2015年口腔診所設(shè)置申請(qǐng)材料

1、_ 口 腔 診 所設(shè)置申請(qǐng)材料年 月 日_口腔診所設(shè)置申請(qǐng)?zhí)峤徊牧夏夸?、設(shè)置-口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；2、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；3、-口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告；4、-口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖；5、-口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表7、資信證明；8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書；9、設(shè)置申請(qǐng)人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡(jiǎn)介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；10、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表。附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān):_設(shè)置單位（人）： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 申請(qǐng)核定項(xiàng)

2、目類 別：口腔診所名 稱：-口腔診所選 址： 所有制形式：私人經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：營(yíng)利性床位（牙椅）：2臺(tái)服務(wù)對(duì)象：社會(huì)診療科目：口腔科投資總額：5萬(wàn)元其 他提交文件目錄：1、 設(shè)置-口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；2、 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；3、 -口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告；4、 -口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖；5、 -口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件；6、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表7、 資信證明；8、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書；9、 設(shè)置申請(qǐng)人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡(jiǎn)介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；10、設(shè)置醫(yī)療機(jī)

3、構(gòu)審核意見表。設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日填寫說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（

4、只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表核準(zhǔn)機(jī)關(guān)：-縣（區(qū)）衛(wèi)生局申請(qǐng)單位（人）：-口腔診所簽字（章） 地址 擬設(shè)機(jī)構(gòu)類別口腔診所分 類性 質(zhì)非政府辦營(yíng)利性所有制形式私人申請(qǐng)核定名稱： 口腔診所申請(qǐng)理由： 方便群眾，服務(wù)社會(huì)，最大限度的為居民提供方便。 （章） 年 月 日上級(jí)主管部門意見：（章） 年 月 日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局初審意見：（章） 年 月 日市衛(wèi)生局核準(zhǔn)意見核準(zhǔn)處室意見：（章） 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見：（章） 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書編號(hào)： 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)（由登記機(jī)關(guān)填寫）三

5、、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）法定代表人： 主要負(fù)責(zé)人： 四、服務(wù)對(duì)象社會(huì) 內(nèi)部 社會(huì)境外五、設(shè)置單位（注）個(gè)人六、申明性質(zhì)非營(yíng)利性 營(yíng)利性七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源核性質(zhì)。（注）1、投資金總額5萬(wàn)元；2、法定代表人李明投資。八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。1、提高醫(yī)務(wù)人員的工資；2、更新醫(yī)療設(shè)備；3、擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、提高服務(wù)質(zhì)量及改善醫(yī)療環(huán)境。九、其他需要說(shuō)明的情況。十、申請(qǐng)單位蓋章單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日單位（蓋章）填表說(shuō)明：注：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人；注：投資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組

6、織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。*以上內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫，以下內(nèi)容由被申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫*十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級(jí)主管部門核定意見 單位（蓋章）： 年 月 日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見 單位（蓋章）： 年 月 日十三、備注設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表名 稱： -口腔診所選 址： 床位(牙椅)：2臺(tái)服務(wù)對(duì)象：社會(huì)服務(wù)方式：門診所有制形式：個(gè)人（私有）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：營(yíng)利性診療科目：口腔科法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：備注:初審部門意 見簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意 見簽字: 年 月 日局長(zhǎng)核批簽字: 年 月 日資 信 證 明設(shè)置單位（人） 地 址 資金總額：5萬(wàn)元。

7、其 中：固定資金3萬(wàn)元，流動(dòng)資金2萬(wàn)元。固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額1、醫(yī)療設(shè)備 2、固定資金3萬(wàn)元流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額1、流動(dòng)資金2萬(wàn)元 2、-籌資主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金3萬(wàn)元和流動(dòng)資金2萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 （章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）附 注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無(wú)上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。設(shè)置-口腔診所申請(qǐng)書-衛(wèi)生局、-衛(wèi)生服務(wù)中心： 本人姓名： 性別： 年齡： 歲 ，身份證號(hào)：- -年-月畢

8、業(yè)于-，本科，口腔臨床醫(yī)學(xué)。-年取得口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，-年口腔全科醫(yī)師中級(jí)職稱。-年-年在-口腔科工作。從事口腔專業(yè)-年，能熟練掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。本人擬在-路申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔診所。該區(qū)常住人口1萬(wàn)余人，外來(lái)人口多，現(xiàn)有口腔診所較少。為進(jìn)一步滿足區(qū)域內(nèi)居民求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置口腔個(gè)體診所，自籌資金總額5萬(wàn)元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于-樓下商鋪，建筑面積120平方米。并購(gòu)置了相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，具備口腔專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)、和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督管理，遵

9、守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)。一門診服務(wù)方式，為該域內(nèi)人民群眾治療各種口腔疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問(wèn)題。以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。 申請(qǐng)人： 年 月 日關(guān)于-同志無(wú)固定職業(yè)的證明茲證明-同志，性別：-，出生年月：-年-月-日，是我轄區(qū)-居委會(huì)常住人口，該同志是我轄區(qū)一名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無(wú)其他固定職業(yè)。特此證明！-社區(qū) 年 月 日-口腔診所設(shè)置可行性研究報(bào)告目錄一、申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況；（一）申請(qǐng)單位基本情況；（二）申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況；二、醫(yī)療技術(shù)水平三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率；四、-口

