泌尿系統(tǒng)疾病(3)課件

1、泌尿系統(tǒng)疾病(3)泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科泌尿系統(tǒng)疾病(3)泌尿系統(tǒng)疾病范疇泌尿系統(tǒng)疾病范疇q原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病q腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病q繼發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病q泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染q泌尿系統(tǒng)結(jié)石和梗阻性疾病泌尿系統(tǒng)結(jié)石和梗阻性疾病q遺傳性腎臟疾病遺傳性腎臟疾病q急慢性腎衰竭急慢性腎衰竭泌尿系統(tǒng)疾病(3)慢性腎臟病慢性腎臟病q定義（定義（3個月以上）個月以上）腎損害腎損害腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降q流行病學流行病學患病率患病率10%以上以上呈迅速上升趨勢呈迅速上升趨勢沉重的社會負擔沉重的社會負擔泌尿系統(tǒng)疾病(3)泌尿系統(tǒng)疾

2、病的特點泌尿系統(tǒng)疾病的特點q起病隱匿，多難以早期發(fā)現(xiàn)起病隱匿，多難以早期發(fā)現(xiàn)q合并癥多且嚴重，遠期預后差合并癥多且嚴重，遠期預后差q早期發(fā)現(xiàn)、合理治療明顯改善預后早期發(fā)現(xiàn)、合理治療明顯改善預后泌尿系統(tǒng)疾病(3)腎臟疾病的主要癥狀及實驗室檢查腎臟疾病的主要癥狀及實驗室檢查q水腫水腫q高血壓高血壓q血尿血尿肉眼、鏡下肉眼、鏡下腎小球源性、非腎小球源性腎小球源性、非腎小球源性q蛋白尿蛋白尿功能性、病理性功能性、病理性微量、顯性、大量微量、顯性、大量腎小球性、腎小管性、溢出性腎小球性、腎小管性、溢出性泌尿系統(tǒng)疾病(3)泌尿系統(tǒng)疾病的診斷治療原則泌尿系統(tǒng)疾病的診斷治療原則q診斷診斷病因、病理、功能、合并

3、癥病因、病理、功能、合并癥臨床診斷與病理診斷的相互關(guān)系較為復雜臨床診斷與病理診斷的相互關(guān)系較為復雜q治療目標治療目標減少死亡、減少減少死亡、減少ESRDq保護腎功能的主要措施保護腎功能的主要措施降壓、減少蛋白尿降壓、減少蛋白尿低蛋白飲食低蛋白飲食泌尿系統(tǒng)疾病(3)常見泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療常見泌尿系統(tǒng)疾病診斷治療q腎病綜合征腎病綜合征q高血壓腎損害高血壓腎損害q糖尿病腎病糖尿病腎病q尿路感染尿路感染q泌尿系統(tǒng)結(jié)石泌尿系統(tǒng)結(jié)石泌尿系統(tǒng)疾病(3)腎病綜合征的診斷與治療要點腎病綜合征的診斷與治療要點泌尿系統(tǒng)疾病(3)是最為常見的一組腎小球疾病是最為常見的一組腎小球疾病其診斷標準是其診斷標準是大量蛋白尿

4、，超過大量蛋白尿，超過3.5g/d3.5g/d低蛋白血癥低蛋白血癥, , 血漿白蛋白低于血漿白蛋白低于30g/L30g/L水腫水腫高脂血癥高脂血癥其中其中兩項為診斷所必需兩項為診斷所必需腎病綜合征定義腎病綜合征定義泌尿系統(tǒng)疾病(3)q原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征q繼發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征過敏性紫癜（過敏性紫癜（HSPHSP）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLESLE）乙型肝炎相關(guān)性腎炎乙型肝炎相關(guān)性腎炎糖尿病、淀粉樣變性糖尿病、淀粉樣變性多發(fā)性骨髓瘤腎損害等多發(fā)性骨髓瘤腎損害等q先天、遺傳性腎病綜合征先天、遺傳性腎病綜合征腎病綜合征病因分類腎病綜合征病因分類泌尿系統(tǒng)疾病(3)q微

5、小病變型腎?。ㄎ⑿〔∽冃湍I病（MCDMCD）q膜性腎?。ば阅I病（MNMN）q局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化 （FSGSFSGS）qIgAIgA腎病腎病q膜增生型腎小球腎炎（膜增生型腎小球腎炎（MPGNMPGN）（系膜毛細血管性腎小球腎炎）（系膜毛細血管性腎小球腎炎）原發(fā)性腎病綜合征病理分型原發(fā)性腎病綜合征病理分型泌尿系統(tǒng)疾病(3)分類分類兒童兒童青少年青少年中老年中老年原發(fā)性原發(fā)性MCDMCDMsPGNMsPGNMPGNMPGNFSGSFSGSMNMNMCDMCD繼發(fā)性繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征先天性腎病綜合征SLESLE腎炎

6、腎炎過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病腫瘤性腎病腎病綜合征分類與常見病因腎病綜合征分類與常見病因泌尿系統(tǒng)疾病(3)q診斷標準診斷標準q病因診斷病因診斷q病理診斷病理診斷q并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷q治療反應(yīng)判斷治療反應(yīng)判斷q預后判斷預后判斷腎病綜合征的診斷思路腎病綜合征的診斷思路泌尿系統(tǒng)疾病(3)q感染感染易發(fā)展為重癥感染易發(fā)展為重癥感染q血栓栓塞血栓栓塞下肢、腎靜脈、肺、中樞下肢、腎靜脈、肺、中樞q急性腎衰竭急性腎衰竭特發(fā)性、藥物性、血管性、病變本身特發(fā)性、藥物性、血管性

