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1、一例高血壓伴糖耐量異?;颊叩牟v分析降壓治療方案分析 高血壓是最常見(jiàn)的慢性病,也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素,高血壓患者常常伴隨多種并發(fā)癥,如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等。孫寧玲等1在全國(guó)5個(gè)中心對(duì)5021名無(wú)明確糖尿病史,空腹血糖在5.6mmol/L以上的高血壓患者進(jìn)行的流行病學(xué)篩查顯示,新檢出糖尿病和糖代謝異常率分別為7.1%和21.3%,中國(guó)高血壓防治指南2010指出,高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%。因此,對(duì)高血壓伴糖耐量異常的患者進(jìn)行合理的降壓方案選擇,對(duì)防止和延緩患者向糖尿病的進(jìn)展至關(guān)重要。本文即對(duì)一例高血壓伴糖耐量異常患者的降壓方案進(jìn)行分析和干預(yù)。1. 病歷摘要:
2、 患者,男,40歲,以“發(fā)作性頭暈伴暈厥9小時(shí)余”為主訴入院?;颊?0余年前,于情緒激動(dòng)后出現(xiàn)暈厥,伴視物旋轉(zhuǎn),無(wú)意識(shí)喪失、四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫。持續(xù)約半小時(shí)后緩解,就診于我院,測(cè)血壓最高達(dá)200/160mmHg,診斷為高血壓性暈厥,予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。院外規(guī)律口服降壓藥物(具體用藥不詳)。3余年前于勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀,伴隨癥狀及持續(xù)時(shí)間同前,再次就診于我院,予以降壓、擴(kuò)血管等藥物治療后好轉(zhuǎn),院外口服降壓藥物(苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po 厄貝沙坦分散片75mg qd po)。9小時(shí)前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀,伴隨癥狀及持續(xù)時(shí)間同前。于我院門(mén)診,測(cè)血壓190/120mmH
3、g予以“硝苯地平注射液”請(qǐng)明確,據(jù)我所知,沒(méi)有注射劑型后癥狀緩解。檢查體溫:35.8,脈搏:86次/分,呼吸:20次/分,血壓:158/88mmHg,心律齊,心音有力,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音,無(wú)心包摩擦音,雙下肢無(wú)水腫。患者入院診斷:1.高血壓病3級(jí) 很高危 2.椎底動(dòng)脈供血不足? 患者入院后給予左旋氨氯地平片(2.5mg po qd)+美托洛爾緩釋片( 23.75mg po qd)+氫氯噻嗪片(25mg po qd)三藥聯(lián)合降壓,同時(shí)給予阿司匹林腸溶片(100mg po qd)抗血小板,阿托伐他汀片(10mg po qn)調(diào)脂治療?;颊呷朐汉蟮谌?,血壓:130/82mmHg,??茩z查
4、血生化ALT 47 U/L,AST 53U/L,CHOL(總膽固醇)5.88 mmol/L,TG(甘油三酯)2.90 mmol/L,尿液檢查PH=5.5 ,GLU(葡萄糖)2+,頭部CT無(wú)明顯異常?;颊呷朐汉蟮谖迦?,監(jiān)測(cè)空腹血糖5.8-7.9mmol/L,雖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),但考慮患者已有糖耐量異常,藥師建議調(diào)整患者的降壓方案,將噻嗪類利尿劑改為ACEI/ARB類藥物,醫(yī)師未采納?;颊呷朐汉蟮诎巳?,血壓:115/76mmHg,患者要求出院。出院診斷:1.高血壓病3級(jí) 很高危;2.糖耐量異。2. 患者院外降壓治療不理想的分析與討論 患者院外口服降壓藥物苯磺酸氨氯地平片(5mg qd po)和
5、厄貝沙坦分散片(75mg qd po)進(jìn)行降壓治療。氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑,起作用與硝苯地平相似,建議刪除,沒(méi)有必要和硝苯地平進(jìn)行比較,和患者無(wú)關(guān)。但對(duì)血管的選擇性更強(qiáng),降壓作用緩慢,但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),一日口服一次即可,生物利用度較高(52%-88%),t1/2約30小時(shí)。氨氯地平為CCB類藥物中研究比較廣泛的一種降壓藥物,不良反應(yīng)少,能夠長(zhǎng)期持久控制血壓,減少心腦血管事件。厄貝沙坦為ARB類藥物,降壓的同時(shí)對(duì)患者的靶器官有保護(hù)作用,口服每次150mg,每日1次,生物利用度60%-80%,tmax為4-6小時(shí),t1/2為11-15小時(shí)。此處應(yīng)該對(duì)既往降壓方案進(jìn)行肯定性總結(jié),如:CCB+ARB
