缺血修飾白蛋白在急性冠脈綜合征早期診斷的價值

1、缺血修飾白蛋白在急性冠脈綜合征早期診斷的價值    作者：李艷君,李娟,王孔明作者單位：佳木斯大學附屬第一醫(yī)院循環(huán)一科，黑龍江 佳木斯 154003；杭州市濱江區(qū)蒲涎街道社區(qū)服務中心，浙江 杭州 310051                             &#

2、160;                       【摘要】目的：探討缺血修飾白蛋白（IMA）對急性冠脈綜合征（ACS）早期診斷的臨床意義，對疑似ACS的胸痛患者早期作出診斷。方法：選自200809200903在佳大一附院急診科和心內科就診和收治的疑似ACS的患者，所有受檢對象均于胸痛發(fā)作6h內采肘靜脈血4mL,離心后分離血清放-20冰箱保存.應用白蛋白鈷結合試驗（ACB）以

3、比色法測定IMA水平，整個過程由全自動生化分析儀自動完成,心臟肌鈣蛋白I(cTnI)由本院生化室采用免疫層析測定,比較各組間的IMA水平,即ACB值。結果：ACS組的ACB值明顯低于非缺血性胸痛（NICP）組（54.93±4.07U/mLvs64.50±4.35U/mL，P0.01）和健康對照組（54.93±4.07U/mLvs67.12±3.03U/mL，P0.01），差異有統(tǒng)計學意義。IMA對ACS診斷的敏感度和陰性預測值(NPV)明顯高于ECG和cTnI,而聯(lián)合應用IMA進行診斷后其敏感度和NPV較單獨應用ECG和cTnI明顯提高。結論：IMA可用

4、于疑似ACS的急性胸痛患者早期診斷，與現(xiàn)有的檢查手段（cTnI ECG）結合可以更快，更準確地對胸痛病人進行鑒別，減少誤診和漏診，但特異性較低，還要考慮其他影響因素。 【關鍵詞】  急性冠脈綜合征 缺血修飾白蛋白 敏感度 CT abdominal examination of trauma patients JIN Qi,HUANG Shuo,YU Changhong (The First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003, China)     Abstract:Obje

5、ctive：To investigate the intestinal injury rate in the patients with free fluid after blunt abdominal trauma on abdominal CT scanning.Methods：This study included 2229 cases of blunt abdominal trauma and lasted 22 months and the information from this study was from four trauma centers and a multi-cen

6、ter assessment of all the patients was made.Results：In all the 2229 patients, free fluid was present in 265,in which 90 patients had isolated free fluid and only 7 had blunt intestinal injury.Conversely, 91% of patients with free fluid had no injury.All the patients with free fluid were observed for

7、 a mean of 8 days.There was no missed diagnosis of cases.Conclusion：Free fluid on abdominal CT scanning is not a necessary indication for celiotomy and the systematic observation and application of other examinations are recommended.     Key words:blunt abdominal injury; computed tomo

8、graphy; organ injury; celiotomy 目前診斷ACS的工具有ECG、心肌損傷生化標志物和影像學技術等。他們雖然可以正確地判斷出高危人群，但敏感度不高。甚至需要持續(xù)的監(jiān)測才能得到結果。近年來廣泛用于臨床的心肌損傷標志物均在心肌壞死后中濃度才升高，不利于在ACS早期心肌損傷可逆階段作出診斷1，臨床需要高敏感性的新的標志物解決上述問題。IMA是迄今為止唯一的一個在臨床上得到證實可以早期敏感診斷心肌缺血的心臟標志物2也是美國FDA批準的第一個早期診斷心肌缺血的生化標志物3,IMA可經(jīng)白蛋白-鈷結合試驗（ACB）4檢測到，該實驗價值已在多中心聯(lián)合研究的ACS的患者中得到驗證,國

9、內關于IMA的臨床應用研究尚少，本研究以疑似缺血性胸痛而就診的患者為研究對象，以探討IMA在ACS早期診斷中的意義 1  資料與方法 1.1  研究對象      選自2008-092009-03在佳大一附院急診科和心內科就診和收治的疑似ACS的患者，入選患者來診時胸痛發(fā)作時間在6h內.有下列情況的予以排除：急慢性感染、急慢性嚴重肝腎疾病、腦血管意外、周圍血管疾病、腫瘤、血液免疫系統(tǒng)疾患、妊娠及抽血前使用過肝素的患者，入院后接受常規(guī)檢查，并記錄患者的一般情況、發(fā)病及就診時間、心電圖、實驗室檢查、心臟超聲檢查等。所有患者最后確

10、診后進行分組（1）UA組：15例，男9例，女6例，年齡（63±12）歲；（2）AMI組：20例，男12例，女8例，年齡（65±11）歲；（3）NICP組：30例，男18例，女12例，年齡（53±9）歲；（4）健康對照組：25例，男13例，女12例，年齡（59±10）歲。     1.2  檢測方法     所有受檢對象均于胸痛發(fā)作6h內采肘靜脈血4mL，用離心機3000r/min,離心10min分離血清，置于-20冰箱保存待檢IMA，同時描記常規(guī)12導聯(lián)心電圖；健康對照組于體檢當日清晨

