)醫(yī)師未參加醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)教育培訓(xùn)或參與率 低于70% ;(3)未按規(guī)定對(duì)需要審批的手術(shù)進(jìn)行審批的；(4)未參加查房、會(huì)診和術(shù)前討論，直接參與手術(shù)；(5)手術(shù)醫(yī)生擅自越手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)；(6)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自邀請(qǐng)非本院醫(yī)師參與手術(shù)。9.查對(duì)制度：(1)未按照規(guī)定進(jìn)行查對(duì)或查對(duì)記錄無簽名；10.新技術(shù)準(zhǔn)入制度：(1)未按規(guī)定對(duì)開展的新技術(shù)進(jìn)行申請(qǐng)審核手續(xù)；(2)實(shí)施新技術(shù)無患者或授權(quán)委托人簽字的知情同意書；(3)未按規(guī)定對(duì)開展的新技術(shù)進(jìn)行階段性總結(jié)。11.病歷管理制度：(1)科室無病歷質(zhì)量控制小組或質(zhì)控小組

5、未有效開展工作；(2)各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告單未按規(guī)定粘貼；(3)未按規(guī)定保管運(yùn)行病歷和未歸檔病案；(4)未按規(guī)定時(shí)間(72小時(shí))內(nèi)歸檔或病案遺失。12.分級(jí)護(hù)理制度:(1)未按照醫(yī)囑開具的護(hù)理等級(jí)開展護(hù)理工作。13.臨床輸血管理制度：(1)無輸血適應(yīng)癥開展輸血治療；(2)輸血前無患者或授權(quán)委托人同意并簽字的輸血治療同意 書或輸血治療同意書未歸入病歷；(3)非主治醫(yī)師以上人員填寫臨床輸血申請(qǐng)單或臨床輸 血申請(qǐng)單填寫不完整；(4)臨床輸血申請(qǐng)單未按規(guī)定審核簽名；(5)無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告或檢查；(6)開展輸全血治療無科主任等簽字審核；(7)采血人員未按規(guī)定程序采血及與檢驗(yàn)科交接；(8)檢驗(yàn)科未按規(guī)定進(jìn)

6、行檢查核對(duì)、復(fù)查受供血雙方血型及交 叉配血試驗(yàn)；(9)非輸血治療科室醫(yī)護(hù)人員取血或雙方無共同查對(duì)交接簽名 記錄；(10)輸血前無兩名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員共同查對(duì)記錄；(11)發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)未按照規(guī)定處置及上報(bào)；(12)無輸血病程記錄及輸血療效評(píng)價(jià)記錄；(13)未按規(guī)定處置輸血相關(guān)醫(yī)療廢棄物。14.醫(yī)患溝通制度：(1)未按規(guī)定開展入院溝通、住院期間溝通、出院溝通；(2)入院溝通未進(jìn)行病情診斷及嚴(yán)重程度、診療方案選擇、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)后進(jìn)行告知；(3)住院期間未按規(guī)定對(duì)病情變化、檢查檢驗(yàn)前后的注意事項(xiàng)、 檢查結(jié)果異常、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、特殊的體位飲食等進(jìn)行告知；(4)未按規(guī)定對(duì)有創(chuàng)檢查、手術(shù)、特

7、殊治療、特殊檢查、可能增加病人負(fù)擔(dān)的自費(fèi)費(fèi)用等進(jìn)行溝通；(5)溝通過程中解釋不清楚、未執(zhí)行文明服務(wù)規(guī)范導(dǎo)致患者或 授權(quán)委托人投訴。15.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度(1)未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。(二)圍手術(shù)期管理制度(1)未按規(guī)定對(duì)需要審批的手術(shù)進(jìn)行審批的；(2)手術(shù)醫(yī)師術(shù)前未親自查看病人；(3)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分；(4)未按規(guī)定對(duì)需要術(shù)前討論手術(shù)病例開展術(shù)前討論或術(shù)前討 論記錄不規(guī)范；(5)手術(shù)前無患者或授權(quán)委托人簽字手術(shù)同意書；(6)擇期手術(shù)前一天無麻醉醫(yī)師訪視記錄；(7)非麻醉醫(yī)師主持的麻醉知情告知及與患方簽署麻醉知情同 意書；(8)未按規(guī)定向手術(shù)室送達(dá)手術(shù)通知書；(9)進(jìn)入手術(shù)室

