淺談醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)

1、淺談醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)摘 要：醫(yī)學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)的工程，是在社會、學(xué)校及學(xué)生的共同努力下才能完成的一項(xiàng)任務(wù)。臨床能力培養(yǎng)對于一個(gè)醫(yī)學(xué)生來說，在日后的臨床工作中會起到非常重要的作用，對一個(gè)醫(yī)學(xué)生的一生都會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。結(jié)合醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的作用以及培養(yǎng)過程中遇到的問題，簡單介紹了我校在醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)中所做的部分工作，到達(dá)各校間互相借鑒，共同提高的目的。關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；臨床能力隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，以及社會對高等人才需求的不斷增加，我國的高等教育面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。一方面，高等學(xué)校要保證自身的發(fā)展，同時(shí)也承擔(dān)著為社會培養(yǎng)更多的高級專業(yè)人才的任務(wù)，在這樣的大環(huán)境下，各個(gè)高等學(xué)

2、校不斷增加招生專業(yè)數(shù)量、擴(kuò)大招生規(guī)模，高等教育由精英教育逐步向大眾化教育過渡；另一方面，高等學(xué)校的師資條件改善的速度較招生規(guī)模擴(kuò)大的速度要慢，高校軟、硬件設(shè)施需要進(jìn)一步完善，在現(xiàn)有的條件下，高等學(xué)校要保證教學(xué)質(zhì)量的任務(wù)更加艱巨。教學(xué)質(zhì)量是一所高校開展教學(xué)工作的靈魂，是核心工作，作為為社會培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)院校來說，其面臨的困難就更大了。醫(yī)學(xué)教育的主要特點(diǎn)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)生必須通過實(shí)踐學(xué)習(xí)診斷與治療知識，訓(xùn)練臨床思維，掌握臨床技能。由此可見，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重點(diǎn)應(yīng)該是臨床能力的培養(yǎng)。同時(shí)，加強(qiáng)臨床能力培養(yǎng)也是符合醫(yī)學(xué)生教育規(guī)律，符合國家教育政策的。所謂臨床能力(clinical

3、 competence)就是完成醫(yī)療保健活動(dòng)所需的特殊能力。臨床能力通常被定義為知識,技巧和專業(yè)行為的綜合。美國醫(yī)學(xué)會考試委員會運(yùn)用專家評估、病例分析等方法研究,認(rèn)為臨床能力應(yīng)包括:收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、臨床診斷、作出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)治療護(hù)理、正確處理醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)標(biāo)志9個(gè)方面。一、醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的意義1、提高醫(yī)學(xué)生臨床能力是社會發(fā)展的需要高等醫(yī)學(xué)教育擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)數(shù)以萬計(jì)的高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者和一大批拔尖醫(yī)學(xué)人才的重要使命。我國目前正處于一個(gè)高速發(fā)展的時(shí)期，人民生活水平得到了較大的提高。人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量越來越大，對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求越來越高。如何培養(yǎng)

4、適應(yīng)社會發(fā)展、適應(yīng)人民生活需要的醫(yī)務(wù)工作者，是擺在各醫(yī)學(xué)院校面前的一個(gè)重要的問題。其中臨床能力的培養(yǎng)更是核心中的核心。具有一定臨床能力的醫(yī)學(xué)生，在實(shí)踐工作中才能以不變應(yīng)萬變，以自己的實(shí)際能力來應(yīng)對醫(yī)務(wù)工作中遇到的各式各樣的問題和挑戰(zhàn)。2007年教育部先后下發(fā)了關(guān)于實(shí)施高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程的意見教高20071號和關(guān)于進(jìn)一步深化本科教學(xué)改革全面提高教學(xué)質(zhì)量的假設(shè)干意見教高20072號簡稱教育部1、2號文，文件中對高等學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量問題提出了要求，把教學(xué)質(zhì)量放在高校教育的首要位置上。黨和政府立足于我國高等教育實(shí)際，站在實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的歷史高度，做出了把高等教育的重點(diǎn)放在提高質(zhì)量上

5、的重要決策，這對實(shí)現(xiàn)我國經(jīng)濟(jì)社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展具有重要的歷史意義和現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)更是建設(shè)創(chuàng)新型國家、構(gòu)建社會主義和諧社會的需要。2、提高醫(yī)學(xué)生臨床能力是醫(yī)學(xué)院校發(fā)展的需要我國1994年開始試點(diǎn)進(jìn)行高等教育“并軌”制度改革，改變過去大學(xué)生的教育經(jīng)費(fèi)由國家包下來的做法，實(shí)行向?qū)W生收取部分培養(yǎng)費(fèi)的制度，截止到2006年，已實(shí)行“并軌”高校到達(dá)660余所，占招生學(xué)?？倲?shù)的2/3。實(shí)行“并軌”制度的高校，為了滿足學(xué)校自身的發(fā)展需要，對招生規(guī)模進(jìn)行了擴(kuò)大，同時(shí)，對學(xué)校的專業(yè)設(shè)置也進(jìn)行了擴(kuò)增，以此來籌集更多的教育和發(fā)展資金。作為醫(yī)學(xué)院校也難以擺脫現(xiàn)實(shí)的影響，在招生人數(shù)上也進(jìn)行了增加。擴(kuò)大招生規(guī)模雖然可以

