腰椎管狹窄治療進展-

1、腰椎管狹窄治療進展 2008-11-27 17:5【大中小】【我要糾錯】管狹窄是脊柱退行性疾患中的常見病,隨著年齡增長和影像診斷技術(shù)的發(fā)展,發(fā)病率明顯增多。愈來愈引起人們的關(guān)注,本文就近年來國外治療進展做一綜述。1非手術(shù)治療以往,對有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術(shù)治療,因為認為該病總是進展性的,然而,近年來的研究結(jié)果表明,應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手術(shù)治療1非手術(shù)治療的方法包括:用藥、改變活動方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)外,還具有止痛效果。這類藥物應(yīng)用較多,但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息

2、痛影響肝腎功能,非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍,也影響肝腎功能,用藥時應(yīng)注意。經(jīng)雙盲交叉對比研究結(jié)果表明,肌注降鈣素(Calcit onin可減輕疼痛,增加行走的距離1.2.4。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching療法、腰肌強度鍛練和無氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對有些病人很有效,這種鍛練腰呈屈曲位,多數(shù)病人能耐受。用馬具設(shè)計的踏車行走鍛練,因腰椎不受力,故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多,包括:熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法,雖較常用,但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而,對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的,鍛練和理療較安全

3、,可延遲手術(shù)治療,鍛練可改善病人全身情況,即使不減輕癥狀,也有利于更好地接受手術(shù)治療1-3腰圍保護可增加腰椎的穩(wěn)定性,以減輕疼痛,但應(yīng)短期應(yīng)用,以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議,一般認為,用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人,用于減輕根性疼痛,經(jīng)雙盲交叉對比研究結(jié)果表明,在對照組(硬膜外注射生理鹽水與實驗組(硬膜外注射激素之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人,60%疼痛癥狀短期有減輕,僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。Derby等人研究的結(jié)果表明,對硬膜外激素封閉治療反應(yīng)好,其手術(shù)治療也取得滿意的效果,對

4、硬膜外激素封閉治療反應(yīng)差,其手術(shù)治療也未取得滿意的效果,對根性痛<1年者,應(yīng)用激素封閉治療不能預(yù)測手術(shù)效果。Rosen等人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人(40例,24例(60%疼痛癥狀短期有減輕,10例(2 5%疼痛癥狀長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進行硬膜外激素封閉治療,每周1次,連續(xù)3次,疼痛減輕長達10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥,但在非手術(shù)治療中,仍是一種重要的治療方法。不少作者認為,具有相對安全,副作用小,病人易于接受等優(yōu)點1.2。2手術(shù)治療2.1手術(shù)指證當病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守

5、治療無效時,應(yīng)考慮手術(shù)治療,同時癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強調(diào):手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀,而不是減輕腰痛,雖然術(shù)后腰痛也有減輕,手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠期隨訪中,仍有增生再長入減壓區(qū)的可能,使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過程1。腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻報告很多,基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。2.2標準的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累的脊柱橫向平面,由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶,受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個行程行徹底

6、減壓,所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓,盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄,單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病,單平面減壓遠期效果不理想1.22.3有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性,主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓,以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu),從理論上講,可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除,是將椎板外側(cè)前部斜行切除,選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch5、6介紹的方法:后正中皮膚切口(單平面5cm,向兩側(cè)游離后,分別作雙側(cè)減壓,一般先行左側(cè)。距

7、中線1cm弧形切開腰背筋膜,避免損傷棘上和棘間韌帶,順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌,單側(cè)椎板切除范圍:向上達黃韌帶起點處,向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界,以保證達到關(guān)節(jié)突下徹底減壓,對?；撏瑫r行橫突間植骨。然后,在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)(Microdecompressi on6。多平面椎板切除減壓方法與標準的廣泛椎板切除減壓方法,相比較的前瞻性與隨機分組研究的結(jié)果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年,其臨床結(jié)果相似。多平面椎板切除減壓手術(shù)時間較長,發(fā)生神經(jīng)損傷為12%.多平面椎板切除減壓中26 %因術(shù)中減壓

8、不理想,不得已又改為標準的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式。近年來,人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除,應(yīng)通過神經(jīng)學(xué)檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎,可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失,即表明該神經(jīng)根受壓。一組報告中,28 例兩平面解剖性椎管狹窄中,23例(82%認為是一平面引起癥狀,5例(18%認為是兩平面引起癥狀,減壓手術(shù)僅在認為引起癥狀的12個平面進行。雖是兩平面狹窄,但僅行一平面減壓手術(shù),術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似6。2.4植骨融合問題近年來,對腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時行植骨融合術(shù),已有并發(fā)腰椎滑脫的報告,減壓同時行小關(guān)節(jié)全切