7、、病變本身q營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良q電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂腎病綜合征常見并發(fā)癥腎病綜合征常見并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)疾病(3)q一般治療一般治療q對癥治療對癥治療q免疫抑制治療免疫抑制治療q不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點腎病綜合征的治療腎病綜合征的治療泌尿系統(tǒng)疾病(3)q嚴重水腫、低蛋白血癥者應(yīng)臥床休息嚴重水腫、低蛋白血癥者應(yīng)臥床休息q飲食飲食正常量優(yōu)質(zhì)蛋白，正常量優(yōu)質(zhì)蛋白，1.0g/kgd熱量熱量3035kcal/ kgd低鹽低鹽3.0g/dq注意預防感染注意預防感染腎病綜合征：一般治療腎病綜合征：一般治療泌尿系統(tǒng)疾病(3)q利尿消腫利尿消腫噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑袢

8、利尿劑滲透性利尿劑滲透性利尿劑血漿制品血漿制品血液超濾脫水血液超濾脫水q減少尿蛋白減少尿蛋白腎病綜合征：對癥治療腎病綜合征：對癥治療泌尿系統(tǒng)疾病(3)q襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼q噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺q保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶q滲透性利尿劑：甘露醇滲透性利尿劑：甘露醇 利尿劑分類利尿劑分類泌尿系統(tǒng)疾病(3)強效，可排出腎小球濾過鈉的強效，可排出腎小球濾過鈉的20%-30%20%-30%腎功能衰竭時亦有效腎功能衰竭時亦有效易發(fā)生電解質(zhì)紊亂（低易發(fā)生電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）鉀血癥

9、）有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有室性心律失常者應(yīng)慎用室性心律失常者應(yīng)慎用襻利尿劑特點襻利尿劑特點泌尿系統(tǒng)疾病(3)q呋塞米呋塞米口服口服 20-40mg/日，可加至日，可加至60-120mg/日日靜脈靜脈 20-40mg/次，次，1-2次次/日日靜脈點滴較靜脈注射可取得更好的利鈉效果靜脈點滴較靜脈注射可取得更好的利鈉效果q托拉塞米托拉塞米口服口服 5mg/日，可加至日，可加至20mg/日日襻利尿劑使用方法襻利尿劑使用方法泌尿系統(tǒng)疾病(3)1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型

10、病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。 1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectious hepatitis）稱為甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）稱為乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。 我國經(jīng)濟和科學技術(shù)日益發(fā)展，學術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著三因極一病證方論一書，（45傳

11、染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學派，劉完素倡導火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的醫(yī)學綱目和王肯堂的證治準繩，清代吳謙等編著的醫(yī)宗金鑒和陳夢雷主編的古今圖書集成醫(yī)部全錄等。王清任著醫(yī)林改錯，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”

12、，發(fā)展了瘀血理論。溫病學說的形成和發(fā)展，標志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著溫疫論，葉天士著溫熱病篇，吳鞠通著溫病條辨等，在藥物學研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的本草綱目，總結(jié)了16世紀以前我國藥物學研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有

13、機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的信息能量物質(zhì)的混合統(tǒng)一體；

14、分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學觀新提出的第三哲學觀：相似觀分形論等。 還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。 2、酒精性肝炎：、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食

15、欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細胞增多，紅細胞容積測定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，可達17.1moL/L或以上，轉(zhuǎn)氨酶中度升高，常大于2.0，測定線粒體AST（mAST）及其與總AST（tAST）的比值，其升高可達12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脫氫酶和堿性磷酸酶活力增高，凝血酶原時間延長。此外，病毒性肝炎還有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。過去被定為己型肝炎病毒的病毒現(xiàn)在被確定為乙型肝炎病毒的一個屬型，因此己型

16、肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研發(fā)成功；C型、E型、F型的目前無編輯本段宋金元時期精品課件文檔，歡迎下載，下載后可以復制編輯。更多精品文檔，歡迎瀏覽。泌尿系統(tǒng)疾病(3)個體差異大，應(yīng)從小劑量開始個體差異大，應(yīng)從小劑量開始呋塞米注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄呋塞米注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄糖注射液糖注射液呋塞米利尿效果與劑量有關(guān)，但每天總劑量不應(yīng)超呋塞米利尿效果與劑量有關(guān)，但每天總劑量不應(yīng)超過過1g1g 少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量2424小時仍無效應(yīng)停藥小時仍無效應(yīng)停藥大劑量注射時，速度不應(yīng)超過大劑量注射時，速度不應(yīng)超過4m

17、g/min4mg/min，耳聾，耳聾注意監(jiān)測血鉀，必要時補充鉀鹽注意監(jiān)測血鉀，必要時補充鉀鹽襻利尿劑應(yīng)用注意事項襻利尿劑應(yīng)用注意事項泌尿系統(tǒng)疾病(3)口服，一日口服，一日25-100mg25-100mg，分，分1-31-3次服用次服用從小劑量開始從小劑量開始可見低鈉、低氯血癥，低鉀血癥最常見可見低鈉、低氯血癥，低鉀血癥最常見無尿或嚴重腎功能減退者，效果差，應(yīng)用大無尿或嚴重腎功能減退者，效果差，應(yīng)用大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加劑量時可致藥物蓄積，毒性增加氫氯噻嗪氫氯噻嗪泌尿系統(tǒng)疾病(3)單獨應(yīng)用效果差，宜和噻嗪類合用單獨應(yīng)用效果差，宜和噻嗪類合用適用于低鉀血癥者適用于低鉀血癥者腎功能不全者慎用

