醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、地點注冊僅填表1、2醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:注：首次注冊、重新注冊、增加執(zhí)醫(yī) 師 姓名:王宇醫(yī)師資格證書編碼:201642110XXXXXXXXXXXXXXXXXX填表時間:2017年4月9日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得醫(yī)師資格證書 后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、 變更執(zhí)業(yè)、 多機構備案事項時使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫， 內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）、口腔或者公 共衛(wèi)生。6.學歷應填寫與申請類別相應

2、的最高學歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1.申請人情況H H H H H iii !1iii =iii1iiii1i11=i:i姓名王宇性別男民族漢族出生日期xxxx年xx月xx日專業(yè)技術職務任職資格無身份證號xxxxxxxxxxxxxxxxxx所學系、專業(yè)臨床醫(yī)學學 歷本科家庭地址及郵編地址：xxxxxxxxx由E編：xxxxxx健康狀況良好業(yè)務水平考核機 構或組織名稱、考核培訓時間及 結果無重新注冊時填寫：湖北省執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓合格證明（或省級以上衛(wèi)生計生行政 部門指定的機構接受連續(xù)6個月以上的培訓，并經考核合格的證明）何時何地因何種 原因受過何種處罰或處分無其他要說明 的問題

3、無個 人工 作經 歷時間單位技術職務證明人2007-2012xx大學無XXX2012-2016xx醫(yī)院無XXX注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè) 類別臨床申請執(zhí)業(yè) 范圍內科專業(yè)申請執(zhí)業(yè)機構 名稱華中科技大學冋濟醫(yī)學院機構登記 號Xxxxxxxxxx申請執(zhí)業(yè)機構 地址華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院郵政編碼Xxxxxx單位電話XXXXXX擬在該機構 執(zhí)業(yè)時間2017.5.1 2020430本人意見冋意申請申請人簽字：xxxx年XX月xx日擬執(zhí)業(yè)機構 意見意見：同意注冊負責人：簽名印章醫(yī)療機構公章XXX

4、X年XX月XX日與擬執(zhí)業(yè)機構 聘用（勞動）合同附本附后衛(wèi)生計生行政 部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年 月日3.醫(yī)師變更擬變更注冊事項：申請變更注冊理由：工作調動申請人簽字：王宇xxxx年XX月xx日原執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類別臨床原執(zhí)業(yè)范圍內科原執(zhí)業(yè)機構機構登xxxxxxxxxxx單位xxxx醫(yī)院027-xxxxxxxx名稱記號xxxxxxxxx電話郵政編碼420000地址武漢市xx區(qū)xxxx路xxx號擬執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師擬執(zhí)業(yè)類別臨床擬執(zhí)業(yè)范圍內科擬執(zhí)業(yè)機構機構登xxxxxxxxxxx單位xxxx醫(yī)院027-xxxxxxxx名稱記號xxxxxxxxx電話郵政編碼420000地址武漢市xx區(qū)xxxx路xxx號意 見：同意擬執(zhí)業(yè)機構意見負責人：簽名印章醫(yī)療機構公章xxxx年xx月xx日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)執(zhí)業(yè)范圍：負責人：生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)地點：印章年 月日4.多機構備案擬執(zhí)業(yè)機構名稱xxxx醫(yī)院機構登記號xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx機構地址武漢市xx區(qū)xxxx路xxx號郵政編碼420000電話號碼027-xxxxxx