6、的降壓治療方案是合理的等等。但是,此方案控制該患者血壓效果不理想,臨床藥師考慮可能的原因有:.該患者院外血壓控制不理想可能原因:患者降壓藥物劑量偏小。需要聯(lián)合小劑量的利尿劑或受體阻滯劑進(jìn)行三聯(lián)降壓。建議刪除,劑量已經(jīng)不小,屬于中等劑量;需要聯(lián)合用藥,不能成為該患者血壓控制不理想的原因,是可以使用的治療方法或者手段。不能說(shuō):你降壓不好是因?yàn)槟銢](méi)有三聯(lián)使用對(duì)不對(duì)?后面的兩個(gè)原因和前面的分析呼應(yīng):降壓方案選擇合理,血壓控制不佳主要是患者個(gè)人的依從性和生活習(xí)慣、情緒等所導(dǎo)致?;颊咴和馕匆?guī)律服用降壓藥物?;颊呱畈灰?guī)律,有吸煙及飲酒史,且易出現(xiàn)情緒波動(dòng)而影響血壓。3. 患者入院時(shí)緊急降壓方案的分析與討論
7、 患者入院時(shí)頭暈伴暈厥,門(mén)診測(cè)血壓190/120mmHg,予以“硝苯地平注射液建議修改為“注射用硝普鈉”后癥狀緩解。參照中國(guó)高血壓防治指南(2010),高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者,在某些誘因作用下,血壓突然和顯著升高(一般超過(guò)180/120mmHg),同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。建議刪除。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害,患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀,如頭痛,胸悶,鼻出血和煩躁不安等。該患者無(wú)明顯的靶器官損害,表現(xiàn)為頭暈伴暈厥,根據(jù)上述定義,屬于高血壓亞急癥,可在24-48h將血壓緩慢降至160/100mmHg,沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明此種情況下緊急降壓
8、治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過(guò)口服降壓藥控制,如鈣通道阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑,還可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑。門(mén)診給予患者“硝苯地平注射液修改”進(jìn)行緊急降壓不合理。硝苯地平降壓迅速且作用強(qiáng),口服制劑10分鐘生效,1-2h達(dá)最大效應(yīng),作用持續(xù)6-7h,靜脈注射10分鐘內(nèi)可降低血壓21%-26%。修改對(duì)于高血壓急癥患者一般情況下,初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%,在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平,一般為160/100mmHg左右,如果可耐受這樣的血壓水平,臨床情況穩(wěn)定,在以后24-48h
9、逐步降低血壓達(dá)到正常水平。已經(jīng)明確該患者為高血壓亞急癥,不需過(guò)多討論高血壓急癥的處理措施。建議刪除。該患者為高血壓亞急癥,無(wú)靶器官損害,短時(shí)間內(nèi)急驟降壓,可能造成血流灌注減少、心腦損傷。藥師臨床藥師建議可以用口服短效降壓藥(如卡托普利、拉貝洛爾,可樂(lè)寧)等使用.等怎么樣,此處可展開(kāi)講述。2。4患者住院期間降壓方案的討論與分析 患者入院第二天,尿常規(guī)回示GLU(葡萄糖)2+,監(jiān)測(cè)患者空腹血糖5.8-7.9mmol/L,提示患者存在糖耐量異常,醫(yī)師繼續(xù)采用左旋氨氯地平片+美托洛爾緩釋片+氫氯噻嗪片三聯(lián)降壓方案,未對(duì)患者的降壓方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整,不合理。具體分析如下: 1)CCB類藥物的選擇:鈣拮抗劑
10、能選擇性地作用于血管平滑肌及心肌細(xì)胞膜,阻止鈣離子內(nèi)流,降低外周血管阻力而使血壓下降,同時(shí)對(duì)糖和脂肪代謝無(wú)影響。長(zhǎng)效鈣拮抗劑是高血壓合并糖尿病患者在ACEI或ARB治療基礎(chǔ)上首選的聯(lián)合用藥。因此對(duì)于存在糖耐量異常的高血壓患者選擇左旋氨氯地平作為降壓聯(lián)合用藥之一是合理的。 2)美托洛爾緩釋片的選擇:按照不合理進(jìn)行討論!美托洛爾屬于高度選擇性1受體阻滯劑,只是說(shuō)明它有選擇性,但是對(duì)2受體的作用仍然存在,對(duì)糖脂代謝的影響仍然有,只是小了點(diǎn)兒。該段落請(qǐng)仔細(xì)修改,查閱相關(guān)資料后。選擇性1受體阻滯劑對(duì)血糖血脂影響很小或無(wú)影響,適合高血壓合并糖尿病患者的治療。非選擇性受體阻滯劑,因?yàn)樽钄?受體可能對(duì)糖、脂肪
11、代謝產(chǎn)生不良影響,阻礙2受體介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用,加重糖尿病周圍血管病變,故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。美托洛爾屬于高度選擇性1受體阻滯劑,不影響糖脂代謝。同時(shí)使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(D-CCB)和受體阻滯劑:前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用,正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用,兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕?;颊呷朐旱诙兆栽V焦慮,入睡困難,受體阻滯劑對(duì)于交感神經(jīng)活性增高如伴焦慮緊張等精神壓力的高血壓患者效果較好,因此選用美托洛爾緩釋片作為聯(lián)合降壓藥物之一合理。 3)噻嗪類利尿劑的選擇:噻嗪類利尿劑一直被用作高血壓治療的一線藥物,小劑量噻嗪類藥物對(duì)代謝的影響較小,不增加發(fā)生2型