18、腎功能不全者慎用 保鉀利尿劑保鉀利尿劑泌尿系統(tǒng)疾病(3)q甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時慎用甘露醇、低分子右旋糖酐少尿時慎用q白蛋白非必要一般不用白蛋白非必要一般不用q嚴重水腫且藥物治療效果不佳時，可考嚴重水腫且藥物治療效果不佳時，可考慮血液凈化方式清除水分慮血液凈化方式清除水分滲透性利尿劑及白蛋白滲透性利尿劑及白蛋白泌尿系統(tǒng)疾病(3)q持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能持續(xù)大量蛋白尿可影響腎功能腎小球高濾過腎小球高濾過加重腎小管加重腎小管-間質(zhì)損傷間質(zhì)損傷促進腎小球硬化促進腎小球硬化q常用減少尿蛋白的藥物：常用減少尿蛋白的藥物：ACEI、ARB減少尿蛋白的常用措施減少尿蛋白的常用措施泌尿系統(tǒng)疾病(3)

19、血管緊張素系統(tǒng)的組成血管緊張素系統(tǒng)的組成泌尿系統(tǒng)疾病(3)作用機制作用機制降低系統(tǒng)血壓降低系統(tǒng)血壓獨立于降壓作用外的減少蛋白尿和腎保護獨立于降壓作用外的減少蛋白尿和腎保護 （1 1）有效的降低腎小球內(nèi)高壓）有效的降低腎小球內(nèi)高壓 （2 2）改善腎小球濾過膜選擇通透性）改善腎小球濾過膜選擇通透性 （3 3）減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)）減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM(ECM）蓄積）蓄積血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)泌尿系統(tǒng)疾病(3)減少尿蛋白排泄減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展延緩腎損害進展減低腎小球內(nèi)減低腎小球內(nèi)“三高三高”改善腎小球濾過膜擇通透性改善腎小球濾過膜擇

20、通透性減少細胞外基質(zhì)蓄積減少細胞外基質(zhì)蓄積ACEIACEI作用機制作用機制泌尿系統(tǒng)疾病(3)n 咳嗽咳嗽n SCrSCr3mg/dl3mg/dl時可用時可用ACEIACEI治療，需注意監(jiān)測副作用治療，需注意監(jiān)測副作用引起高鉀血癥引起高鉀血癥血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升）上升SCr升高幅度升高幅度30 50，提示腎臟缺血，提示腎臟缺血SCr升高幅度升高幅度30，為正常反應(yīng)，常發(fā)生用藥頭，為正常反應(yīng)，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)月內(nèi)ACEIACEI用藥注意事項用藥注意事項泌尿系統(tǒng)疾病(3)q過度利尿，腹瀉嘔吐過度利尿，腹瀉嘔吐脫水脫水q嚴重低白蛋白血癥嚴重低白蛋白血癥有效血容量不足有效血容量不足q

21、嚴重左心衰竭嚴重左心衰竭心搏出量減少心搏出量減少q非甾類消炎藥非甾類消炎藥入球小動脈收縮入球小動脈收縮q腎動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化腎血流灌注減少腎血流灌注減少下列情況慎用下列情況慎用ACEIACEI泌尿系統(tǒng)疾病(3)q卡托普利卡托普利口服一次口服一次12.5-25mg12.5-25mg，每日，每日2-32-3次；按需要次；按需要1-1-2 2周內(nèi)增至周內(nèi)增至50mg50mg，每日，每日2-32-3次次q依那普利依那普利口服口服10mg/10mg/日，可加至日，可加至40mg/40mg/日日q減少蛋白尿需要的劑量高于降壓劑量減少蛋白尿需要的劑量高于降壓劑量ACEIACEI用法用量用法用量泌尿系

22、統(tǒng)疾病(3)q糖皮質(zhì)激素（激素）糖皮質(zhì)激素（激素）q環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺q雷公藤多甙雷公藤多甙q硫唑嘌呤硫唑嘌呤主要治療主要治療免疫抑制治療免疫抑制治療泌尿系統(tǒng)疾病(3)q原理原理抑制炎癥反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿抑制醛固酮和抗利尿激素分泌激素分泌增加腎臟血液灌注增加腎臟血液灌注影響腎小球基底膜通影響腎小球基底膜通透性透性q使用原則使用原則起始足量起始足量緩慢減量緩慢減量長期維持長期維持糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素泌尿系統(tǒng)疾病(3)劑型劑型半效期半效期抗炎能力抗炎能力水鈉潴留水鈉潴留等效劑量等效劑量考的松考的松8-12h0.81.025mg氫可的松氫可的松8-12h1.01

23、.020mg潑尼松潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍甲潑尼龍12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg臨床常用糖皮質(zhì)激素特點臨床常用糖皮質(zhì)激素特點泌尿系統(tǒng)疾病(3)q起始足量起始足量1mg/kgd口服口服812周，一般周，一般40 60mg/dq慢減慢減足量治療后每足量治療后每2周左右減周左右減10%。20mg/d后更后更慢慢q長期長期以最小有效劑量（以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右）維持半年左右強的松治療方案強的松治療方案泌尿系統(tǒng)疾病(3)q激素敏感型激素敏感型用藥用藥8周內(nèi)腎

24、病綜合征緩解周內(nèi)腎病綜合征緩解q激素依賴型激素依賴型激素減藥到一定程度即復發(fā)激素減藥到一定程度即復發(fā)q激素抵抗型激素抵抗型激素治療無效（激素治療無效（12周周16周？）周？）糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)泌尿系統(tǒng)疾病(3)q感染感染q類固醇性糖尿病類固醇性糖尿病q骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松q其它其它高血壓高血壓消化道出血消化道出血股骨頭壞死股骨頭壞死糖皮質(zhì)激素常見副作用糖皮質(zhì)激素常見副作用泌尿系統(tǒng)疾病(3)環(huán)磷酰胺作用機制環(huán)磷酰胺作用機制烷化劑、體外無活性、經(jīng)肝臟烷化劑、體外無活性、經(jīng)肝臟P450P450酶代謝為活酶代謝為活性物：性物：4-4-羥環(huán)磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛羥環(huán)磷酰胺、磷酰胺氮

