健康問卷調(diào)查表

1、陜西惠民健康管理有限公司客戶信息及健康調(diào)查問卷各位朋友：謝謝您對我們“惠民健康管理服務(wù)中心”工作的大力支持。您所提供的每一項(xiàng)內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié) 果的客觀性，請您盡可能如實(shí)地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。 若有您不 便回答的問題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。姓名：性別：年齡：身高：體重：身份證號：聯(lián)系電話：QQ號碼：微信號碼：郵箱地址：收件地址：注冊條形碼：緊急聯(lián)系人姓名：緊急聯(lián)系人電話：1. 您的婚姻狀況()單身()已婚2. 您的職業(yè)()公務(wù)員()教師()醫(yī)護(hù)人員()工人()農(nóng)民()商人 ()金融從業(yè)人員()互聯(lián)網(wǎng)從業(yè)人員()退休()其他3. 您覺得自己健康嗎？健

2、康不健康一般般4. 健康包括哪幾個(gè)方面？多選題()合理的飲食()均衡的營養(yǎng)()適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)()愉快的心態(tài)()以上四項(xiàng)都包括5. 人體需要的營養(yǎng)素有：多選題()蛋白質(zhì)()碳水化合物()脂類()礦物質(zhì)()維生素()水()膳食纖維6. 是否做到三餐的食物品種多樣化？()是（ ）否7. 日常飲食的口味是否以濃烈居多？（ ）是（ ）否8. 你平時(shí)有吃保健品或做理療嗎？（ ）有（ ）沒有9. 平時(shí)多久做一次體檢？（ ） 1 年（ ）沒規(guī)律（ ）很多年沒體檢（ ）生病的時(shí)候去（ ）單位體檢才查10. 您三餐規(guī)律嗎？（ ）三餐都比較規(guī)律（ ）不吃早餐（ ）不吃晚餐（ ）很不規(guī)律11. 是否經(jīng)常飲酒？（ ）是（

3、）否12. 是否有長期吸煙的習(xí)慣？（ ）是（ ）否13. 一起來了解一下您的消化系統(tǒng)：（ ）經(jīng)常消化不良（ ）經(jīng)常便秘（ ）偶爾輕度腹瀉（ ）肝功能下降14. 是否患有或曾經(jīng)患有以下胃病（可多選）？（ ）慢性胃炎（ ）胃潰瘍（ ）十二指腸潰瘍（ ）胃息肉（ ）胃良性腫瘤 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。15. 一起來了解一下您的神經(jīng)系統(tǒng)： 多選題（ ）失眠（ ）記憶力下降（ ）注意力不能集中16. 平時(shí)的休息時(shí)間是：（ ）10 點(diǎn)以前（ ）10 點(diǎn)12 點(diǎn)之間）12 點(diǎn)之后17. 睡眠質(zhì)量如何？（ ）好（ ）一般（）差18. 睡眠過程中是否打鼾？（ ）是（ ）否提示：

4、 這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。19. 一起來了解一下您的循環(huán)系統(tǒng)： 多選題（ ）手腳冰涼（ ）動(dòng)脈硬化（ ）血脂升高 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。20. 一起來了解一下您的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 多選題（ ）體力不支（ ）肌肉關(guān)節(jié)酸痛（ ）骨質(zhì)酥松21. 是否經(jīng)常進(jìn)行包括走路在內(nèi)的戶外活動(dòng) / 運(yùn)動(dòng)？（ ）是（ ）否 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。22. 一起來了解一下您的免疫系統(tǒng)： 多選題（ ）免疫力降低（容易感冒、腹瀉）（ ）皮膚容易過敏 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。23. 一起來了解一下您

5、的內(nèi)分泌系統(tǒng)： 多選題 （ ）月經(jīng)異常（ ）容易長斑（ ）脾氣暴躁（ ）性功能下降 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。24. 一起來了解一下您的呼吸系統(tǒng)： 多選題（ ）氣短（ ）氣喘（ ）容易咳嗽（ ）鼻炎25. 是否患有或曾經(jīng)患有某種呼吸系統(tǒng)疾??？（ ）是（ ）否26. 是否長期生活在空氣污染比較嚴(yán)重的地區(qū)？（ ）是（ ）否 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。27. 一起來了解一下您的泌尿生殖系統(tǒng) ; 多選題（ ）尿頻（ ）尿急（ ）夜間多尿（ ）晨起容易浮腫 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。28. 乏力、發(fā)軟、奢睡或

6、昏睡、無精打采（ ）有（ ）無29. 煩躁、易激動(dòng)、焦慮不安（ ）有（ ）無30. . 頭暈、頭疼、無精神（ ）有（ ）無31. 惡心、無食欲、消化不良（ ）有（ ）無32. 注意力不集中、易出錯(cuò)、厭倦工作（ ）有（ ）無33. 是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？（ ）是（ ）否34. 是否患有以下肝臟疾?。浚?）脂肪肝（ ）酒精肝（ ）肝纖維化35. 父親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾?。啥噙x）？（ ）肺癌（ ）糖尿?。?）高血壓（ ）高血脂（ ）肥胖癥（ ）冠心病 / 心肌梗塞（ ）中風(fēng)（ ）胃癌（ ）肝癌36. 母親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾病（可多選）？（ ）肺癌（ ）糖尿?。?）高血壓（ ）高血脂（ ）肥胖癥（ ）冠心病 / 心肌梗塞（ ）中風(fēng)（ ）胃癌（ ）肝癌37. 兄弟姐妹是否患有或曾經(jīng)患有以下疾病（可多選）？（ ）肺癌（ ）糖尿?。?）高血壓（ ）高血脂（ ）肥胖癥（ ）冠心病 / 心肌梗塞（ ）中風(fēng)（ ）胃癌（ ）肝癌38. 是否患有糖尿病？（ ）是（ ）否39. 是否患有高血壓？（ ）是（ ）否40. 您的就醫(yī)習(xí)慣（ ）出現(xiàn)不適就去看?。?）癥狀加重