8、前未按規(guī)定做好手術(shù)部位標(biāo)示；(10)手術(shù)患者未按照規(guī)定佩戴標(biāo)有患者身份識(shí)別信息的腕帶；(11)未按規(guī)定做好手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后交接工作；(12)未按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查制度；(13)術(shù)中遇到疑難或意外情況，未按規(guī)定請(qǐng)示報(bào)告；(14)術(shù)中更改手術(shù)方案、使用高值耗材未按規(guī)定與患者或授權(quán) 委托人溝通簽字；(15)未按規(guī)定做好手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束縫合前、手術(shù)結(jié)束縫合后共同清點(diǎn)核對(duì)工作；(16)未按規(guī)定將植入的假體材料、器材條形碼貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；(17)未按規(guī)定將手術(shù)切除 組織臟器標(biāo)本及時(shí)送檢；(18)參與手術(shù)人員術(shù)中談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的內(nèi)容；(19)未按規(guī)定對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后蘇醒；(20)未按規(guī)定書

9、寫手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄；(21)麻醉醫(yī)師未按規(guī)定在48小時(shí)內(nèi)對(duì)手術(shù)后患者進(jìn)行訪視；(22)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)未按規(guī)定進(jìn)行討論審批；(23)未按規(guī)定使用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。(三)病歷質(zhì)量管理1.病歷中存在下列情況之一屬輕度缺陷， 記治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷1次：(1)入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院(死 亡)記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；(2)缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單；(3)出院主要診斷選擇錯(cuò)誤；(4)手術(shù)及操作名稱(兩項(xiàng)及以上)填寫不規(guī)范或漏填；(5)主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷；(6)主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符；(7)遺漏主要陽(yáng)性體征或重要臟器體征描述不全；(

10、8)其它主要疾病誤診、漏診；(9)首次病程錄記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論(入院診斷、診斷 依據(jù)及鑒別診斷)，診療計(jì)劃空洞無針對(duì)性、無主治及以上醫(yī)師審簽 等；(10)未按照規(guī)定書寫各級(jí)醫(yī)師查房記錄(兩次及以上)；(11)病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄(兩次及以 上)；(12)缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄 ；(13)輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)癥、輸血成分、血 型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄；(14)已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果；(15)缺搶救病人的搶救記錄(患者放棄搶救除外)；(16)住院30天以上病例缺大查房記錄，評(píng)價(jià)分析記

11、錄(兩次 及以上)；(17)疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言記錄(兩項(xiàng)及以上)（18）缺有創(chuàng)診療操作記錄；（19）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范（兩項(xiàng)及以上）；（20）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄；（21）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師 簽名；（22）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽 名知情同意的記錄；（23）病危（重）患者無書面病危（重）通知書；（24）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書打印不規(guī)范； 授權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)范 （如非患者本

12、人簽字、未注明簽 字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）（兩項(xiàng)及以上）；（25）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記 錄不完整、不規(guī)范；（26）知情同意書、醫(yī)患溝通記錄中沒有具體告知內(nèi)容， 只有患 者（授權(quán)委托人）和（或）醫(yī)師簽字。2.病歷中存在下列情況之一屬中度缺陷， 記治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷2次：（1）對(duì)待診、待查的病例首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依 據(jù)及鑒別診斷）。3.病歷中有下列情況之一即為重度缺陷， 記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺(1)字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；代替或模仿他人簽名；(2)病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；(3)使用無電子簽名的計(jì)算機(jī) Word文

13、檔打印病歷；(4)缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首 次病程錄；(5)診斷不確切，依據(jù)不充分；(6)主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在 48小時(shí)內(nèi)完成， 無對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析 討論及審簽；(7)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對(duì)危重、疑難病 例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽；(8)確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例 討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者總 結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；(9)應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科 室為單位的術(shù)前討論記

14、錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可 能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師 和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；(10)缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部 位描述錯(cuò)誤；(11)缺手術(shù)安全核查記錄；(12)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全；(13)治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療；(14)死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄； 無死因分 析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄；僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記 錄，缺記錄者簽名及主持者審簽；(15)缺特殊檢查(治療)、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者(被 委托人)簽名；(1

15、6)缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書(術(shù)前已告知的除外) 或缺患者(被委托人)簽名；(17)非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、 缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件；(18)缺出院(死亡)記錄。(四)診斷缺陷1 .有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷3次。(1)主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；(2)疑難、急、重癥病例未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診而延誤診斷治療；(3)未及時(shí)實(shí)施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷；(4)因依賴醫(yī)技科室檢查報(bào)告而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷。2 .有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷2次。(1)非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按規(guī)定上報(bào)、會(huì)診；(2)主

16、要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者；(3)因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷1次(1)疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者；(2)次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；(3)過度使用不必要的輔助檢查者；(4)因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成患者痛苦；(5)未按規(guī)定開展慢性病病例上報(bào)。(五)治療缺陷1 .有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷3次(1)治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤；(2)處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重痛苦或損害者；(3)重癥患者診斷明確而未采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦；(4)住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以至錯(cuò)