25、芥、丙烯醛（與出血性膀胱炎、膀胱腫瘤有關(guān)）（與出血性膀胱炎、膀胱腫瘤有關(guān)）雙功能烷化劑及細胞周期非特異性藥物，與雙功能烷化劑及細胞周期非特異性藥物，與DNADNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，可干擾發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，可干擾DNADNA及及RNARNA功能功能免疫抑制作用表現(xiàn)為免疫抑制作用表現(xiàn)為抑制抑制T T、B B細胞增殖細胞增殖抑制抗體合成（低劑量可促進抗體合成）抑制抗體合成（低劑量可促進抗體合成）抑制炎癥因子合成抑制炎癥因子合成 泌尿系統(tǒng)疾病(3)環(huán)磷酰胺用法環(huán)磷酰胺用法用法、用量：用法、用量：（1 1）口服）口服:1-2mg/kg.d:1-2mg/kg.d（2 2）靜脈：每月一次）靜脈：每月一次800-10

26、00mg800-1000mg；隔日一次；隔日一次200mg200mgq溶媒：生理鹽水溶媒：生理鹽水q滴注時間：不小于滴注時間：不小于1 1小時小時q應(yīng)用前后鼓勵患者多飲水，可預防出血性膀胱炎應(yīng)用前后鼓勵患者多飲水，可預防出血性膀胱炎q療效與總劑量有關(guān)療效與總劑量有關(guān)泌尿系統(tǒng)疾病(3)環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)性腺抑制性腺抑制骨髓抑制：白細胞減少較血小板減少為常見，最骨髓抑制：白細胞減少較血小板減少為常見，最低值出現(xiàn)在用藥后低值出現(xiàn)在用藥后1 12 2周，多在周，多在2 23 3周后恢復周后恢復胃腸道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般胃腸道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心及嘔吐，一般停藥停藥1

27、13 3天即可消失天即可消失泌尿道反應(yīng)：出血性膀胱炎；膀胱腫瘤泌尿道反應(yīng)：出血性膀胱炎；膀胱腫瘤對肝功有影響，可加重病毒性肝炎對肝功有影響，可加重病毒性肝炎其他：脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉其他：脫發(fā)、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著及肺纖維化等著及肺纖維化等泌尿系統(tǒng)疾病(3)雷公藤多甙雷公藤多甙 q抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放抗炎作用：拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放q免疫抑制作用：抑制體液免疫和細胞免免疫抑制作用：抑制體液免疫和細胞免疫反應(yīng)疫反應(yīng)q口服：每日口服：每日30-120mg30-120mg，分，分3 3次飯后服次飯后服q一般首次應(yīng)給足量，控制癥狀后減量一般首次應(yīng)給足量，控制

28、癥狀后減量 泌尿系統(tǒng)疾病(3)雷公藤多甙不良反應(yīng)雷公藤多甙不良反應(yīng)q主要為胃腸反應(yīng)，一般可耐受主要為胃腸反應(yīng)，一般可耐受q偶可見血小板減少，停藥后可恢復偶可見血小板減少，停藥后可恢復q可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低泌尿系統(tǒng)疾病(3)硫唑嘌呤硫唑嘌呤 【作用機制】【作用機制】q6-6-硫基嘌呤的咪唑衍生物硫基嘌呤的咪唑衍生物q通過烷基化作用阻斷通過烷基化作用阻斷SHSH組群，抑制核酸的生組群，抑制核酸的生物合成，抑制物合成，抑制T T細胞、細胞、B B細胞的增生細胞的增生【用法用量】【用法用量】q口服：開始劑量為口服：開始劑量為1-3 mg/kg1-3 mg/kg體重體重/

29、 /日日q維持量從維持量從1-2mg/kg/1-2mg/kg/日日泌尿系統(tǒng)疾病(3)硫唑嘌呤不良反應(yīng)硫唑嘌呤不良反應(yīng)q過敏反應(yīng)：如全身不適、頭暈、惡心、過敏反應(yīng)：如全身不適、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝功能異常和低血壓痛、肝功能異常和低血壓q造血功能造血功能 ：可能產(chǎn)生劑量相關(guān)性、可：可能產(chǎn)生劑量相關(guān)性、可逆性骨髓抑制，常見白細胞減少癥，偶逆性骨髓抑制，常見白細胞減少癥，偶見貧血及血小板減少性紫癜見貧血及血小板減少性紫癜q感染感染 ：增加患者對病毒、真菌和細菌：增加患者對病毒、真菌和細菌感染的易感性感染的易感性q胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) ：

30、偶有惡心，餐后服藥可：偶有惡心，餐后服藥可緩解。罕見胰腺炎緩解。罕見胰腺炎泌尿系統(tǒng)疾病(3)q對激素敏感對激素敏感q初治可單用激素初治可單用激素q復發(fā)、療效差、有合并癥可并用細胞毒藥物復發(fā)、療效差、有合并癥可并用細胞毒藥物q治療目標：腎病綜合征完全緩解治療目標：腎病綜合征完全緩解微小病變腎病微小病變腎病不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點泌尿系統(tǒng)疾病(3)q約1/4可自行緩解q激素聯(lián)合細胞毒藥物q治療目標：保護腎功能，療程完成則果斷撤藥q早期膜性腎病約60%可經(jīng)治療緩解q易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)積極治療膜性腎病膜性腎病不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點泌尿系統(tǒng)疾病(3)q多

