建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請表

1、建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請表項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)地點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門填寫收到驗(yàn)收申請表日期編號國家環(huán)境保護(hù)總局制1 1 .本表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法2.2. 本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備 材料之一，需在正式申請驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3.3. 表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補(bǔ)充 說明。4.4. 封面建設(shè)單位需加蓋公章。5.5.本表屬國家級審批須一式6 6份，屬省級審批須一式地市審批須一式4 4 份。6.6. 本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部 門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。編制5 5 份，屬項(xiàng)

2、目名稱行業(yè)主管部門建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建改擴(kuò)建技術(shù)改造報(bào)告表審批部門、文號及時(shí)間初步設(shè)計(jì)審批部門、文號及時(shí)間總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元萬元所占比例實(shí)際環(huán)境保護(hù)廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元及九ri1十L-投資綠化、生態(tài)萬元其它萬元報(bào)告表編制單位初步設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期實(shí)際總投資其中環(huán)保投資所占比例萬元小時(shí)/ /年環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測單位工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量年工作時(shí)（分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力行業(yè)類別表二主要環(huán)境問題及污染治理情況簡介總用水量（噸/ /日）廢水排放量（噸/ /日）廢氣排放廢氣產(chǎn)生量（標(biāo)米3/ /時(shí)）廢氣處理量情況（標(biāo)米

3、 / /時(shí)）情況設(shè)計(jì)處理能力排氣筒數(shù)量（噸/日）實(shí)際處理量固廢產(chǎn)生量-/ 1t-（噸/ /年）（噸/ /日）固體廢L=-,棄物排綜合利用量（噸/ /年）放情況排放口數(shù)量固廢排放量表廢水監(jiān)測結(jié)果三（噸/ /年）排放編號污染物執(zhí)彳排放濃度亍標(biāo)準(zhǔn)排放總量：允許排放量排放去向（毫克/升)廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度 （毫克/ /立方米）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測值噪聲測點(diǎn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它(dB(A)dB(A)監(jiān)測編號結(jié)果注：1.1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為千克/ /年，其他項(xiàng)目總量單位均為噸/ /年。2.2.廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸/ /年。表四驗(yàn)收組驗(yàn)收意見:表五驗(yàn) 收 組 成 員 名 單姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長副組長r.表六行業(yè)主管部門驗(yàn)收意見:經(jīng)辦人（簽字）：（公章）年月 日地方環(huán)保行政主管部門驗(yàn)收意見