17、過搶救時(shí)機(jī)造成不良后果；(5)未按規(guī)定規(guī)范開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理；(6)未按照規(guī)定開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。2 .有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷2次(1)用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害；(2)非重癥患者明確診斷后未及時(shí)采取治療措施；(3)未按規(guī)定對(duì)高危妊娠監(jiān)測(cè)和處理；(4)產(chǎn)科主要質(zhì)量控制指標(biāo)(13項(xiàng))有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷1次(1)用藥不合理而增加副作用；(2)輔助治療不當(dāng)，未影響療效；(3)濫用不必要的藥物或治療手段；(4)治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?5)在實(shí)施計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)時(shí)未按規(guī)定登記、書寫醫(yī)療文書 (六

18、)搶救缺陷1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士缺 陷3次。(1)搶救不及時(shí)導(dǎo)致延誤搶救時(shí)機(jī)；(2)錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；(3)需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；(4)搶救藥物、設(shè)備、電源出現(xiàn)障礙影響搶救效果。2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士缺 陷2次。(1)搶救不及時(shí)或措施不力；(2)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不佳影響搶救；(3)搶救中相關(guān)科室配合不力；(4)搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害。3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士缺 陷1次。(1)搶救病例無上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；(2)搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；(3)搶救藥物

19、設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果；(4)搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。(七)手術(shù)缺陷1 .有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷3次(1)手術(shù)方式、部位、時(shí)間選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；(2)手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；(3)違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；(4)手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達(dá)到手術(shù)目的；(5)術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物；(6)術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診討論而未得到妥善處理；(7)術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與患 者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭(zhēng)議。2 .有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷2

20、次(1)手術(shù)粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；(2)操作不當(dāng)導(dǎo)致過量失血，但未引起出血性休克；(3)操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、痿管、竇道形成而影響愈合；(4)違反手術(shù)分級(jí)管理的越級(jí)手術(shù)；(5)無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時(shí)間超過 5個(gè)工作日(6)發(fā)生計(jì)劃生育差錯(cuò)事故或手術(shù)異常情況未上報(bào)，或報(bào)表不及時(shí)、正確;(7)未按照規(guī)定對(duì)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)中的并發(fā)癥進(jìn)行討論、鑒定、治療及隨訪。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生缺陷1次(1)切口遺留異物而影響愈合者；(2)化膿性病灶切開引流不暢需再次擴(kuò)大引流或延期愈合；(3)器械使用不當(dāng)造成患者損傷；(4)術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。

21、(八)醫(yī)院感染控制缺陷1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士缺 陷3次。(1)住院患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生 3例以上同種同源感染病例現(xiàn) 象；(2)醫(yī)療廢物分類不清，針尖混入其它廢物，造成針刺傷以及不良后果；(3)對(duì)多重耐藥菌患者消毒隔離防控措施落實(shí)不到位；(4)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 60%。2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士缺 陷2次。(1)未按規(guī)定報(bào)告無菌手術(shù)切口感染；(2)微生物標(biāo)本送檢率低于30%;(3)手術(shù)人員外科洗手不正確；(4)接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢率低于40%,使用特殊級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢 率低于6

22、0% ;(5)院內(nèi)感染漏報(bào)；(6)傳染病漏報(bào)。3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士缺 陷1次。(1)器械、輔料、空氣消毒不達(dá)標(biāo)，但未引起感染；(2)未嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，有可能引起病原體在院內(nèi)傳播;(3)滅菌物品、消毒劑未按規(guī)定使用；(4)季度無菌手術(shù)切口感染率0.5%。(九)護(hù)理缺陷1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄當(dāng)事人缺陷 3次。(1)護(hù)理監(jiān)控失誤、查對(duì)不嚴(yán)造成錯(cuò)誤診治導(dǎo)致不良后果者；(2)擅離職守而延誤診斷治療護(hù)理，造成嚴(yán)重后果；(3)違反無菌操作技術(shù)，造成患者嚴(yán)重感染者；(4)輸液外漏造成組織壞死；(5)護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、窒息、昏倒而造成不良后果；(6)護(hù)理不

