實(shí)時(shí)三維超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用

1、實(shí)時(shí)三維超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用    【關(guān)鍵詞】  超聲檢查，三維；診斷技術(shù)，婦產(chǎn)科二維超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，其技術(shù)已日臻完善1。三維超聲是在二維超聲的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它依賴全息化數(shù)字技術(shù)，能在很短的時(shí)間內(nèi)采集大量的數(shù)字信息從多角度、多平面分析圖像2。三維超聲技術(shù)是對二維超聲技術(shù)的一種補(bǔ)充，它所獲得和存儲(chǔ)的是一種體積參數(shù)。通過對這些參數(shù)進(jìn)行分析和重組后，可以獲得一個(gè)類似三維立體的表面透視圖，從而更好地顯示組織的解剖特征和空間關(guān)系。近年來，三維超聲成像技術(shù)飛速發(fā)展，在臨床診斷上已取得良好的成效。實(shí)時(shí)三維超聲的出現(xiàn)，使之又獲長足的進(jìn)步。

2、應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲檢查時(shí)切面的間距均勻，取樣的時(shí)相和切面的方向易于控制，快速成像，實(shí)時(shí)顯示組織結(jié)構(gòu)的活動(dòng)時(shí)相，從理論和實(shí)際應(yīng)用效果看，潛力甚大，技術(shù)性能非常先進(jìn)3?，F(xiàn)就其成像原理、在婦產(chǎn)科的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。1  實(shí)時(shí)三維超聲成像原理    實(shí)時(shí)三維超聲通過連續(xù)獲取三維重建圖像的平行計(jì)算，連續(xù)獲得觀察目標(biāo)不同部位的動(dòng)態(tài)立體圖像，與進(jìn)行三維立體掃描時(shí)探頭必須放穩(wěn)不同，進(jìn)行實(shí)時(shí)三維掃描時(shí)，探頭可以移動(dòng)，以對觀察目標(biāo)進(jìn)行跟蹤，有利于大體積的觀察。實(shí)時(shí)三維不僅提供了對三維空間結(jié)構(gòu)的觀察，而且為臨床診斷增加了額外的一維視野，實(shí)現(xiàn)以每秒多個(gè)立體幀三維成像，從而把運(yùn)動(dòng)圖

3、像的偽像減到最小4。2  實(shí)時(shí)三維超聲在婦科的應(yīng)用2.1  子宮的形態(tài)  實(shí)時(shí)三維超聲能診斷先天性子宮發(fā)育異常，如雙子宮、雙角子宮、弓形子宮、縱隔子宮等，其中雙角子宮、弓形子宮和縱隔子宮在二維超聲檢查時(shí)不易鑒別，利用實(shí)時(shí)三維超聲就很容易鑒別1，尤其是所成的子宮冠狀面圖像使子宮畸形的診斷一目了然，患者無需再進(jìn)行輸卵管碘油造影或?qū)m腔鏡等侵入性檢查來明確診斷，是檢查子宮畸形的首選方法2。如果同時(shí)結(jié)合超聲造影，可更清晰地顯示宮腔與肌層的關(guān)系。2.2  子宮內(nèi)膜  在體外受精進(jìn)行胚胎移植當(dāng)日應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲測量子宮內(nèi)膜的厚度和體積，以預(yù)測胚胎移植的成功率

4、。實(shí)時(shí)三維超聲能很好地顯示宮腔，結(jié)合宮腔造影技術(shù)，可使粘膜下肌瘤和息肉的診斷率明顯提高。實(shí)時(shí)三維超聲造影的診斷特異性可達(dá)100%，并因其檢查用時(shí)短，不用服鎮(zhèn)靜劑，而易被患者接受1。2.3  子宮頸  應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲對宮頸腫瘤患者手術(shù)前進(jìn)行腫瘤體積的測量，幫助臨床進(jìn)行腫瘤的分期，從而輔助指導(dǎo)臨床治療。實(shí)時(shí)三維超聲可在孕期測量宮頸體積及觀察宮頸內(nèi)口情況，并能診斷宮頸機(jī)能不全，還能診斷宮頸妊娠并監(jiān)測治療。2.4  輸卵管  實(shí)時(shí)三維超聲檢查結(jié)合輸卵管造影，可診斷輸卵管的閉塞，但不能觀察輸卵管的結(jié)構(gòu)。當(dāng)疑有輸卵管疾病時(shí)，還應(yīng)結(jié)合腹腔鏡或X線造影協(xié)助診斷1。2.