31、對激素不敏感多對激素不敏感q成人可于激素（成人可于激素（40-60mg/d）治療）治療16周后緩解周后緩解q建議聯(lián)合應(yīng)用細胞毒藥物建議聯(lián)合應(yīng)用細胞毒藥物q可同時使用抗凝藥及抗血小板藥可同時使用抗凝藥及抗血小板藥q治療目標：保護腎功能，力爭緩解腎病綜合征治療目標：保護腎功能，力爭緩解腎病綜合征局灶節(jié)段性腎小球硬化癥局灶節(jié)段性腎小球硬化癥不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點泌尿系統(tǒng)疾病(3)q較快發(fā)生腎功能不全、預后差較快發(fā)生腎功能不全、預后差q已發(fā)生腎功能不全者，不予激素和細胞毒藥物，已發(fā)生腎功能不全者，不予激素和細胞毒藥物，按腎功能不全處理。根據(jù)腎功能情況，應(yīng)用按腎功能不全處理。根據(jù)腎

32、功能情況，應(yīng)用ACEIq無腎功能不全者，可應(yīng)用激素聯(lián)合細胞毒藥物無腎功能不全者，可應(yīng)用激素聯(lián)合細胞毒藥物可同時加用抗凝藥及抗血小板藥可同時加用抗凝藥及抗血小板藥療程完成后及時減撤藥療程完成后及時減撤藥q治療目標：延緩腎功能進展治療目標：延緩腎功能進展系膜毛細血管性性腎小球腎炎系膜毛細血管性性腎小球腎炎不同病理類型的治療特點不同病理類型的治療特點泌尿系統(tǒng)疾病(3)腎病綜合征治療小結(jié)腎病綜合征治療小結(jié)q免疫抑制治療的原則免疫抑制治療的原則增強療效增強療效減少副作用減少副作用q免疫抑制治療應(yīng)結(jié)合以下因素有所區(qū)別免疫抑制治療應(yīng)結(jié)合以下因素有所區(qū)別年齡年齡腎活檢病理類型腎活檢病理類型蛋白尿蛋白尿腎功能腎

33、功能泌尿系統(tǒng)疾病(3)1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。 1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectious hepatitis）稱為甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）稱為乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。 我國經(jīng)濟和科學技術(shù)日益發(fā)展，學術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr

34、）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著三因極一病證方論一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學派，劉完素倡導火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的醫(yī)學綱目和王肯堂的證治準繩，清代吳謙等編著的醫(yī)宗金鑒和陳夢雷主編的古今圖書集成醫(yī)部全錄等。王清任著醫(yī)林改錯

35、，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學說的形成和發(fā)展，標志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著溫疫論，葉天士著溫熱病篇，吳鞠通著溫病條辨等，在藥物學研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的本草綱目，總結(jié)了16世紀以前我國藥物學研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有

36、利于中西醫(yī)學的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰

37、陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的信息能量物質(zhì)的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學觀新提出的第三哲學觀：相似觀分形論等。 還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。 2、

38、酒精性肝炎：、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細胞增多，紅細胞容積測定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，可達17.1moL/L或以上，轉(zhuǎn)氨酶中度升高，常大于2.0，測定線粒體AST（mAST）及其與總AST（tAST）的比值，其升高可達12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脫氫酶和堿性磷酸酶活力增高，凝血酶原時間延長。此外，病毒

39、性肝炎還有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。過去被定為己型肝炎病毒的病毒現(xiàn)在被確定為乙型肝炎病毒的一個屬型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研發(fā)成功；C型、E型、F型的目前無編輯本段宋金元時期精品課件文檔，歡迎下載，下載后可以復制編輯。更多精品文檔，歡迎瀏覽。泌尿系統(tǒng)疾病(3)高血壓腎損害診斷治療要點高血壓腎損害診斷治療要點泌尿系統(tǒng)疾病(3)高血壓性腎損害發(fā)病機理高血壓性腎損害發(fā)病機理 高血壓高血壓早早小動脈收縮小動脈收縮腎血管阻力腎血管阻力（RVR)自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)自身代償自身代償腎血流量不變（腎血流量不變（RBF)小動脈結(jié)構(gòu)改變小動脈結(jié)構(gòu)改變RVR進一

40、進一步增加步增加自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)減退、障礙減退、障礙RBF腎單位缺腎單位缺血性變化血性變化中中后后腎單位進一步腎單位進一步減少減少激活腎激活腎 局部局部RAS，PGs活化細胞生長因子（活化細胞生長因子（TGF- PDGF IL-1等）等）腎臟細胞成分改變腎臟細胞成分改變剩余腎單剩余腎單位擴大位擴大ESRD過度修復過度修復泌尿系統(tǒng)疾病(3)高血壓與腎病互相促進，形成惡性循環(huán)高血壓與腎病互相促進，形成惡性循環(huán)加重5-10年后5-10年后促進腎供血減少腎小球動脈硬化腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過健存腎單位代償性肥大腎實質(zhì)及間質(zhì)損害腎萎縮腎功能不全尿毒癥移植/透析高血壓高血壓泌尿系統(tǒng)疾病(3)高血壓腎損害臨

41、床表現(xiàn)高血壓腎損害臨床表現(xiàn)較長期（較長期（10101515年）高血壓年）高血壓早期出現(xiàn)腎小管濃縮功能差、輕度蛋早期出現(xiàn)腎小管濃縮功能差、輕度蛋白尿白尿夜尿多，尿滲透壓及比重低夜尿多，尿滲透壓及比重低晚期出現(xiàn)腎小球功能減退晚期出現(xiàn)腎小球功能減退常伴視網(wǎng)膜動脈硬化，及心、腦并發(fā)常伴視網(wǎng)膜動脈硬化，及心、腦并發(fā)癥癥泌尿系統(tǒng)疾病(3)有效保護腎臟的降壓藥物有效保護腎臟的降壓藥物qACEIACEIqARBARBq 受體阻滯劑受體阻滯劑q 受體阻滯劑受體阻滯劑q鈣拮抗劑鈣拮抗劑q利尿劑利尿劑泌尿系統(tǒng)疾病(3)2007ESC/ESH2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合用藥指南推薦聯(lián)合用藥可聯(lián)合使用不推薦聯(lián)合使