6、在一定時(shí)期內(nèi)、在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)院校的發(fā)展，但從長遠(yuǎn)來看，這種以犧牲教學(xué)質(zhì)量換來的短期的發(fā)展，不會給學(xué)校的發(fā)展帶來正面的影響，不少高校的專業(yè)設(shè)置和結(jié)構(gòu)不盡合理，學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神亟待加強(qiáng)，教師隊(duì)伍整體素質(zhì)亟待提高，人才培養(yǎng)模式、教學(xué)內(nèi)容和方法需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。不同的學(xué)校對于提高教學(xué)質(zhì)量有著不同的培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)，對于醫(yī)學(xué)院校來說，提高教學(xué)質(zhì)量，最終的目的是要提高醫(yī)學(xué)生的綜合臨床素質(zhì)，即臨床能力。培養(yǎng)具有較高臨床能力的醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)院校發(fā)展的必由之路，只有通過這種方式，醫(yī)學(xué)院校才能在各學(xué)校間更具有競爭力。高等學(xué)校就像一個(gè)加工廠，而學(xué)生就是“產(chǎn)品”，“工廠”要想得到健康長久的發(fā)展，不是看生產(chǎn)出來的

7、“產(chǎn)品”的數(shù)量多少，而是看“產(chǎn)品”的質(zhì)量如何，大量的不合格產(chǎn)品甚至是“次品”涌入社會，對“工廠”會造成負(fù)面的影響，會阻礙“工廠”的發(fā)展。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將提高教學(xué)質(zhì)量、提高醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)放在首位，這是社會發(fā)展的需要，也是學(xué)校發(fā)展的需要。3、提高醫(yī)學(xué)生臨床能力是醫(yī)學(xué)生自身發(fā)展的需要作為一名醫(yī)學(xué)生，今后要承擔(dān)的責(zé)任是救死扶傷，為患者解除病痛，使其擁有健康的身體和良好的生活質(zhì)量。如何更好地履行這一職責(zé)，高質(zhì)量地完成職責(zé)范圍內(nèi)的工作，是醫(yī)學(xué)生目前面臨的一個(gè)重要而緊迫的問題，而加強(qiáng)臨床教學(xué)、提高醫(yī)學(xué)生臨床能力則是解決這一問題的一條有效途徑。作為未來的醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該充分利用在校期間的時(shí)間，在掌握醫(yī)學(xué)

8、理論知識的基礎(chǔ)上培養(yǎng)自身的臨床能力，包括臨床實(shí)踐能力和臨床思維等，對于日后的臨床工作具有重大的積極意義。二、臨床能力培養(yǎng)存在的主要問題臨床能力培養(yǎng)的主要時(shí)期是臨床教學(xué)階段，包括臨床見習(xí)及臨床實(shí)習(xí)等。而隨著醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)療體制改革的不斷深入，臨床教學(xué)工作及醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)工作也面臨著前所未有的困難，臨床教學(xué)與醫(yī)療工作之間的矛盾日益顯現(xiàn)，使得醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)在某些時(shí)候成為了一句空話。1、臨床教師教學(xué)意識淡薄，教學(xué)積極性不高承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)的教師均為臨床一線的醫(yī)生，繁重的臨床醫(yī)療工作占用了教師大部分時(shí)間，用于教學(xué)方面的時(shí)間和精力較少，很大一部分的臨床教師教學(xué)意識不強(qiáng)，認(rèn)為自己的工作重點(diǎn)是臨床醫(yī)