9、,術(shù)后腰椎滑脫多達2倍,是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術(shù),使手術(shù)復(fù)雜化,延長了手術(shù)時間,增加了失血量,術(shù)后并發(fā)癥增多,康復(fù)時間延長,一般認為同時行脊椎融合術(shù)對患者康復(fù)無益1。下列因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)1、2、6112.4.1伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用,該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而,另有資料表明,同時行滑脫階段融合,有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術(shù)前有滑脫,術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果,其中6例單純減壓,另10例同時行融合術(shù),發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長入椎管較多,臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻分析

10、資料表明,若同時行滑脫階段融合,可獲得更滿意的手術(shù)效果1.5。Postacchinit 和C inotti等人發(fā)現(xiàn),術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。2.4.2伴有脊柱側(cè)凸或后凸對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓,有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù),是否同時行融合術(shù),取決于4個方面:應(yīng)考慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正,單純減壓有彎曲發(fā)展的危險。彎曲是否為進展性,若有進展就有融合的指證。伴有椎體側(cè)方滑脫,表明該階段不穩(wěn)定,單純減壓會加重不穩(wěn)定。側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時,行凹側(cè)椎板和

11、部分小關(guān)節(jié)切除,難以達到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓,擴大減壓需考慮融合術(shù)1。2.4.3同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄當確定再次行手術(shù)治療時,應(yīng)考慮同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除,以擴大側(cè)隱窩和中央椎管,小關(guān)節(jié)切除超過50%會導(dǎo)致階段性不穩(wěn),特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時,再次手術(shù)必然要考慮植骨融合,以增加脊柱的穩(wěn)定性。2.4.4小關(guān)節(jié)去除過多由于手術(shù)時小關(guān)節(jié)切除或切除>50%會引起不穩(wěn)定,應(yīng)同時行脊椎融合術(shù),以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留,脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是,生物力學(xué)研究表明,單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后(表明節(jié)階活動性明顯增加,即使另一側(cè)

12、完整性良好,也將會發(fā)生不穩(wěn)定,單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除(<50%,對脊椎的穩(wěn)定性影響甚微13.14。2.5脊柱內(nèi)固定植骨融合是否同時應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目的是:糾正脊柱畸形;穩(wěn)定脊柱;保護神經(jīng)組織;降低融合失敗或提高融合率;縮短術(shù)后康復(fù)時間。因而其適應(yīng)證為:穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形;2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除;復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫;屈伸位X線片顯示,椎體平移超過4mm,成角大于10°時。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短階段固定為主,根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活應(yīng)用。越來越多的資料表明,滑脫行融合術(shù)時,同時行內(nèi)固定是有益的1517。2

13、.6手術(shù)療效腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認為較好1.5.12。文獻中取得療效滿意的差異較大(26%100%,不少作者的結(jié)果表明,術(shù)后臨床癥狀改善隨時間推移又有加重的趨勢。在一組研究中,20%術(shù)后獲得短期滿意療效,平均8.2年癥狀又復(fù)發(fā)。另有一組,27%術(shù)后初期療效尚好,5年后癥狀又加重。Katz等人發(fā)現(xiàn),不論減壓融合與否,75%效果滿意持續(xù)710年后,23%需再手術(shù)。術(shù)后遠期療效差的易患因素包括:全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可以是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)、鄰近平面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反,也有作者報告一組病例,術(shù)后平均13年的臨床結(jié)果滿意優(yōu)于平均7年者1820。2.7影響手

14、術(shù)效果的因素2.7.1糖尿病對腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響,文獻所報告的差異較大。在一組報告中,糖尿病術(shù)后療效差的比例較大,易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率僅為42%,而無該病者為91%.另有一組報告卻取得較滿意的臨床效果(72%,無該病者為80%.有資料表明:術(shù)后減輕與活動有關(guān)癥狀的療效與無該病者相似,但對減輕下肢持續(xù)疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因為糖尿病性神經(jīng)病變本身殘留神經(jīng)癥狀1。2.7.2其他因素滿意的手術(shù)效果取決于:病人選擇適當;術(shù)式確定正確;術(shù)中操作精細。Katz等人報告194例手術(shù)結(jié)果,其中40例療效不滿意,認為主要原因為:術(shù)前全身情況差;存在多種疾患;背部癥狀較下肢癥狀突出。