42、用在對照性干預研究中證實有效的降壓藥Source: ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007受體阻滯劑受體阻滯劑ARBsACE 抑抑制劑制劑CCBs受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑利尿劑泌尿系統(tǒng)疾病(3)ARB噻嗪利尿劑噻嗪利尿劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑ACE inhibitors2009ESC/ESH2009ESC/ESH指南修改指南修改泌尿系統(tǒng)疾病(3)給藥原則給藥原則q較小劑量開始較小劑量開始q聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥q不宜頻繁換藥不宜頻繁換藥q長

43、效、經(jīng)濟、方便長效、經(jīng)濟、方便q據(jù)依血肌酐、血鉀水平，遵循個體化給據(jù)依血肌酐、血鉀水平，遵循個體化給藥原則藥原則泌尿系統(tǒng)疾病(3)利尿劑尤其適用于利尿劑尤其適用于q老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q女性高血壓女性高血壓q合并肥胖合并肥胖泌尿系統(tǒng)疾病(3)ACEIACEI尤其適用于尤其適用于q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q伴左心室肥大伴左心室肥大q合并心肌梗死后合并心肌梗死后q合并糖耐量減低或糖尿病合并糖耐量減低或糖尿病q合并糖尿病腎病合并糖尿病腎病泌尿系統(tǒng)疾病(3)ACEIACEI禁忌癥禁忌癥q絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動

44、脈狹窄泌尿系統(tǒng)疾病(3)ARBARB纈沙坦纈沙坦 80mg80mg，一日，一日1 1次次 按需要按需要1 12 2周內(nèi)增至周內(nèi)增至160mg160mg泌尿系統(tǒng)疾病(3)ARBARB尤其適用于尤其適用于q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q合并糖耐量減低或糖尿病合并糖耐量減低或糖尿病q合并糖尿病腎病合并糖尿病腎病qACEIACEI所導致咳嗽所導致咳嗽泌尿系統(tǒng)疾病(3)受體阻斷劑受體阻斷劑q美托洛爾美托洛爾 252550mg50mg，每日，每日2 2次次q阿替洛爾阿替洛爾 252550mg 50mg ，每日，每日2 2次次q普萘洛爾普萘洛爾 101020mg 20mg ，每日，每日2 2 3 3次次

45、 泌尿系統(tǒng)疾病(3)受體阻斷劑尤其適用于受體阻斷劑尤其適用于q較年輕的患者較年輕的患者q心率較快患者心率較快患者q合并心絞痛患者合并心絞痛患者q合并心肌梗死后合并心肌梗死后q伴充血性心力衰竭伴充血性心力衰竭q妊娠妊娠泌尿系統(tǒng)疾病(3)禁忌癥禁忌癥q絕對：絕對： AVNAVN、哮喘、哮喘、COPDCOPDq相對：周圍血管神經(jīng)病變、糖耐量減低、相對：周圍血管神經(jīng)病變、糖耐量減低、運動員或經(jīng)常運動者運動員或經(jīng)常運動者泌尿系統(tǒng)疾病(3)CCBCCBq硝苯地平硝苯地平 5 5 10mg 10mg 一日一日3 3次次q尼莫地平尼莫地平 10mg 10mg 一日一日2 2次次q氨氯地平氨氯地平 2.5 2.

46、5 5mg 5mg 一日一日1 1次次 泌尿系統(tǒng)疾病(3)CCBCCB尤其適用于尤其適用于q老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓q合并心絞痛合并心絞痛q合并頸動脈粥樣硬化合并頸動脈粥樣硬化q合并周圍血管病合并周圍血管病q妊娠妊娠泌尿系統(tǒng)疾病(3)高血壓伴腎臟病降壓策略高血壓伴腎臟病降壓策略q目標值目標值130/80mmHg老年、透析患者老年、透析患者q多需要聯(lián)合降壓方案多需要聯(lián)合降壓方案q降壓同時關(guān)注蛋白尿減少、心血管事件降壓同時關(guān)注蛋白尿減少、心血管事件減少、腎功能進展延緩減少、腎功能進展延緩泌尿系統(tǒng)疾病(3)糖尿病腎病診斷治療要點糖尿病腎病診斷治療要點泌尿系統(tǒng)疾病(3)中國有中國有92 000

47、 000糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為30%40%糖尿病腎病以逐漸成為糖尿病腎病以逐漸成為ESRD的重要原因的重要原因流行病學流行病學泌尿系統(tǒng)疾病(3)以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。阂韵虑闆r慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄虼嬖诖罅康鞍啄?或以下情況存在微量蛋白尿：或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變存在糖尿病視網(wǎng)膜病變1 1型糖尿病病程超過型糖尿病病程超過1010年年糖尿病腎病診斷糖尿病腎病診斷泌尿系統(tǒng)疾病(3)以下情況慢性腎病應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致以下情況慢性腎病應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致無糖尿病視網(wǎng)膜病變無糖尿病視

