子宮腺肌病的藥物治療選擇

1、子宮腺肌病的藥物治療選擇緩解疼痛， 減少出血和促進(jìn)生育是子宮腺肌病的主要治療目標(biāo)。 子宮 腺肌病是性激素依賴性疾病， 因此，有些藥物通過降低血雌激素來抑 制異位病灶， 緩解疼痛； 有些藥物通過拮抗前列腺素及其他炎性因子 控制癥狀。不過， 藥物治療子宮腺肌病療效只是暫時(shí)性的，但停藥后通常癥狀又復(fù)發(fā)，而且藥物都有副反應(yīng)，治療前應(yīng)當(dāng)充分知情告知。激動(dòng)劑（GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、復(fù)方口服避孕藥（COC、某些孕激素類藥物、雄激素類衍生物和非甾體類抗炎藥（NSAIDS等。減少出血。對(duì)絕經(jīng)前婦女，無論子宮大小，療效肯定。Gn RH-a用藥劑量及注意事項(xiàng)同內(nèi)異癥的治療， 有低雌激素水平引起的圍絕

2、經(jīng)期癥 狀及骨鈣丟失等副反應(yīng)。Gn RH-a常作為大子宮或合并貧血患者的術(shù)前預(yù)處理及術(shù)后鞏固治療。LNG-IUS放置方便，可以攜帶5年。多年來的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，它對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)和月經(jīng)過多均有效， 已經(jīng)得到許多婦科醫(yī)生以及患 者的認(rèn)可。因此，推薦作為合并月經(jīng)過多患者的首選療法。然而，1.1緩解疼痛的藥物選擇可選擇促性腺激素釋放激素1.1.1GnRH-a不但可以緩解疼痛，還能引起閉經(jīng)顯著1.1.2LNG-IUS主要適應(yīng)證是避孕和月經(jīng)過多。LNG-IUS使用后的脫環(huán)和環(huán)下移時(shí)有發(fā)生，還有陰道淋漓出血及閉經(jīng)等副反應(yīng)，使用前應(yīng)讓患者充分了解。置環(huán)前使用GnRH-a 3個(gè)月似乎可提高療效，尚無確切證據(jù)

3、表明可以減少脫環(huán)和環(huán)下移。近年來， 我們采用宮腔鏡下置環(huán)。 先做診斷， 之后切除合并的息肉或小型黏膜 下肌瘤，做全面刮宮，最后置環(huán)。再次宮腔鏡確認(rèn)或調(diào)整環(huán)位至正常 后退出宮腔鏡， 結(jié)果脫環(huán)和環(huán)下移明顯減少， 目前正在進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。超聲引導(dǎo)置環(huán)的價(jià)值也值得探討。療藥物?？删徑馔唇?jīng)，減少月經(jīng)量。通過抑制排卵緩解痛經(jīng)。coca然治療內(nèi)異癥歷史悠久，但是對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)的確切效果報(bào)道不 多。由于子宮腺肌病患者平均年齡較大，對(duì)40歲以上患者推薦COC要謹(jǐn)慎，因?yàn)闀?huì)增加患者血栓甚至肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 我們?cè)?jīng)報(bào)道皮下 埋植類避孕藥治療子宮腺肌病痛經(jīng)有一定效果， 近年來得到其他醫(yī)院同道的驗(yàn)證，有待于積累更多的

4、經(jīng)驗(yàn)。臨床應(yīng)用不多。地諾孕素作為全球首個(gè)子宮腺肌病的專用藥物2017年在日本完成了m期臨床試驗(yàn)，2018年正式獲批。至今，日本已經(jīng) 有患者連續(xù)服藥超過6年甚至到絕經(jīng)的長期治療的經(jīng)驗(yàn)。 子宮出血比 較常見，約20%患者需要中斷治療， 整體療效較內(nèi)異癥治療可能稍差。2018年底，地諾孕素治療內(nèi)異癥在我國獲批上市，給廣大內(nèi)異癥及1.1.3COC推薦COC作為合并月經(jīng)過多患者的二線治1.1.4孕激素類藥物可緩解痛經(jīng)， 減少月經(jīng)量。不過，子宮腺肌病患者帶來了福音。三烯酮和達(dá)那唑治療內(nèi)異癥效果肯定， 對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)也有效。 目 前，達(dá)那唑在國內(nèi)已經(jīng)停用。孕三烯酮每個(gè)療程半年，要注意其雄激素樣副反應(yīng)和對(duì)肝

5、功能的影響。血。在我國，該藥治療子宮肌瘤已經(jīng)獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA批準(zhǔn)上市，治療內(nèi)異癥及子宮腺肌病尚未獲得許可。國內(nèi)已有許多報(bào)道認(rèn)為米非司酮治療子宮腺肌病3個(gè)月安全有效。 由于米非司酮治療可使子宮內(nèi)膜處于持續(xù)雌激素刺激的狀態(tài)， 超過3個(gè)月以上治療子宮腺肌病的藥物， 不過，國外最近一個(gè)小樣本用藥經(jīng)驗(yàn)表明可能無效，甚至還會(huì)刺激子宮增大。的專項(xiàng)研究。NSAIDs抑制環(huán)氧合酶，在子宮內(nèi)膜水平減少前列腺素合成，從而緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)出血（約30%）。不同類型NSAIDs1.1.5雄激素類衍生物可緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)量。孕1.1.6米非司酮可緩解疼痛，引起閉經(jīng)，顯著減少出的長期用藥對(duì)子宮內(nèi)膜

6、的安全性還在研究中。孕激素拮抗劑醋酸烏利司他，2014年歐洲完成其m期臨床試驗(yàn)證明,10mg/d使用3個(gè)月治療子宮肌瘤安全有效， 已經(jīng)獲準(zhǔn)在歐洲上市。醋酸烏利司他是潛在的1.1.7NSAIDs目前還沒有關(guān)于NSAID治療子宮腺肌病療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 控制與月經(jīng)相關(guān)的貧血和疼痛的同時(shí)不影響肌瘤或子宮大小。NSAIDs雖然可以減少子宮出血，但是與其他治療 方法例如氨甲環(huán)酸或達(dá)那唑及LNG-IUS相比療效欠佳。子宮腺肌病患者計(jì)劃妊娠時(shí)只能使用NSAIDs對(duì)癥治療，積極試孕。芬或芬必得，不良反應(yīng)較少，患者易于接受。臨床常用的非甾體類抗炎藥有水楊酸類、丙酸類、吲哚類和滅酸類4類。常用布洛1.1.8中

7、醫(yī)中藥主要以緩解痛經(jīng)為主。一些中藥，比如散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、 桂枝茯苓膠囊和少腹逐瘀湯加味等可以緩解子宮腺 肌病的痛經(jīng)。 中醫(yī)中藥是中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的偉大寶庫， 采用何種中西醫(yī)結(jié)合的方式能更加有效和標(biāo)本兼治治療子宮腺肌病值得探討。激素類藥物和雄激素類衍生物、米非司酮和NSAIDs等除了可以緩解疼痛外，同時(shí)也能減少月經(jīng)量。此外，云南白藥等中藥也可以用于子 宮腺肌病合并月經(jīng)過多的治療。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明， 氨甲環(huán)酸治療月 經(jīng)過多療效確切，可能亦適用于子宮腺肌病合并月經(jīng)過多，不過，單 獨(dú)用其治療子宮腺肌病合并月經(jīng)過多尚無文獻(xiàn)報(bào)道。用法為靜脈滴 注，成人一般1次0.250.5g，必要時(shí)每日12g,分12次給藥。應(yīng)用