應(yīng)用解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折238 例

1、應(yīng)用解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折238 例    【摘要】  目的 探討解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床效果并對(duì)治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)加以總結(jié)。方法 對(duì)238 例股骨粗隆間骨折的患者應(yīng)用解剖型鋼板治療，按Evans分型，型21 例，型32 例，型135 例，型50 例。結(jié)果 238 例患者經(jīng)15個(gè)月3年隨訪(fǎng)，平均2年5個(gè)月，所有骨折均獲得骨性愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)良率為96。結(jié)論 解剖型鋼板是治療股骨粗

2、隆間骨折較理想的方法之一，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小、固定牢固、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】  解剖型鋼板 內(nèi)固定 股骨粗隆間骨折    股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人，過(guò)去對(duì)股骨粗隆間骨折多采用保守治療，如牽引或穿矯形鞋，但須長(zhǎng)時(shí)間臥床，因此并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍手術(shù)期治療技術(shù)的提高，更多的學(xué)者主張手術(shù)治療。我院從2003年8月至2007年6月開(kāi)始應(yīng)用解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折238 例，所有患者骨折全部愈合，經(jīng)隨訪(fǎng)療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。   

3、60;1  臨床資料    1.1  一般資料  本組238 例中男162 例，女76 例；年齡4685 歲，平均69 歲。左側(cè)153 例，右側(cè)85 例。致傷原因：車(chē)禍傷25 例，高處墜落傷36 例，走路摔傷136 例，其他傷41 例。65 例合并傷，其中合并同側(cè)脛腓骨骨折、跟骨骨折、Colles骨折各20 例，對(duì)側(cè)肱骨骨折3 例，肩關(guān)節(jié)脫位2 例

4、。術(shù)前檢查98 例患者有并存病，其中糖尿病16 例，高血壓42 例，同時(shí)有高血壓和糖尿病者12 例，有腦血管病15 例，冠心病和肺氣腫13 例。    1.2  術(shù)前準(zhǔn)備  入院后根據(jù)患者的肢體短縮和骨折移位情況選擇脛骨結(jié)節(jié)牽引165 例，下肢皮牽引73 例，牽引時(shí)間310 d。在此期間作詳細(xì)、系統(tǒng)的全面檢查，排除嚴(yán)重的心肺及腦部疾患，并與麻醉科協(xié)商，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診治，確定手術(shù)的可行性，待患者病情平穩(wěn)、原有合并癥得到控

5、制或改善后手術(shù)。    1.3  手術(shù)方法  本組手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，硬膜外麻醉有效后置患者于骨科手術(shù)牽引床上，將骨科床向健側(cè)傾斜15°以便于手術(shù)操作。自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的近段前方3 cm處呈弧型向下后方經(jīng)大轉(zhuǎn)子后外側(cè)，再沿股骨外側(cè)與股骨平行向下延長(zhǎng)1013 cm作切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露并切開(kāi)闊筋膜，牽開(kāi)顯露闊筋膜張肌，自股外側(cè)肌后緣進(jìn)入顯露大轉(zhuǎn)子，適當(dāng)剝離骨膜。在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后先用克氏針臨時(shí)固定，將國(guó)產(chǎn)解剖型鋼板置于合適位置，使鋼板頭部覆蓋大轉(zhuǎn)

6、子，用持骨器將鋼板夾持在股骨上，再用2枚克氏針臨時(shí)固定后擰入螺釘牢固固定。在擰入螺釘時(shí)要注意掌握好前傾角及頸干角，可用克氏針探查骨道，也可以在擰入股骨頸螺釘之前臨時(shí)用2枚2.0 mm克氏針沿股骨頭頸方向前后平行臨時(shí)穿入作為螺釘擰入的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)線(xiàn)，以免螺釘穿出股骨頸。Evans 型者需先用1枚螺釘固定大轉(zhuǎn)子撕脫骨塊，鋼板近端用23枚松質(zhì)骨螺釘將股骨頭頸部固定，其他螺孔用皮質(zhì)骨螺釘固定。手術(shù)時(shí)間40100 min，平均60 min，出血量120350 mL。    1.4  術(shù)后處理 

7、; 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)給予負(fù)壓引流，2472 h后拔除引流管。術(shù)后24 h指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝趾主動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。7 d后行CPM鍛煉，2周后行髖、膝關(guān)節(jié)自主功能鍛煉，為防止發(fā)生髖內(nèi)翻，均在復(fù)查X線(xiàn)片確定骨折愈合后再開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)。    2  結(jié)    果    本組238 例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間15個(gè)月3年，平均2年5個(gè)月。骨折全部愈合，臨床愈合時(shí)間1636周，平均18

8、周，無(wú)斷釘及感染發(fā)生。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)162 例，良66 例，差10 例(其中8 例因早期負(fù)重發(fā)生髖內(nèi)翻)，優(yōu)良率96。    3  討    論    3.1  手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的必要性  股骨粗隆間局部肌肉豐富，血供充足，即使非手術(shù)治療也很少出現(xiàn)骨折不愈合的情況。但傳統(tǒng)的非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓

9、形成等，并且可以誘發(fā)和加重患者原有的疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)科合并癥的診斷水平不斷提高，手術(shù)操作方法及器械的改進(jìn)，C型臂X線(xiàn)機(jī)下定位，這一切給手術(shù)治療創(chuàng)造了良好的條件，使得手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)擴(kuò)大，而手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均有所下降。所以如果無(wú)心、肺、腎、腦等器官的失代償性病變，且受傷以前生活能夠自理，能在戶(hù)外或室內(nèi)活動(dòng)，均應(yīng)采取積極的態(tài)度，將手術(shù)作為首選的治療方法。手術(shù)治療的目的：準(zhǔn)確復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，使患者早期離床活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床引起的致命性并發(fā)癥。    3.2  解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)  股

10、骨粗隆間骨折較常用的內(nèi)固定方式有空心加壓螺紋釘、DHS釘、Gamma釘及解剖鋼板等?？招募訅郝菁y釘具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、可使用局麻等特點(diǎn)，適合于年齡大且合并內(nèi)科疾病的患者，但骨折類(lèi)型必須是較穩(wěn)定Evans型和Evans型骨折。術(shù)前在X線(xiàn)下測(cè)量骨小梁的形態(tài)，骨的機(jī)械強(qiáng)度必須在骨密度峰值4級(jí)以上的患者才可行空心加壓螺紋釘固定；Gamma釘雖然比釘板系統(tǒng)穩(wěn)定，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)技術(shù)操作要求高，術(shù)中出血多并且易并發(fā)骨折1；DHS釘創(chuàng)傷大、出血多，抗旋轉(zhuǎn)能力差，不適用于逆粗隆間骨折。其次DHS釘對(duì)大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的相對(duì)完整性有較高的要求，若大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的進(jìn)針點(diǎn)處粉碎，則不宜使用DHS釘2；解剖型鋼

11、板是根據(jù)股骨近端的解剖形態(tài)制作，術(shù)中不需要塑形，使嚴(yán)重粉碎性骨折的復(fù)位變得簡(jiǎn)單。解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折有以下特點(diǎn)：a)解剖鋼板的形態(tài)符合股骨近端前屈并稍有旋轉(zhuǎn)的解剖形態(tài)，能有效消除局部的張應(yīng)力。同時(shí)解剖鋼板的近端通過(guò)股骨頸的拉力螺釘固定骨折近端，有效的延長(zhǎng)了內(nèi)固定物固定骨折近端的長(zhǎng)度，使其能有效的抓持骨折近端，同時(shí)向股骨頸內(nèi)打入的3枚拉力螺釘呈“”形分布，能有效的消除旋轉(zhuǎn)應(yīng)力；b)不論是逆粗隆間骨折還是順粗隆間骨折，也不論是較穩(wěn)定Evans型和Evans型骨折，還是不穩(wěn)定Evans型和Evans型骨折，應(yīng)用股骨近端解剖鋼板都能使骨折得到有效固定。其次，解剖鋼板對(duì)大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的相對(duì)完整性無(wú)

12、嚴(yán)格要求，相反對(duì)于大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的嚴(yán)重粉碎性骨折，一方面可以通過(guò)改變拉力螺釘?shù)拇蛉敕较蚴箛?yán)重粉碎的骨折得到有效固定，另一方面對(duì)于大轉(zhuǎn)子的進(jìn)針部位可以通過(guò)鋼板的上下移動(dòng)來(lái)選擇，從而避免了由于進(jìn)針部位嚴(yán)重粉碎使骨折不能得到有效固定的困難3；c)與DHS釘及Gamma釘相比，解剖鋼板對(duì)股骨頸和股骨頭的破壞較DHS釘小，對(duì)髓腔的干擾少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，出血少。    3.3  解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折的體會(huì)  a)手術(shù)應(yīng)在骨科手術(shù)牽引床上及C型臂X線(xiàn)機(jī)下進(jìn)行，盡可能采用閉合復(fù)位及小切口，僅剝離大轉(zhuǎn)子尖下方及相應(yīng)解剖

13、鋼板長(zhǎng)度的股外側(cè)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高療效。b)將骨科手術(shù)床向健側(cè)傾斜15°，這樣有利于掌握擰入股骨頸的加壓螺紋釘?shù)那皟A角及頸干角，打入的加壓螺紋釘應(yīng)盡可能均勻分布于股骨頭頸部的張力骨小梁區(qū)和壓力骨小梁區(qū)，并且呈“”形分布。因?yàn)楣晒穷i的加壓螺紋釘固定是否牢固，長(zhǎng)度及方向是否合理將直接影響到術(shù)后骨折的穩(wěn)定性，與并發(fā)癥的發(fā)生也有直接關(guān)系。c)術(shù)前在CR上精確測(cè)量健側(cè)股骨頭骨軟骨面與進(jìn)針點(diǎn)之間的距離，可以減少術(shù)中透視次數(shù)，并能避免意外的發(fā)生。同時(shí)在擰入拉力螺釘之前先用細(xì)克氏針探骨壁，以防止拉力螺釘穿出股骨頭。術(shù)中不宜反復(fù)擰入螺釘以免影響螺釘?shù)睦?。d)髖部的壓力側(cè)失去支撐將影響骨折的愈合強(qiáng)度，并且容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。小粗隆及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊為壓力側(cè)骨塊，若不固定肢體負(fù)重時(shí)壓力側(cè)失去支撐容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，因此小粗隆及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊應(yīng)盡可能用螺釘或鋼絲固定，以增加骨折的穩(wěn)定性。如果確實(shí)復(fù)位困難，應(yīng)盡可能將小粗隆及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊與缺損處靠攏，以利于骨折的愈合?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】