12、糖尿病的危險(xiǎn)性,大劑量噻嗪類利尿劑可能對(duì)糖、脂代謝或電解質(zhì)有影響,不建議大劑量應(yīng)用其實(shí)作為降壓治療的劑量并不是大劑量啊。12.525mg,。噻嗪類利尿劑聯(lián)合受體阻滯劑降壓幅度與其它組合方案相當(dāng),但代謝相關(guān)不良反應(yīng)更多見(jiàn),此處和你的上節(jié)討論結(jié)論就是矛盾的啊。新發(fā)糖尿病發(fā)生率更高,不推薦兩者聯(lián)合用于伴代謝綜合征、糖耐量異?;蛱悄虿〉母哐獕夯颊?。因此選擇氫氯噻嗪片作為該患者的聯(lián)合降壓藥物之一不合理。 4)對(duì)于該患者合理降壓方案的選擇:患者糖耐量異常(糖尿病前期),而ACEI/ARB具有改善糖代謝的作用。ARB類藥物改善糖代謝的機(jī)制包括增加胰島素分泌,改善胰島素敏感性,降低交感神經(jīng)活性等6。ACEI
13、和ARB一樣具有一定程度的改善糖代謝的作用。雷米普利和羅格列酮減少糖尿病研究(diabetes reduction assessment with ramipril and rosiglitazone medication trail, DREAM)結(jié)果顯示,糖耐量異?;颊咴谄骄?年的隨訪中,與安慰劑比較,足量使用ACEI雷米普利(10mg)明顯降低了餐后2h血糖的水平。VALUE研究結(jié)果顯示,以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療組血壓降低不如對(duì)照組,但新發(fā)糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了23%。對(duì)2006年以來(lái)22項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究,入組時(shí)無(wú)糖尿病的患者143153例進(jìn)行薈萃分析,降壓藥物對(duì)新發(fā)糖尿病的降低作用從大到小依
14、次為:ARB、ACEI、鈣拮抗劑、安慰劑、受體阻滯劑和利尿劑7。ACEI/ARB在高血壓伴糖尿病患者治療地位的評(píng)價(jià)及指南的推薦“中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010版)”指出,腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑(ACEI或ARB)為高血壓伴糖尿病患者的首選降壓藥物4。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association, ADA)糖尿病診斷和治療指南(2013)指出,在患有糖尿病的高血壓人群中,RAS阻斷劑(ACEI或ARB)可用作首選治療和聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥。因此對(duì)于該高血壓伴糖耐量異常的患者可在 ACEI/ARB的基礎(chǔ)上聯(lián)合CCB類和小劑量選擇性1受體阻滯劑進(jìn)行降壓治療。
15、根據(jù)上面的修改情況確定此處是否需要保留。5.總結(jié) 本例患者為高血壓伴糖耐量異常,在為患者選用降壓藥物的同時(shí)應(yīng)充分考慮到哪些藥物對(duì)患者的血糖有影響,不僅要將患者的血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi),還應(yīng)防止和延緩患者向糖尿病的進(jìn)展,因此為患者制定合理的個(gè)體化降壓方案至關(guān)重要。該患者的降壓目標(biāo)140/80mmHg,降壓藥物首選ACEI/ARB,鑒于ARB在國(guó)人有更好的安全和依從性,可優(yōu)先選擇。參考文獻(xiàn)?藥師認(rèn)為該患者的最優(yōu)降壓方案應(yīng)在ARB治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CCB類和小劑量選擇性1受體阻滯劑,如:厄貝沙坦分散片(150mg qd po)+左旋氨氯地平片(2.5mg po qd)+美托洛爾緩釋片(23.75mg
16、po qd)。在臨床用藥過(guò)程中,醫(yī)師更多關(guān)注的是藥物的適應(yīng)癥和藥理作用,而臨床藥師注重的是藥物的合理使用,即從藥物作用機(jī)制、藥物不良反應(yīng)、藥物的相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的角度把握用藥,與臨床醫(yī)師一起針對(duì)患者具體情況優(yōu)化治療方案,促進(jìn)臨床用藥的安全、有效、合理。1孫寧玲,王鴻懿,廖玉華.原發(fā)性高血壓患者白蛋白尿與糖代謝紊亂J.中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1140.2中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010 J. 中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.3中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見(jiàn)2013J.中國(guó)糖尿病雜志,2013.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2010 J.中國(guó)糖尿病雜志,2012,20(1):后插1-36.5 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes
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