11、抽正中靜脈血4mL,按常規(guī)方法分離血清置于-20冰箱保存待檢IMA.通過白蛋白鈷結合實驗(ACB)比色法測定IMA，取30L蒸餾水和血清，分別作為空白管和樣品管，分別加入試劑R1(鈷試劑)200L，輕輕混勻，37保溫5min；然后加入試劑R2（顯色劑）100L，輕輕混勻，37保溫5min，于試劑空白調零，測定樣品的吸光度與標準品吸光度相比較，計算出樣品的ACB值，整個過程由全自動生化分析儀自動完成。結果以ACB值來表示IMA的水平，ACB值越小，說明白蛋白結合鈷的能力越差，IMA水平越高，所以只有低的ACB值才是異常的結果；心臟肌鈣蛋白I(cTnI)檢測：由佳大一附院生化室采用免疫層析法測定。

12、     1.3   統(tǒng)計學分析     采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示， P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。    2  結果     2.1  各組間ACB值比較     各組間IMA水平通過ACB值間接反映，見表1。ACS組的ACB值為(54.93±4.07)U/mL，明顯低于NICP組和健康對照組，P0.01，ACS-UA組與ACS-AMI

13、組比較，NICP與健康對照組比較無統(tǒng)計學意義。表1  各組間血ACB（U/mL）水平的比較（略）     2.2  IMA、cTnI及ECG單獨及聯(lián)合應用對ACS診斷效能     通過入選患者的檢驗結果與其最終診斷結果的相關研究評價IMA、cTnI及ECG單獨及聯(lián)合應用對ACS診斷效果，由敏感性，特異性，NPV,陽性預測值(PPV)反應。見表2。表2  IMA、ECG、cTnI單獨及聯(lián)合對ACS的診斷效能(略)     3  討論    

14、; ACS是臨床常見的心血管急癥，也是造成急性死亡的重要原因，其死亡率在10%左右，因此對于ACS的早期診斷和及時治療非常重要。人血清白蛋白(human serum albumin,HSA)是一種循環(huán)蛋白，其氨基酸末端序列為人類所特有，是過渡金屬包括銅(Cu)、鈷(Co)、鎳(Ni)離子的主要結合位點,但很容易受生物化學因素影響而被降解5,從而形成IMA，后者與金屬離子結合能力下降。心肌缺血后510min內IMA水平就會迅速升高6。本研究以疑似ACS的急性胸痛病人為研究對象，測定患者胸痛發(fā)作后6h內的IMA水平，根據(jù)最終診斷分為ACS組和NICP組，進行組間比較發(fā)現(xiàn)ACS組的ACB值明顯低于N

15、ICP組(54.93±4.07U/mLvs64.50±4.35U/mL，P0.01)和健康對照組(54.93±4.07U/mLvs67.12±3.03U/mL，P0.01)，說明其白蛋白結合Co2+的能力降低，即IMA水平升高，而UA組和AMI組，NICP組和對照組之間的ACB值無顯著性差異，證實了IMA可用于疑似ACS的急性胸痛患者早期診斷。     本研究取ACB值=63.00/mL為臨界值，ACB值63.00/m時IMA（-），ACB值63.00/m時IMA（+），將計量資料轉化為計數(shù)資料。入選的ACS患者35例中，I

16、MA結果：真陽性30例,假陰性5例；NICP患者30例中，IMA結果：真陰性14例，假陽性16例。IMA單獨應用時敏感性不但明顯高于cTnI(85.7%vs17.1%)和ECG(85.7%vs42.8%)單獨應用時，也高于cTnI和ECG聯(lián)合應用時敏感性(85.7%vs51.4%)。且cTnI和IMA聯(lián)合后敏感性提高至88.6%，ECG和IMA聯(lián)合后敏感性也提高至91.4%。三者聯(lián)合后敏感性提高至94.3%，說明IMA不僅具有高度的敏感性，而且可以提高cTnI和ECG診斷的敏感性。陰性預測值的結果與IMA的高敏感性一致,IMA具有高陰性預測值。IMA單獨診斷時的陰性預測值遠大于ECG（73.6

17、%vs57.4%）和cTnI(73.6%vs50%),cTnI、ECG、cTnI+ECG與IMA聯(lián)合的陰性預測值與單用時比較明顯提高。三個指標聯(lián)用排除ACS時的陰性預測值比IMA、ECG、cTnI單用時都高,說明IMA具有較高的陰性預測值。本研究三者聯(lián)合診斷的敏感度和NPV和國外的研究結果1，3，7基本一致。ACS診斷需要高的敏感度和NPV，這樣可以早期發(fā)現(xiàn)病人，減少漏診率，避免不必要的醫(yī)療資源浪費。本研究IMA的特異度(46.6%)和PPV(65.2%)較低，因為IMA不僅在心肌缺血中產(chǎn)生，在其他組織如胃腸道、肌肉組織中也可能升高，血管栓塞性疾病、腎臟終末疾病、肝硬化、某些嚴重傳染病、遺傳缺

18、陷性疾病以及某些進行性腫瘤患者血中IMA均可升高。     綜上所述，本研究通過間接ACB法得到的ACB值來反映IMA水平，進一步證實了IMA是急性心肌缺血早期的標志物，對ACS診斷有很高的敏感度和陰性預測值，聯(lián)合應用IMA可提高傳統(tǒng)工具的診斷效能，可用于ACS患者的早期診斷和排除診斷。 【參考文獻】 1Sinha MK,Roy D,Gaze DC,et al.Role of “Ischemia modified albumin”,a new biochemical marker of myocardial ischemia,in the early diagno

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