23、當(dāng)發(fā)生壓瘡；(7)因交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理工作，造成不良后果；(8)因護(hù)理質(zhì)控未完成，造成病歷不能在 72小時(shí)內(nèi)歸檔的。2 .有下列情況之一即為中度缺陷，記錄當(dāng)事人缺陷 2次。(1)護(hù)理不當(dāng)造成燙傷、凍傷、體腔引流不暢；(2)未按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)、檢查、治療時(shí)間；(3)各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確，影響診斷治療者；(4)遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療者；(5)危重患者床位護(hù)士不了解患者病情、護(hù)理診斷不能體現(xiàn)首 優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)，護(hù)理措施落實(shí)不到位。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄當(dāng)事人缺陷 1次。(1)違規(guī)操作而增加患者痛苦；(2)各種記錄不準(zhǔn)確，但未影響診斷治療者；(3)標(biāo)本留置或術(shù)前

24、準(zhǔn)備不及時(shí)，尚未影響診治者；(4)無菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染；(5)危重患者床位護(hù)士不了解患者病情、 基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位；(6)查對(duì)制度執(zhí)行不到位出現(xiàn)輸液配置或使用錯(cuò)誤、發(fā)錯(cuò)藥 或 未發(fā)藥未引起嚴(yán)重后果。(十)麻醉缺陷1 .有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 3次。(1)麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶 救者；(2)麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng) 搶救順利恢復(fù)者；(3)麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸；(4)麻醉科醫(yī)生因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留者；(5)麻醉科值班醫(yī)生無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。2 .有下列情

25、況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 2次。(1)低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果；(2)硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管 遺忘體內(nèi)帶回病房；(3)因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致患者牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉 部嚴(yán)重?fù)p傷。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷1次。(1)麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行；(2)急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因 30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師 未做好麻醉準(zhǔn)備。(十一)手術(shù)室缺陷1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士缺 陷3次。(1)手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未滅菌物品；(2)手術(shù)室接送患者或手術(shù)前、后墜車、墜

26、床。2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士缺 陷2次。(1)體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)輔料、器械，導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上；(2)手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行。3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄治療組各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士缺陷1次。(1)手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全，使皮膚壓傷 或出現(xiàn)水泡；(2)因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷。(十二)輸血缺陷1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄檢驗(yàn)科醫(yī)生缺陷3次。(1)血交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤已發(fā)出報(bào)告；(2)錯(cuò)發(fā)血并已輸入患者，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。2 .有下列情況之一即為中度缺陷，記錄檢驗(yàn)科醫(yī)生缺陷2次。(1)發(fā)錯(cuò)血而

27、未輸入患者體內(nèi)；(2)收到危重、搶救患者的輸血申請(qǐng)單后，5分鐘內(nèi)無故未聯(lián) 系血站而影響搶救；(3)因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液包裝損壞造成血液浪費(fèi)。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄檢驗(yàn)科醫(yī)生缺陷1次。(1)損失血標(biāo)本需重新抽血者；(2)血袋上標(biāo)簽填寫錯(cuò)誤(姓名、血型)或貼錯(cuò)標(biāo)簽，已發(fā)出但 未使用者。(十三)放射科缺陷1 .有下列情況之一即為重度缺陷，記錄放射科醫(yī)生缺陷3次。(1)因錯(cuò)照患者部位，而導(dǎo)致診斷治療錯(cuò)誤；(2)因責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)機(jī)器設(shè)備保管、使用不當(dāng)，造成損壞，影響工作；(3)不按操作規(guī)程致各種造影失敗，造成患者痛苦及藥物、膠片浪費(fèi)；(4) X光片有征象顯示而未作出診斷。2 .有下列情況

28、之一即為中度缺陷，記錄放射科醫(yī)生缺陷2次。(1)錯(cuò)照患者或部位，損壞或遺失照片，需重新檢查者；(2) X光片歸檔錯(cuò)誤，致使無法查找或丟失 X片或原始資料;(3)因技術(shù)原因致使重要特殊檢查失?。?4)診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、部位，已發(fā)出。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄放射科醫(yī)生缺陷1次。(1)未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告(疑難病例除外)；(2)各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時(shí)間，延誤診治；(3)因攝片技術(shù)原因造成顯影不清影響診斷。(十四)檢驗(yàn)科缺陷1 .有下列情況之一即為重度缺陷，記錄檢驗(yàn)科醫(yī)生缺陷3次。(1)所檢查項(xiàng)目未按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷、治療；(2)因工作粗疏，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)

29、或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療；(3)因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失標(biāo)本；(4)貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，造成部件損壞;(5)急診檢驗(yàn)無故未按時(shí)報(bào)告影響診斷治療；(6)因污染造成假陽(yáng)性，影響診斷和治療。2 .有下列情況之一即為中度缺陷，記錄檢驗(yàn)科醫(yī)生缺陷2次。(1)丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補(bǔ)查者；(2)錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果。搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查；(3)錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果 錯(cuò)誤；(4)使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果 的準(zhǔn)確。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄檢驗(yàn)科醫(yī)生缺陷2次。(1)普通檢驗(yàn)無故未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告

