應用解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折238 例

1、應用解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折238 例    【摘要】  目的 探討解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床效果并對治療過程中的經驗和體會加以總結。方法 對238 例股骨粗隆間骨折的患者應用解剖型鋼板治療，按Evans分型，型21 例，型32 例，型135 例，型50 例。結果 238 例患者經15個月3年隨訪，平均2年5個月，所有骨折均獲得骨性愈合，關節(jié)功能恢復滿意。根據Harris髖關節(jié)評分，優(yōu)良率為96。結論 解剖型鋼板是治療股骨粗

2、隆間骨折較理想的方法之一，具有操作簡便、創(chuàng)傷較小、固定牢固、可早期功能鍛煉等優(yōu)點。 【關鍵詞】  解剖型鋼板 內固定 股骨粗隆間骨折    股骨粗隆間骨折多見于老年人，過去對股骨粗隆間骨折多采用保守治療，如牽引或穿矯形鞋，但須長時間臥床，因此并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著內固定技術及圍手術期治療技術的提高，更多的學者主張手術治療。我院從2003年8月至2007年6月開始應用解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折238 例，所有患者骨折全部愈合，經隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。   

3、60;1  臨床資料    1.1  一般資料  本組238 例中男162 例，女76 例；年齡4685 歲，平均69 歲。左側153 例，右側85 例。致傷原因：車禍傷25 例，高處墜落傷36 例，走路摔傷136 例，其他傷41 例。65 例合并傷，其中合并同側脛腓骨骨折、跟骨骨折、Colles骨折各20 例，對側肱骨骨折3 例，肩關節(jié)脫位2 例

4、。術前檢查98 例患者有并存病，其中糖尿病16 例，高血壓42 例，同時有高血壓和糖尿病者12 例，有腦血管病15 例，冠心病和肺氣腫13 例。    1.2  術前準備  入院后根據患者的肢體短縮和骨折移位情況選擇脛骨結節(jié)牽引165 例，下肢皮牽引73 例，牽引時間310 d。在此期間作詳細、系統(tǒng)的全面檢查，排除嚴重的心肺及腦部疾患，并與麻醉科協(xié)商，必要時請內科醫(yī)師協(xié)助診治，確定手術的可行性，待患者病情平穩(wěn)、原有合并癥得到控

5、制或改善后手術。    1.3  手術方法  本組手術均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，硬膜外麻醉有效后置患者于骨科手術牽引床上，將骨科床向健側傾斜15°以便于手術操作。自股骨大轉子頂點的近段前方3 cm處呈弧型向下后方經大轉子后外側，再沿股骨外側與股骨平行向下延長1013 cm作切口，切開皮膚、皮下組織，顯露并切開闊筋膜，牽開顯露闊筋膜張肌，自股外側肌后緣進入顯露大轉子，適當剝離骨膜。在C型臂X線機透視下牽引復位，復位滿意后先用克氏針臨時固定，將國產解剖型鋼板置于合適位置，使鋼板頭部覆蓋大轉

6、子，用持骨器將鋼板夾持在股骨上，再用2枚克氏針臨時固定后擰入螺釘牢固固定。在擰入螺釘時要注意掌握好前傾角及頸干角，可用克氏針探查骨道，也可以在擰入股骨頸螺釘之前臨時用2枚2.0 mm克氏針沿股骨頭頸方向前后平行臨時穿入作為螺釘擰入的標準導線，以免螺釘穿出股骨頸。Evans 型者需先用1枚螺釘固定大轉子撕脫骨塊，鋼板近端用23枚松質骨螺釘將股骨頭頸部固定，其他螺孔用皮質骨螺釘固定。手術時間40100 min，平均60 min，出血量120350 mL。    1.4  術后處理 

7、; 術后抬高患肢，常規(guī)給予負壓引流，2472 h后拔除引流管。術后24 h指導患者進行股四頭肌等長收縮及踝趾主動功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。7 d后行CPM鍛煉，2周后行髖、膝關節(jié)自主功能鍛煉，為防止發(fā)生髖內翻，均在復查X線片確定骨折愈合后再開始負重活動。    2  結    果    本組238 例患者均獲得隨訪，隨訪時間15個月3年，平均2年5個月。骨折全部愈合，臨床愈合時間1636周，平均18

8、周，無斷釘及感染發(fā)生。根據Harris髖關節(jié)評分，優(yōu)162 例，良66 例，差10 例(其中8 例因早期負重發(fā)生髖內翻)，優(yōu)良率96。    3  討    論    3.1  手術治療股骨粗隆間骨折的必要性  股骨粗隆間局部肌肉豐富，血供充足，即使非手術治療也很少出現(xiàn)骨折不愈合的情況。但傳統(tǒng)的非手術治療臥床時間長，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓

9、形成等，并且可以誘發(fā)和加重患者原有的疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，內科合并癥的診斷水平不斷提高，手術操作方法及器械的改進，C型臂X線機下定位，這一切給手術治療創(chuàng)造了良好的條件，使得手術適應證相對擴大，而手術的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均有所下降。所以如果無心、肺、腎、腦等器官的失代償性病變，且受傷以前生活能夠自理，能在戶外或室內活動，均應采取積極的態(tài)度，將手術作為首選的治療方法。手術治療的目的：準確復位，堅強固定，使患者早期離床活動，防止長期臥床引起的致命性并發(fā)癥。    3.2  解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折的特點  股

10、骨粗隆間骨折較常用的內固定方式有空心加壓螺紋釘、DHS釘、Gamma釘及解剖鋼板等?？招募訅郝菁y釘具有操作簡單、損傷小、可使用局麻等特點，適合于年齡大且合并內科疾病的患者，但骨折類型必須是較穩(wěn)定Evans型和Evans型骨折。術前在X線下測量骨小梁的形態(tài)，骨的機械強度必須在骨密度峰值4級以上的患者才可行空心加壓螺紋釘固定；Gamma釘雖然比釘板系統(tǒng)穩(wěn)定，但手術時間長，創(chuàng)傷大，對技術操作要求高，術中出血多并且易并發(fā)骨折1；DHS釘創(chuàng)傷大、出血多，抗旋轉能力差，不適用于逆粗隆間骨折。其次DHS釘對大粗隆外側皮質的相對完整性有較高的要求，若大粗隆外側皮質的進針點處粉碎，則不宜使用DHS釘2；解剖型鋼

11、板是根據股骨近端的解剖形態(tài)制作，術中不需要塑形，使嚴重粉碎性骨折的復位變得簡單。解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折有以下特點：a)解剖鋼板的形態(tài)符合股骨近端前屈并稍有旋轉的解剖形態(tài)，能有效消除局部的張應力。同時解剖鋼板的近端通過股骨頸的拉力螺釘固定骨折近端，有效的延長了內固定物固定骨折近端的長度，使其能有效的抓持骨折近端，同時向股骨頸內打入的3枚拉力螺釘呈“”形分布，能有效的消除旋轉應力；b)不論是逆粗隆間骨折還是順粗隆間骨折，也不論是較穩(wěn)定Evans型和Evans型骨折，還是不穩(wěn)定Evans型和Evans型骨折，應用股骨近端解剖鋼板都能使骨折得到有效固定。其次，解剖鋼板對大粗隆外側皮質的相對完整性無

12、嚴格要求，相反對于大粗隆外側皮質的嚴重粉碎性骨折，一方面可以通過改變拉力螺釘?shù)拇蛉敕较蚴箛乐胤鬯榈墓钦鄣玫接行Ч潭ǎ硪环矫鎸τ诖筠D子的進針部位可以通過鋼板的上下移動來選擇，從而避免了由于進針部位嚴重粉碎使骨折不能得到有效固定的困難3；c)與DHS釘及Gamma釘相比，解剖鋼板對股骨頸和股骨頭的破壞較DHS釘小，對髓腔的干擾少，操作相對簡單，創(chuàng)傷小，出血少。    3.3  解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折的體會  a)手術應在骨科手術牽引床上及C型臂X線機下進行，盡可能采用閉合復位及小切口，僅剝離大轉子尖下方及相應解剖

13、鋼板長度的股外側，以減少手術創(chuàng)傷，提高療效。b)將骨科手術床向健側傾斜15°，這樣有利于掌握擰入股骨頸的加壓螺紋釘?shù)那皟A角及頸干角，打入的加壓螺紋釘應盡可能均勻分布于股骨頭頸部的張力骨小梁區(qū)和壓力骨小梁區(qū)，并且呈“”形分布。因為股骨頸的加壓螺紋釘固定是否牢固，長度及方向是否合理將直接影響到術后骨折的穩(wěn)定性，與并發(fā)癥的發(fā)生也有直接關系。c)術前在CR上精確測量健側股骨頭骨軟骨面與進針點之間的距離，可以減少術中透視次數(shù)，并能避免意外的發(fā)生。同時在擰入拉力螺釘之前先用細克氏針探骨壁，以防止拉力螺釘穿出股骨頭。術中不宜反復擰入螺釘以免影響螺釘?shù)睦?。d)髖部的壓力側失去支撐將影響骨折的愈合強度，并且容易導致內固定失敗。小粗隆及內側皮質骨碎塊為壓力側骨塊，若不固定肢體負重時壓力側失去支撐容易出現(xiàn)髖內翻，因此小粗隆及內側皮質骨碎塊應盡可能用螺釘或鋼絲固定，以增加骨折的穩(wěn)定性。如果確實復位困難，應盡可能將小粗隆及內側皮質骨碎塊與缺損處靠攏，以利于骨折的愈合?！緟⒖嘉墨I】