15、以往腰椎有手術(shù)史者,腰管狹窄術(shù)后的療效受影響。已有資料表明,在腰椎手術(shù)中發(fā)生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素。3結(jié)論盡管對退行性腰椎管狹窄的解剖異常、臨床癥狀和自然發(fā)展過程有了進一步的認識,許多治療方法的科學(xué)性仍未得到充分的證實。理療、藥物治療和硬膜外激素封閉的療效尚未取得一致的認識。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥,但在非手術(shù)治療中,仍是一種重要的治療方法。不少作者認為,具有相對安全,副作用小,病人易于接受等優(yōu)點。非手術(shù)治療對大多數(shù)病人減輕癥狀仍是有效的方法。對腰椎管狹窄相關(guān)的自然發(fā)展過程仍需進行前瞻性隨機研究,其方法仍需要改進,以提高對其相關(guān)

16、的自然發(fā)展過程的認識。近年來,傾向有限減壓的術(shù)式,以保留脊椎后部穩(wěn)定成份,降低短期并發(fā)癥,但是,由于狹窄復(fù)發(fā)和鄰近平面狹窄的發(fā)展,產(chǎn)生遠期失敗率卻較高。對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸和滑脫時,已有充分的證據(jù)表明,在減壓術(shù)后同時行融合術(shù)是妥當?shù)摹p壓后行椎弓根短階段固定,可提高融合率,避免了長范圍固定。最好的方法是選擇對病人有利的術(shù)式、降低手術(shù)并發(fā)癥和提高療效,這仍是有待繼續(xù)研究的課題。作者簡介:張功林(1954-,男,甘肅人,主任醫(yī)師,研究方向:顯微外科,脊柱內(nèi)固定,電話:(09318975286參考文獻:1Spivak JM.Degenerative lumber spinal stenos

17、isJ。J Bone Joint Surg (Am,1998,80(7:1 0531 066.2Garfin ST,Herkowttz HN,Mirkovic S.Spinal stenosisJ。J Bone Jo int Surg(Am,1999,81(4:572586.3Deen HG,Zimmerman RS,Lyons MK,et al. Measurement or exercise to lerance on the treadmill in patients with symptomatic lumbar spinal ste nosis: a useful indicator

18、 or functional status and surgical outcomeJ。J Neurosurg, 1995,83:2730.4Rydevik BL,Cohen DB,Kostuik JP.Spine epidural steroids for patie nts with lumbar spinal stenosisJ。Spine,1997,22:2 3132 317.5Sanderson PL,Getty CJ.Long-term results of partial undercutting facetectomy for lumbar lateral recess ste

19、nosisJ。Spine,1996,21:1 352 1 356.6McCulloch JA.Microdecompression and uninstrumented single level fusion for spinal canal stenosis with degenerative spondylolisthesisJ。Spine, 1998,23(20:2 2432 252.7Sato K,Kikuchi S.Clinical analysis of two-levelcompression of t he cauda equina and the nerve roots in

20、 lumbar spinal canal stenosisJ。Spine,1997,22:1 8981 904.8Fischgrund JS,Mackay M,Herkowitz HN,et al.Degenerative lumbar sp ondylolisthesis with spinal stenosis:A prospective,randomized study com paring arthrodesis with and without instrumentationJ。Spine,1997,22:2 8072 812.9Fox MW, Onofrio BM,Hanssen

21、AD.Clinical outcomes and radiological instability following decompressive lumbar laminectomy for degenerative spine stenosis:Acomparison of patients undergoing concomitant arthrod esis versus decompression aloneJ。J Neurosurg,1996,85:793802.10McCulloch JA.Posterolateral uninstrumented lumbar fusion:A

22、 soft tissue envelope techniqueJ。Spine,1997,22:397422.11Grob D,Jumke T,Dvorak J.Degenerative lumber spinal stenosis:Dec ompression with and without arthrodesisJ。J Bone Joint Surg(Am,1995,77:1 0361 041.12Airakssinen O,Herno A,Turunen V.Surgical outcome if 438 patient s treated surgically for lumbar s

23、pinal stenosisJ。Spine,1997,22:2 27 82 282.13Katz JN,Lipson SJ,Brick GW,et al.Clinical correlates of patient satisfaction following laminectomy for degenerative lumbar spinal sten osis J。Spine, 1995,20:1 1551 160.14Atlas SJ,Deyo RA,Keller RB.The Maine lumbarspine study,part。1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosisJ。Spine,1996,21:1 7871 795.15Katz JN,Lipson SJ, Lew RA,et al. Lumbar laminectomy alone or wit h instrumented ornon-instrumented arthrodes is degenerti