5、5  卵巢  通過對卵巢體積、髓質(zhì)、卵泡體積的測量，可診斷卵巢的疾病、判斷卵巢的功能。多囊卵巢：實(shí)時(shí)三維超聲可顯示多囊卵巢髓質(zhì)體積、卵泡體積與卵巢總體積呈正相關(guān)，并可觀察到髓質(zhì)內(nèi)單一的粗大血管；卵巢過度刺激征：實(shí)時(shí)三維超聲圖像顯示髓質(zhì)體積的增加不明顯5；對激素水平正常的不孕癥患者卵巢的研究：經(jīng)實(shí)時(shí)三維超聲觀察卵巢的大小、卵泡數(shù)目、卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)血流阻力，了解卵巢的功能，卵巢儲(chǔ)備能力?？梢耘袛嗖辉邪Y患者的預(yù)后。3  實(shí)時(shí)三維超聲在產(chǎn)科的應(yīng)用3.1  妊娠早期  實(shí)時(shí)三維超聲能清楚顯示胎囊、卵黃囊、腸系膜導(dǎo)管、臍帶、肢體、頭、面、脊柱和生殖器

6、，可早期診斷胎兒神經(jīng)管畸形如無腦兒。通過觀察1014周胎兒頸部透明帶的厚度，區(qū)別頸部囊性腫瘤，以判斷有無染色體異常。3.2  妊娠中晚期  胎兒體表結(jié)構(gòu)：胎兒四肢、面部、臍帶、外生殖器等常有復(fù)雜的曲率變化，常規(guī)二維超聲的斷面圖像難以直接對其全面觀察。胎兒體表結(jié)構(gòu)的異常，常是一些復(fù)雜的畸形或染色體異常的表現(xiàn)，可間接提示復(fù)雜畸形或染色體異常的存在， 三維超聲表面成像對胎兒體表結(jié)構(gòu)的觀察應(yīng)用最為廣泛4。如Down氏綜合征時(shí)可見胎兒頭小、前后扁平、鼻梁低平、小耳、頸短、關(guān)節(jié)過度屈曲等畸形；Apen氏綜合征時(shí)的尖頭、并指等畸形；18 三體綜合征時(shí)的耳位低、下頜過小、手緊握、食指架疊、

7、中指畸形；三倍體綜合征時(shí)可見眼距增寬，小頜，第3、4指并指等6。唇裂更是與150多種綜合征或染色體異常有關(guān)。如13三倍體綜合征、18三體綜合征及三倍體綜合征等。因此胎兒體表結(jié)構(gòu)的三維超聲成像有重要的篩選作用，可避免或減少不必要的羊膜腔穿刺、取臍血等操作4。在體表畸形中，對無腦兒、腦積水、水腦癥、四肢短小(軟骨發(fā)育不良)、四肢缺如、裂腹畸形、臍膨出及淋巴管囊腫等畸形，二維和三維超聲能提供相似的診斷意見；而對胸廓畸形、唇裂、鼻腔錯(cuò)構(gòu)瘤7、足內(nèi)翻、并指及脊柱側(cè)彎等畸形8，二維超聲無法完整顯示其立體空間形態(tài)結(jié)構(gòu)及解剖關(guān)系，只能依靠檢查者大腦中想象、推斷而形成立體圖像，作出初步診斷，但難以提示病變范圍及