9、療，教學(xué)工作只是一個(gè)附加的任務(wù)，甚至認(rèn)為教學(xué)工作是個(gè)累贅，在這種思想的支配下，臨床教學(xué)工作難以正常進(jìn)行，更談不上對醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)了。在臨床教學(xué)過程中，臨床教師的責(zé)任較大，而得到的利益卻很小，同時(shí)，在學(xué)生發(fā)生醫(yī)療過失或事故時(shí)，教師要負(fù)主要責(zé)任；在各項(xiàng)評優(yōu)指標(biāo)或職稱晉升條件中，關(guān)于教學(xué)的條件也較少，主要看重科研和論文等，這樣一來，臨床教師參與教學(xué)工作的積極性較低，教學(xué)意識淡薄。部分管理規(guī)章制度的不完善，也是促成臨床教師教學(xué)積極性不高的另一原因，教好教壞一個(gè)樣，只要完成教學(xué)任務(wù)就行，不會對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維和臨床技能操作等臨床能力的培養(yǎng)。在教學(xué)過失及教學(xué)事故的統(tǒng)計(jì)中，臨床教師的發(fā)生率較其它基礎(chǔ)

10、課程教師的發(fā)生率要高，這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果充分說明了臨床教師的教學(xué)意識還需加強(qiáng)。這一現(xiàn)象給醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)帶來了阻力，是今后臨床教學(xué)管理、臨床教學(xué)以及醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)過程中需要盡早解決的問題。2、學(xué)生對臨床能力的培養(yǎng)認(rèn)識不足，缺乏學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識與實(shí)踐相結(jié)合的重要途徑，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床技能操作等臨床能力的重要階段。在目前來自社會和家庭的諸多壓力下，部分學(xué)生對這一階段學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不足，在就業(yè)形勢日趨嚴(yán)峻的條件下，多數(shù)學(xué)生在臨床見習(xí)或臨床實(shí)習(xí)期間將時(shí)間用在了復(fù)習(xí)考研、找工作等方面。而考研及就業(yè)對醫(yī)學(xué)生臨床能力的考核較少，因此，在這種現(xiàn)實(shí)情況

11、的影響下，醫(yī)學(xué)生對臨床見習(xí)及臨床實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不足。3、教學(xué)管理需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)和完善，法制、倫理問題需進(jìn)一步解決臨床教學(xué)管理方面的規(guī)章制度需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)和完善，缺乏對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和臨床教師的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)的統(tǒng)一的、切實(shí)可行的評價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)；臨床教師的選用工作需加強(qiáng)和完善，對不符合要求或不達(dá)標(biāo)的教師進(jìn)行再培訓(xùn)；對醫(yī)學(xué)生在臨床見習(xí)及臨床實(shí)習(xí)過程中加強(qiáng)監(jiān)管力度，對完不成見習(xí)和實(shí)習(xí)任務(wù)的學(xué)生要進(jìn)行一定的處理；出科考試制度還需再完善、再全面；除此之外，個(gè)別臨床教師受市場經(jīng)濟(jì)的影響，其不良行為也對醫(yī)學(xué)生產(chǎn)了了負(fù)面的影響，如收取紅包、拿藥品回扣等。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，需要醫(yī)學(xué)生從事各

12、種臨床實(shí)踐訓(xùn)練，而訓(xùn)練的對象多是醫(yī)院的患者。隨著職業(yè)醫(yī)師法的頒布，對醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐行為范圍進(jìn)行了限制，由于醫(yī)學(xué)生還不具備醫(yī)師資格，因此不能從事一些有創(chuàng)造性的醫(yī)療操作，只能在上級醫(yī)生的帶領(lǐng)下進(jìn)行觀摩，這就大大限制了醫(yī)學(xué)生參與臨床操作的范圍，對醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)影響較大，不利于醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)。隨著患者及家屬法律意識和自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，以及對臨床醫(yī)生培養(yǎng)過程的不了解，許多患者和家屬對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)采取不配合的態(tài)度，如不配合實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行病史詢問，不允許實(shí)習(xí)醫(yī)生給自己查體，婦產(chǎn)科患者不允許男實(shí)習(xí)生對其進(jìn)行各種醫(yī)療活動(dòng)等等。醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的減少，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)生對見習(xí)

13、及實(shí)習(xí)缺乏主動(dòng)性和積極性的一個(gè)原因。三、臨床能力培養(yǎng)的途徑2007年我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)被批準(zhǔn)為國家高等學(xué)校特色專業(yè)，其特色是礦山醫(yī)療救護(hù)。以本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式為例，將臨床能力培養(yǎng)的主要途徑歸納為以下幾個(gè)方面：1、調(diào)整課程設(shè)置，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)行五年制教育，在新生入學(xué)后的第一學(xué)期，主要開設(shè)政治課、英語課、體育課及數(shù)、理、化等。對于懷著對醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)濃厚興趣而來的新生，在第一學(xué)期沒有接觸任何與醫(yī)學(xué)有關(guān)的課程，致使部分學(xué)生對醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的興趣減弱，學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性降低。本校在修訂培養(yǎng)方案的時(shí)候?qū)φn程設(shè)置進(jìn)行了調(diào)整，將人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)的開課時(shí)間提前到第一學(xué)期，使學(xué)生入