30、， 檢驗(yàn)單填寫不規(guī)范;(2)使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。(十五)病理科缺陷1.有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 3次。(1)因標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)亂、組織污染、損壞而延誤診斷；(2)主要診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致臨床診斷延誤；(3)快速冰凍切片術(shù)提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，影響診斷 治療。2.有下列情況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 2次。(1)病理標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)誤或錯(cuò)寫姓名，并已發(fā)出報(bào)告； (2)收到體液標(biāo)本未及時(shí)固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷;(3)排泄物類標(biāo)本，未做成涂片前過早遺棄，而須重留標(biāo)本者；(4)標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷。3.有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 1次。(1)切片或

31、染色不良造成無法診斷。(十五)藥劑科缺陷1 .有下列情況之一即為重度缺陷，記錄藥劑科人員缺陷 3次。(1)急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療者；(2)毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯(cuò)發(fā)并已用于患者；(3)因保管部善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，價(jià)值400 元以上；(4)發(fā)錯(cuò)藥(包括品種、劑型、劑量)已用于患者；(5)高危藥品發(fā)放未認(rèn)真核對(duì)導(dǎo)致發(fā)錯(cuò)藥品已用于患者。2 .有下列情況之一即為中度缺陷，記錄藥劑科人員缺陷 2次。(1)毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符；(2)藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯(cuò)標(biāo)簽；(3)因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品，但及時(shí)追回而未用于 患者；(4)處

32、方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品；(5)臨床供藥不及時(shí)而影響診斷治療；(6)高危藥品未按規(guī)定進(jìn)行管理。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄藥劑科人員缺陷1次。(1)藥物用法用量交待不清；(2)藥劑科發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)；(3)因藥品養(yǎng)護(hù)不到位，發(fā)出的藥品存在質(zhì)量問題。(十五)功能檢查診斷科缺陷(心功能、電生理、內(nèi)窺鏡、B超等)1 .有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷3次。(1)錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告，影響診斷、治療或搶救；(2)因工作粗疏，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件；(3)診斷與手術(shù)證實(shí)不一致，且有重大出入或遺漏。2 .有下列情況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷2次。

33、(1)因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告；(2)檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)，遺漏檢查部位，未發(fā)出報(bào)告；(3)未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響患者診治。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷1次。(1)不按常規(guī)操作，造成膠片、圖片浪費(fèi)；(2)因保管不善，丟失和損壞原始資料。(十六)理療科缺陷1 .有下列情況之一即為重度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷3次。(1)針刺治療中造成氣胸，但自行吸收；(2)因保管、使用檢修不當(dāng)，造成貴重儀器主要部件損壞而不能使用；2 .有下列情況之一即為中度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷2次。(1)治療時(shí)錯(cuò)置電極、部位或漏電，但傷及顧客較輕；(2)因查對(duì)不嚴(yán)，用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、電極極性錯(cuò)

34、誤，但無嚴(yán)重后果。3 .有下列情況之一即為輕度缺陷，記錄醫(yī)生缺陷 1次。(1)針灸遺漏主穴、配錯(cuò)穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或 家中。三、醫(yī)療缺陷管理體系(一)組織管理：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)實(shí)施。1 .醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療缺陷管理工作進(jìn)行 檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。2 .各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實(shí)施 組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。3 .建立全院各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案，連續(xù)記錄個(gè)人醫(yī)療缺陷和獎(jiǎng)罰情 況。(二)管理模式：1 .根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理體系要求制定缺陷標(biāo)準(zhǔn)，通過科室質(zhì)控、院 級(jí)檢查相結(jié)合查

35、找缺陷，自我改進(jìn)與處罰，以及時(shí)整改 ，減少醫(yī)療缺 陷、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理模式， 醫(yī)院質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療 缺陷納入醫(yī)務(wù)人員定期考核、技術(shù)檔案內(nèi)容。2 .為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動(dòng)性， 醫(yī)療缺陷管理 采取明確定義，科室主動(dòng)自查上報(bào)、及時(shí)整改；醫(yī)院定期不定期檢查、 專項(xiàng)調(diào)查，經(jīng)核實(shí)的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)科書面提交科室， 科主任負(fù)責(zé)督 促整改。四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法1 .要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自報(bào)，并與次月5日前向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，科室早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷， 同時(shí)也便于醫(yī)院能較好地做到一級(jí)反饋控制。 自查病歷的數(shù)量不少于 本月科室出院人數(shù)的20 % ,自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯(cuò)記錄本， 責(zé)任到人。每月