8、程度等詳細(xì)情況，而采用三維掃查，能直觀顯示胎兒體表結(jié)構(gòu)的形態(tài)，能正確提示診斷9。二維超聲不能得到胎兒腭部的冠狀切面，因而無法顯示腭裂10；21三體綜合征和18三體綜合征的愚型面容中的眼、鼻、耳等器官的位移畸形及指(趾)重疊等畸形11也因二維超聲難以顯示顏面部及手足部的整體外貌，不易對這些畸形進(jìn)行正確診斷。采用三維多平面重建技術(shù)，在水平斷面或冠狀斷面可清晰觀察到上牙槽及上腭斷裂、缺損，可對腭裂作出正確診斷；三維超聲表面成像能直觀顯示顏面部及手足部的整體外貌，對21三體綜合征和18三體綜合征的愚型面容及指(趾)重疊畸形等診斷準(zhǔn)確可靠9。胎兒骨骼系統(tǒng)：三維成像能夠直觀地顯示無顱骨覆蓋的腦組織，脊柱側(cè)

9、彎畸形時(shí)三維超聲的最大透明立體成像能夠顯示脊柱連續(xù)的信息，詳細(xì)分析側(cè)彎發(fā)生的部位和程度，有無椎體畸形4，通過立體透明圖像，可以直接顯示出椎體裂的程度。采用三維最大透明成像模式，四肢長度短小和骨折或骨彎曲等異常的立體形態(tài)特征得以顯示，并能較好地顯示多指（趾）、內(nèi)翻足、并指等異常。胎兒腹部：實(shí)時(shí)三維超聲能清晰、形象地顯示胎兒的臍膨出、腹裂以及膨出物與臍帶之間的關(guān)系，并可結(jié)合二維圖像研究膨出物的內(nèi)容，以利于診斷和判斷胎兒的預(yù)后。胎兒心臟：三維超聲心動(dòng)圖具有空間立體感強(qiáng)、反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察、立體測量等優(yōu)點(diǎn)?？芍庇^、立體地提示胎兒心臟結(jié)構(gòu)，并可動(dòng)態(tài)多角度地觀察心臟各結(jié)構(gòu)及其空間位置關(guān)系4，實(shí)時(shí)三維超聲用時(shí)短，

10、在一個(gè)切面上能反映出更多的信息量，如在四腔心切面可同時(shí)顯示流出道、流入道、動(dòng)脈導(dǎo)管和主動(dòng)脈弓等結(jié)構(gòu)，通過數(shù)字儲(chǔ)存可反復(fù)研究。目前的臨床應(yīng)用主要包括:胎心解剖結(jié)構(gòu)的觀察，尤其是二維超聲很難顯示的升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓；能夠從外科醫(yī)生的視角解釋心臟和大血管畸形的類型，如房、室間隔缺損，房室通道，左室雙入口，三尖瓣閉鎖，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，永存動(dòng)脈干，主動(dòng)脈縮窄，右室雙出口等；能夠較為準(zhǔn)確地進(jìn)行胎兒心腔容量的估測，進(jìn)而評價(jià)胎心的泵血功能12。胎盤及臍帶：實(shí)時(shí)三維超聲的彩色多普勒與能量多普勒，主要應(yīng)用于評價(jià)胎盤的異常。實(shí)時(shí)三維超聲還可較為準(zhǔn)確地評價(jià)胎盤和臍帶的關(guān)系、胎盤與臍帶的位置，對引起胎兒死亡率較高的膜狀胎盤

11、的評價(jià)能力較高1。4  實(shí)時(shí)三維超聲的優(yōu)勢及局限4.1  實(shí)時(shí)三維超聲的優(yōu)勢4.1.1  提高診斷能力  目前診斷子宮畸形多靠有創(chuàng)性檢查，如宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管碘油造影等；非創(chuàng)性檢查，如實(shí)時(shí)二維超聲對診斷子宮畸形有一定價(jià)值， 實(shí)時(shí)三維超聲則能在子宮冠狀面成像，能較直觀地判斷異常程度，成為診斷子宮先天性發(fā)育異常的最佳手段13。4.1.2  圖像真實(shí)  真實(shí)的、立體的解剖圖像，更易讓醫(yī)師及患者理解；胎兒表面成像，能使孕婦減少焦慮，增加妊娠的信心。4.1.3  可準(zhǔn)確測量體積  尤其是對形態(tài)不規(guī)則器官的解剖結(jié)構(gòu)體積的測

