(完整版)右室間隔部起搏的植入技巧(2)

1、右室間隔部起搏的植入技巧（2）前面小弟為各位看官介紹了右室間隔部起搏的位置選擇以及如何在影像下及心電圖下判斷右室起搏的位置。那么今天一起繼續(xù)我們的間隔部起搏之旅。實現(xiàn)右室間隔部起搏，首先需要了解所需使用的工具，包括螺旋電極（長度需大于等于 58cm ），導引鋼絲，蝴蝶夾（扭矩扳手）。螺旋電極在植入人體之前，需要在體外使用蝴蝶夾夾在電極尾端連接桿上進行螺旋的伸出（順時針旋出）及回縮（逆時針回縮）的測試，判斷電極的傳輸性能是否正常，并了解電極的旋出及回縮所需的圈數(shù)，一般來說，電極在體內(nèi)的旋出圈數(shù)會多于在體外的旋出圈數(shù)，需要根據(jù)實際情況在影像下判斷，但螺旋旋出圈數(shù)絕不可超過電極所能承受的最大圈數(shù)，否

2、則會造成電極螺旋無法伸出或回縮 。了解了右室間隔起搏會應用到的工具，我們一起再來溫習右室間隔部起搏的植入過程。根據(jù)您的習慣，選擇左側(cè)或右側(cè)靜脈通路均可，但切記電極長度必需選擇至少 58cm 的主動電極。在檢查過電極的傳送性能之后，我們需要對導引鋼絲進行塑形。首先需將導引鋼絲頭端 10cm 塑形為 U 形彎，然后將遠端 1cm 處反向向后折（即指向間隔的方向） ，塑形為類似天鵝頸形狀的雙彎鋼絲。遠端 1cm 反折的方向決定了電極頭的朝向位于間隔還是游離壁。我們來看兩個例子。遠端 1cm 向后折（指向間隔）遠端 1cm 向前折（指向游離壁）我們回到電極植入的過程上來，首先我們需要將右室主動電極通過

3、三尖瓣送至右室流出道接近肺動脈瓣處。這個過程有很多種方法可以實現(xiàn)，我們常用的方法是有兩種：第一種是利用直導絲將電極送入心房，再換用塑形好的小彎鋼絲，將電極通過三尖瓣直接送至肺動脈瓣附近，再更換塑形好的雙彎鋼絲。這種操作手法中，需注意在更換雙彎鋼絲時避免電極從肺動脈瓣附近脫離。在雙彎鋼絲到位后，只需輕輕后撤雙彎鋼絲，即可將電極定位于中低位間隔。電極過三尖瓣后送入肺動脈瓣附近，換用塑形好的雙彎鋼絲。緩慢回撤雙彎鋼絲，并定位至理想的起搏部位。我們再來一起看一下 Doctor Mond 推薦的第二種方法：首先在正位下通過三尖瓣后（ A），送入塑形好的雙彎鋼絲，并將電極指向右室心尖方向（此時電極并非真正

4、指向右室心尖部方向，而是在第二彎的引導下指向心臟后方）（B）。輕輕向前推送導線，使導線形成天鵝頸形狀（ C）。輕輕回撤雙彎鋼絲后電極進入右室流出道（ D）。調(diào)整電極位置并定位至理想的起搏位置。將電極送至肺動脈瓣處是鑒別電極是否進入冠狀靜脈竇的一個有效方法，如果仍然不能確定，還可以將影像調(diào)整為RAO 40 度進行鑒別。正位下，右室電極的位置很像是位于高位右室流出道，然而在 RAO 40 度下，可以看到這根電極的位置并非位于虛線位置所在的右室流出道位置。在電極定位完成后，我們到了電極植入的最后階段。不同于被動電極的植入測試，主動電極的閾值在螺旋旋出后五至十分鐘左右會有一個明顯的下降，如果在螺旋剛旋

5、入時，其余參數(shù)良好，僅僅閾值偏高，可以在螺旋旋出后五至十分鐘再次嘗試測試。另外主動電極的植入過程中，對損傷電流的測試是非常關(guān)鍵的，良好的損傷電流對于電極的預后會有極高的陽性鑒別作用。對于損傷電流的測試方法，小弟會在下一期中為各位看官詳細介紹。最后我們還有關(guān)鍵的一點就是對電極預留的處理。圖A 中隨著指引鋼絲退至心房，電極逐漸形成圖中的形態(tài)，隨著指引鋼絲逐漸撤出，電極面臨的巨大的脫位風險。電極最終置于圖 B 中的形態(tài)。 Doctor Mond認為，在最終指引鋼絲撤出至上腔時，應將電極輕微向內(nèi)送，使得電極在三尖瓣環(huán)附近形成彎曲后，將電極回撤1cm 。本文是小弟根據(jù)Doctor Harry.G.Mond 發(fā)表于 2010年 7 月 Pace 雜志 33期， The Road to Right Ventricular S