48、網(wǎng)膜病變GFRGFR較低或迅速下降較低或迅速下降蛋白尿急劇增多或腎病綜合征蛋白尿急劇增多或腎病綜合征頑固性高血壓頑固性高血壓尿沉渣活動表現(xiàn)尿沉渣活動表現(xiàn)其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征ACEIACEI或或ARBARB開始治療后開始治療后2 23 3個月內(nèi)個月內(nèi)GFRGFR下降超過下降超過30%30%糖尿病腎病診斷糖尿病腎病診斷泌尿系統(tǒng)疾病(3) 高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強化血糖控制可預防糖尿病基礎(chǔ)原因，強化血糖控制可預防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進展進展 不論是否并發(fā)不論是

49、否并發(fā)CKDCKD，糖尿病患者的，糖尿病患者的HbA1cHbA1c目目標值應(yīng)該低于標值應(yīng)該低于7.0%7.0%糖尿病腎病治療糖尿病腎病治療11控制血糖控制血糖泌尿系統(tǒng)疾病(3)大多糖尿病并發(fā)大多糖尿病并發(fā)CKDCKD患者存在高血壓，降患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展壓治療可延緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病和合并高血壓的糖尿病和CKD 1CKD 14 4期患者期患者: :目標血壓：目標血壓：130/80mmHg130/80mmHg應(yīng)使用應(yīng)使用ACEIACEI或或ARBARB治療，常需聯(lián)合治療治療，常需聯(lián)合治療糖尿病腎病治療糖尿病腎病治療22控制血壓控制血壓泌尿系統(tǒng)疾病(3)糖尿病腎病

50、抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法糖尿病腎病抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法泌尿系統(tǒng)疾病(3)早期早期 中期中期 終末期終末期 高血壓高血壓 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 終末期終末期 腎病腎病延緩糖尿病腎病進展的關(guān)鍵延緩糖尿病腎病進展的關(guān)鍵最終目標最終目標治療靶點治療靶點降低降低血壓血壓降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心腎心腎終點事件終點事件泌尿系統(tǒng)疾病(3)糖尿病并發(fā)糖尿病并發(fā)CKD14CKD14期患者期患者LDL-CLDL-C目標值為目標值為100mg/dL(B) 100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL 應(yīng)接受他汀藥物治療應(yīng)接受他汀藥物治療對于無心血管治療指征的對于無心血管治療指征的2

51、2型糖尿病接受型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療糖尿病腎病治療糖尿病腎病治療3-3-調(diào)節(jié)血脂調(diào)節(jié)血脂泌尿系統(tǒng)疾病(3)泌尿系感染的診斷治療要點泌尿系感染的診斷治療要點泌尿系統(tǒng)疾病(3)尿路感染尿路感染尿路感染是臨床最常見的感染之一，在尿路感染是臨床最常見的感染之一，在女性中（女性中（20-4020-40歲）發(fā)病率歲）發(fā)病率25-35%25-35%全球每年發(fā)病率在全球每年發(fā)病率在1515千萬左右，治療費千萬左右，治療費用高達用高達1616億億泌尿系統(tǒng)疾病(3)尿路感染分類尿路感染分類q根據(jù)感染部位分為根據(jù)感染部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）上尿路感染（

52、腎盂腎炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）q根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常分為根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常分為復雜性尿路感染復雜性尿路感染單純性尿路感染。單純性尿路感染。 q根據(jù)病史又分為根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)，后者又分為復發(fā)和再感染初發(fā)和再發(fā)，后者又分為復發(fā)和再感染泌尿系統(tǒng)疾病(3)急性膀胱炎急性膀胱炎q多見于女性，特別是生育期與老年女性多見于女性，特別是生育期與老年女性q感染以細菌為主，常見細菌有大腸埃希感染以細菌為主，常見細菌有大腸埃希菌，葡萄球菌菌，葡萄球菌q多因細菌經(jīng)尿道上行感染多因細菌經(jīng)尿道上行感染q癥狀主要為尿頻、尿急、尿痛，癥狀主要為尿頻、尿急、

53、尿痛， 恥骨上恥骨上區(qū)不適以及血尿和尿液混濁區(qū)不適以及血尿和尿液混濁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)疾病(3)實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)血常規(guī) 偶有偶有WBC輕度增高；輕度增高；尿常規(guī)尿常規(guī) 白細胞尿（白細胞尿（ 5個個/HP清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)清潔中段尿細菌定量培養(yǎng) 桿菌細菌數(shù)桿菌細菌數(shù) 105 cfu/ml 球菌球菌 103 cfu/ml非離心中段尿涂片找細菌非離心中段尿涂片找細菌 油鏡下找到油鏡下找到1條細菌為陽性條細菌為陽性泌尿系統(tǒng)疾病(3)診斷標準診斷標準u尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀u清潔離心中段尿沉渣清潔離心中段尿沉渣 WBC 10個個/HPu細菌學檢查有真性細

54、菌尿細菌學檢查有真性細菌尿 尿培養(yǎng)示尿培養(yǎng)示桿菌細菌數(shù)桿菌細菌數(shù) 105 cfu/ml ， 球菌球菌 103 cfu/ml 膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長泌尿系統(tǒng)疾病(3)治療原則治療原則l 一般治療一般治療 臥床休息臥床休息 ，多飲水、，多飲水、 勤排尿勤排尿l去除易感因素去除易感因素l抗菌治療抗菌治療泌尿系統(tǒng)疾病(3)抗菌治療抗菌治療q急性非復雜性膀胱炎初診急性非復雜性膀胱炎初診3天療法天療法 喹諾酮類藥：喹諾酮類藥： 氧氟沙星（氧氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次） 諾氟沙星（諾氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次） 環(huán)丙沙星（