12、量。4.1.4  無創(chuàng)、省時(shí)  實(shí)時(shí)三維超聲檢查無痛苦、無創(chuàng)傷、高效率、方便快捷。4.1.5  可用于遠(yuǎn)程會(huì)診  實(shí)現(xiàn)異地資源共享，提高疑難病癥的診斷準(zhǔn)確率。4.1.6  評價(jià)胎兒生命體征  實(shí)時(shí)三維超聲檢查不僅可以獲得胎兒立體圖像，還可以跟蹤胎兒運(yùn)動(dòng)。有利于更直觀地觀察胎兒，使醫(yī)生增強(qiáng)診斷信心；對胎兒運(yùn)動(dòng)的實(shí)時(shí)觀察，也有利于評價(jià)胎兒的生命狀態(tài)4。4.2  實(shí)時(shí)三維超聲的局限  三維圖像是建立在二維圖像基礎(chǔ)上，故二維圖像必須清晰，這一點(diǎn)經(jīng)陰道三維超聲優(yōu)于經(jīng)腹三維超聲；取樣容積框盡量包繞宮底和宮頸，因子宮畸形診斷的重

13、點(diǎn)是子宮的輪廓和內(nèi)膜形態(tài)；為便于觀察子宮內(nèi)膜，盡量選擇在內(nèi)膜分泌期檢查，使子宮內(nèi)膜與肌層形成良好對照2。早孕期應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲成像的先決條件是，探察區(qū)周圍必須被液性無回聲區(qū)充填14。中晚孕期應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲成像時(shí)羊水量正常或增多時(shí)，胎兒顱面部、軀干及四肢被羊水充分包繞，利于超聲顯示。羊水過少或無羊水時(shí)，因胎兒緊貼于胎盤和宮壁或軀體、四肢不能伸展，不能進(jìn)行完整的三維采集，無法重建出體表立體圖像，易漏診胎兒體表畸形，遇到可疑胎兒畸形但羊水過少或無羊水時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)灌注無菌生理鹽水，既有治療羊水過少的作用，又可使羊膜腔內(nèi)羊水量增加，有利于三維超聲成像，可提高診斷率， 胎兒體表畸形三維

14、圖像直觀、容易理解，也便于超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師或同患者及家屬交流9。由于胎兒三維和四維超聲心動(dòng)圖在方法學(xué)上要求很高，需要較長時(shí)間的圖像采集、準(zhǔn)確的時(shí)間和空間定位，重建過程較為繁瑣，這些因素不僅造成三維成像耗時(shí)，而且圖像質(zhì)量也很難達(dá)到滿意和清晰的程度， 尤其心臟大血管成像率低4，因此在臨床上應(yīng)用尚受到限制15，16。此外，由于三維圖像的質(zhì)量主要取決于二維圖像，在孕婦肥胖、羊水過多以及胎心位置靠后時(shí)，心臟遠(yuǎn)離探頭，難以獲得好的二維圖像。目前，三維超聲所能診斷的胎兒畸形，二維超聲基本上都能作出診斷，胎兒心臟畸形亦不例外，這種趨勢在將來一段時(shí)間內(nèi)還會(huì)繼續(xù)保持17。實(shí)時(shí)三維超聲直接容積成像系統(tǒng)，由于獲取的

15、數(shù)據(jù)是容積數(shù)據(jù)，而非一系列的平面圖像，在很大程度上縮小或排除了胎心跳動(dòng)和胎兒呼吸因素的影響，限制或避免了胎兒隨意運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的圖像失真和偽像，但圖像分辨率較間接容積成像降低18，19。    因此，對胎心臟的超聲研究仍在探索中。隨著未來計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，通過提高圖像的幀頻和像素，進(jìn)而改善灰階圖像的質(zhì)量，更好地顯示胎心血流的分布和流向，通過與聲學(xué)定量技術(shù)的結(jié)合，更準(zhǔn)確地實(shí)時(shí)顯示胎心的容量和心泵功能。實(shí)時(shí)三維超聲作為二維超聲心動(dòng)圖必要的補(bǔ)充手段，使胎兒先天性心臟結(jié)構(gòu)和功能異常能夠在胎兒期作出診斷。這將對優(yōu)生優(yōu)育起到重要的作用20?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 錢敏，

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