10、腔診所主要醫(yī)療設(shè)備；五、擬設(shè)-口腔診所名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；六、擬設(shè)-口腔診所服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目；七、擬設(shè)-口腔診所組織機(jī)構(gòu)、人員配備；八、擬設(shè)-口腔診所污水、污物處理；九、-口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；十、-口腔診所資金來(lái)源、投資方式、投資金額、注冊(cè)資金情況；十一、-口腔診所建筑面積平面圖。-口腔診所可行性研究報(bào)告一、申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況申請(qǐng)單位名稱：-口腔診所法人代表： 身份證號(hào)碼：口腔診所現(xiàn)地址：（一） 申請(qǐng)單位基本情況-口腔診所坐落在-口腔診所交通方便，環(huán)境優(yōu)美、水電供應(yīng)設(shè)備齊全?，F(xiàn)有建筑面積120平米，人員配備合

11、理，技術(shù)力量強(qiáng)，有口腔主治醫(yī)師1人，護(hù)士一人。（二） 申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況 -口腔診所法定代表人：-，-，-年-月-日出生，漢族，本科學(xué)歷。專業(yè)：口腔醫(yī)學(xué)，技術(shù)職稱：中級(jí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師。資格證書編碼：-，戶口所在地：-辦事處，居住地址：-。簡(jiǎn)歷： 二、醫(yī)療技術(shù)水平一般口輕常見病的診療，開展口腔疾病的宣傳和治療。以舒適的診療環(huán)境、精湛的醫(yī)術(shù)、周到細(xì)致的服務(wù)全面解決病人的口腔問(wèn)題。三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率在黨和政府的關(guān)懷重視下，隨著改革開放的不斷深入，工農(nóng)業(yè)的高速發(fā)展，商貿(mào)興旺，市場(chǎng)繁榮，社會(huì)發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人民群眾的生活水平普遍得到了較大的提高，同時(shí)搞好了疾病的預(yù)防工

12、作和衛(wèi)生知識(shí)的普及，致使群眾的健康水平普遍有了較大提高。對(duì)嚴(yán)重危害群眾健康的地方病、傳染病、流行性疾病有的已基本消滅，有的已杜絕發(fā)生，但隨著開放和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)口腔的健康要求越來(lái)越高，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，口腔疾病已被列為繼癌癥和腦血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)蛀牙、牙周病等口腔病患病率高達(dá)97.6%，幾乎人人都或多或少存在口腔問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外調(diào)查資料顯示，總的規(guī)律是牙齦炎在兒童和青少年中較普遍，患病率在70%-90%。從5歲開始，隨著年齡的增長(zhǎng)，牙齦炎的患病率和嚴(yán)重性逐漸增加，到青春期達(dá)到頂峰，幾乎所有少年都有不同程度的牙齦炎，而青春期后，牙齦炎患病率緩慢下降，牙齦

13、炎患病率6-11歲為38%，12-17歲為62%，18-24歲為57%。在社會(huì)高速發(fā)展的今天，必然帶來(lái)一系列的市場(chǎng)劇烈競(jìng)爭(zhēng)，超負(fù)荷的工作，生活工作節(jié)奏的變化，人類生存環(huán)境的環(huán)境的不斷變化甚至是惡化，致使一些疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。四、-口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備1、綜合牙科治療椅2臺(tái)；2、切割拋光摩機(jī)1臺(tái)；3、超聲波洗牙機(jī)2臺(tái)；4、光固化機(jī)2臺(tái)；5、銀汞攪拌器1臺(tái)；6、真空高溫高壓消毒設(shè)備1套；7、紫外消毒燈2個(gè)；8、低速牙科切割裝置1套；9、醫(yī)療廢品處理器1套五、擬設(shè)-口腔診所名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑名稱：-口腔診所地址： 功能：-口腔診所是集醫(yī)療、預(yù)防為一體的診所，開展口腔疾病的宣傳和治

14、療， 及時(shí)解除病人的痛苦。任務(wù)：是以本診所周邊和社會(huì)群眾提供口腔醫(yī)療、預(yù)防服務(wù)為主，并繼續(xù)為社會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)。服務(wù)半徑：以本診所為中心，向周邊所轄村民組、學(xué)校、行政村輻射。六、擬設(shè)-口腔診所服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目服務(wù)方式：門診；服務(wù)時(shí)間：8：00-18：00，周六周日照常門診。診療科目：口腔科七、擬設(shè)-口腔診所組織機(jī)構(gòu)、人員配備1、口腔主治醫(yī)師1名；2、護(hù)士1名以后根據(jù)業(yè)務(wù)情況再聘用相關(guān)專業(yè)人員八、擬設(shè)-口腔診所污水、污物處理生活垃圾統(tǒng)一由-口腔診所處理。醫(yī)療廢棄物按照市環(huán)保部門統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行處理，不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染。九、-口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況-口腔診所裝有固定 1

15、部， 數(shù)部。供電系統(tǒng)設(shè)備良好，上下水道符合診所建筑標(biāo)準(zhǔn)要求。消防設(shè)施按照衛(wèi)生院建筑消防標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，由消防部門驗(yàn)收合格。十、-口腔診所資金來(lái)源、投資方式、投資金額、注冊(cè)資金情況資金來(lái)源是由法人代表自籌投資，投資金額5萬(wàn)元，注冊(cè)資金5萬(wàn)元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告-區(qū)衛(wèi)生局：本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及-市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：-口腔診所擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)： （一）選址與所在地區(qū)的環(huán)境與公用設(shè)施情況：距離本地址500米內(nèi)，服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)無(wú)大型醫(yī)院，200米內(nèi)無(wú)衛(wèi)生院，100米內(nèi)無(wú)口腔診所。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。（二）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)