55、環(huán)丙沙星（0.25g0.25g，一日，一日2 2次）次） 呋喃妥因（呋喃妥因（0.1g0.1g，一日，一日3 3次）次） 復方磺胺甲基異惡唑（復方磺胺甲基異惡唑（2 2片，一日片，一日2 2次）次）泌尿系統(tǒng)疾病(3) 再發(fā)性尿路感染抗菌治療再發(fā)性尿路感染抗菌治療 再發(fā)性尿路感染：再發(fā)性尿路感染： 分為復發(fā)和再發(fā)感染。分為復發(fā)和再發(fā)感染。復發(fā)：復發(fā)：q經(jīng)治療癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在經(jīng)治療癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6 6周內(nèi)癥狀再現(xiàn)。周內(nèi)癥狀再現(xiàn)。q尿細菌數(shù)尿細菌數(shù)10105 5/mL/mL，且菌種與上次相同，且菌種與上次相同( (菌種相同菌種相同而且為同一血清型，或藥敏譜相同而且為同一血清型，或藥敏譜

56、相同) )者。者。治療：治療：q可用阿莫西林可用阿莫西林/ /克拉維酸鉀（克拉維酸鉀（5 5：1 1）625mg 625mg ，一日，一日2 2次次q對于對于 3 3次次/ /每年者應(yīng)考慮長療程低劑量抑菌治療每年者應(yīng)考慮長療程低劑量抑菌治療泌尿系統(tǒng)疾病(3) 再發(fā)性尿路感染抗菌治療再發(fā)性尿路感染抗菌治療再感：再感：q經(jīng)治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后，癥狀再經(jīng)治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后，癥狀再現(xiàn)現(xiàn)( (多在停藥多在停藥6 6周后周后) )q尿菌落數(shù)尿菌落數(shù)10105 5/mL/mL，但菌種，但菌種( (株株) )與上次不同與上次不同治療治療q3 3天療法天療法泌尿系統(tǒng)疾病(3)臨床表現(xiàn)：全身感染癥狀

57、全身感染癥狀 急性起病，畏寒、寒戰(zhàn)、急性起病，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心發(fā)熱、頭痛、惡心 、嘔吐等、嘔吐等 腰痛、尿頻、尿急、尿痛和排尿困難腰痛、尿頻、尿急、尿痛和排尿困難體征體征: 腎區(qū)有壓痛和叩痛，輸尿管點，膀腎區(qū)有壓痛和叩痛，輸尿管點，膀胱區(qū)壓痛胱區(qū)壓痛急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)疾病(3)實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)血常規(guī) WBC和和NEU增高增高尿常規(guī)尿常規(guī) 白細胞尿（白細胞尿（ 5個個/HP)；白細；白細胞管型、紅細胞管型可見胞管型、紅細胞管型可見清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)清潔中段尿細菌定量培養(yǎng) 桿菌細菌數(shù)桿菌細菌數(shù) 105 cfu/ml ， 球菌球菌 103 cfu/ml尿尿NA

58、G和和2-m 升高升高特殊檢查特殊檢查 B超超 X線平片，線平片，IVP 示腎臟無示腎臟無形態(tài)學改變形態(tài)學改變泌尿系統(tǒng)疾病(3)急性腎盂腎炎診斷標準急性腎盂腎炎診斷標準確定有尿路感染；確定有尿路感染；實驗室檢查支持上尿路感染；實驗室檢查支持上尿路感染；短期療程治療失?。欢唐诏煶讨委熓?；B超超 、X線平片、線平片、IVP 檢查腎臟無形態(tài)學檢查腎臟無形態(tài)學改變。改變。泌尿系統(tǒng)疾病(3)治療原則治療原則l 一般治療一般治療 臥床休息臥床休息 ，多飲水、，多飲水、 勤排尿勤排尿l去除易感因素去除易感因素l抗菌治療原則抗菌治療原則 有菌血癥者選用較強廣譜抗生素，待尿有菌血癥者選用較強廣譜抗生素，待尿培

59、養(yǎng)后再調(diào)整抗生素培養(yǎng)后再調(diào)整抗生素 無發(fā)熱或治療后退熱無發(fā)熱或治療后退熱72小時者，可改用小時者，可改用口服制劑口服制劑泌尿系統(tǒng)疾病(3)輕型抗菌治療輕型抗菌治療q輕型急性腎盂腎炎：輕型急性腎盂腎炎：3天療法失敗的尿路感染，天療法失敗的尿路感染， 或有輕度發(fā)熱或腎區(qū)有叩痛的患者，宜口服有效或有輕度發(fā)熱或腎區(qū)有叩痛的患者，宜口服有效抗菌藥物，以抗菌藥物，以14天為一療程。常用藥如下：天為一療程。常用藥如下： 喹諾酮類藥：喹諾酮類藥： 氧氟沙星（氧氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次） 諾氟沙星（諾氟沙星（0.2g0.2g，一日，一日2 2次）次） 環(huán)丙沙星（環(huán)丙沙星（0.25g0.2

60、5g，一日，一日2 2次）次） 呋喃妥因（呋喃妥因（0.1g0.1g，一日，一日3 3次）次）復方磺胺甲基異惡唑（復方磺胺甲基異惡唑（2 2片，一日片，一日2 2次）次） 泌尿系統(tǒng)疾病(3)較嚴重型抗菌治療較嚴重型抗菌治療較嚴重腎盂腎炎較嚴重腎盂腎炎q體溫大于體溫大于38.5,血白細胞升高，全身中血白細胞升高，全身中毒癥狀明顯者，宜靜脈輸注抗菌藥物。毒癥狀明顯者，宜靜脈輸注抗菌藥物。 如：左氧氟沙星如：左氧氟沙星0.2 0.2 靜脈注射靜脈注射 1212小時小時1 1次次q靜脈用藥至退熱靜脈用藥至退熱7272小時后，可改用口服小時后，可改用口服抗菌藥物，完成抗菌藥物，完成2 2周療程周療程泌尿