14、學(xué)后便能接觸醫(yī)學(xué)知識，保持對醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的興趣。在課程設(shè)置上新增了臨床技能課程，針對內(nèi)、外科、婦產(chǎn)科、臨床急救等基本操作進(jìn)行訓(xùn)練，在授課的過程中，醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平得到了提高。為表達(dá)專業(yè)特色，開設(shè)礦山急救醫(yī)學(xué)課程，并以國家安全生產(chǎn)總局礦山救護(hù)中心培訓(xùn)基地為依托，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行礦山醫(yī)學(xué)救護(hù)的實(shí)踐培訓(xùn)，提高了醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力。2、改革教學(xué)及考核方式，發(fā)揮考試的指揮棒作用我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的主要臨床教學(xué)任務(wù)分別由四所附屬醫(yī)院承擔(dān)，對部分專業(yè)課程，如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)實(shí)行統(tǒng)考，考試前由四所醫(yī)院分別命題，教學(xué)管理部門對試題進(jìn)行重新組合，重新制定評閱標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)主要臨床課程的教考別離。學(xué)生在這種

15、考核方式的指引下，就不會簡單地復(fù)習(xí)本醫(yī)院講授的內(nèi)容，對主要臨床課程要有一個(gè)全面的掌握。通過這種考核方式的開展，使學(xué)生逐步養(yǎng)成了自覺學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生終生學(xué)習(xí)能力提供了條件。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生傳統(tǒng)的畢業(yè)考核方式已不能客觀、準(zhǔn)確地評價(jià)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，在這種情況下，我校將臨床技能考核加入到畢業(yè)考核的范圍內(nèi)，傳統(tǒng)的畢業(yè)考試占總成績的70%，臨床技能考核成績占總成績的30%，以此來對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行綜合評價(jià)，從目前的執(zhí)行情況來看，取得了一定的效果，也得到了教師及學(xué)生的普遍認(rèn)可。3、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、解決醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)中遇到的問題鑒于醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的特殊性，為解決醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中遇到的法制

16、、倫理問題，我校加大臨床實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，投入大量資金購置先進(jìn)模擬實(shí)驗(yàn)設(shè)備，在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的過程中模擬出需要的臨床場景或病例，以此來替代在真正病人身上進(jìn)行見習(xí)和實(shí)習(xí)。通過模擬設(shè)備的使用，不僅解決了醫(yī)院病種不足，技能操作數(shù)量有限等問題，而且也防止了法制、倫理問題的發(fā)生，減少了醫(yī)學(xué)生與患者之間矛盾的產(chǎn)生，從而很好地完成了教學(xué)任務(wù)，保證了教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。4、改革教學(xué)方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合臨床能力對部分課程實(shí)行PBL教學(xué)法改革，在授課過程中，通過學(xué)生之間的合作來解決現(xiàn)實(shí)性問題，通過學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力；通過學(xué)生自覺地查詢資料、歸納整理、分析總結(jié)等活動(dòng)、培

17、養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合臨床能力。目前我校外科學(xué)的部分章節(jié)已開始實(shí)行這種教學(xué)方法改革。臨床技能培訓(xùn)中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patient,sp)。標(biāo)準(zhǔn)化病人是對未從事醫(yī)療工作或相關(guān)工作的人進(jìn)行培訓(xùn)，在技能培訓(xùn)中扮演教師或評估者的角色。我校在標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用方面，由于條件所限，選用的是臨床醫(yī)生，在培訓(xùn)中各自準(zhǔn)備一種或幾種疾病，針對技能培訓(xùn)的要求，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行模擬訓(xùn)練。目前開展的培訓(xùn)項(xiàng)目主要有門診病史采集等，通過培訓(xùn)，學(xué)生綜合臨床能力得到了鍛煉和提高。5、實(shí)行“”的教學(xué)模式，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)目前在各醫(yī)學(xué)院校中，五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的教學(xué)模式多半都是“4+1”的模式，即四年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和醫(yī)學(xué)專業(yè)課程學(xué)習(xí)加一年的臨床實(shí)習(xí)。這種教學(xué)模式存在著一定的弊端，例如，學(xué)生接觸臨床知識較晚，實(shí)習(xí)期間產(chǎn)生實(shí)習(xí)與就業(yè)、考研的矛盾等。為了使醫(yī)學(xué)生更好地利用臨床實(shí)習(xí)這一年的時(shí)間，使醫(yī)學(xué)生能夠根據(jù)自己的興趣和愛好學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，我校將原有的“4+1”模式改為“”的教學(xué)模式，即三年半的理論學(xué)習(xí)加一年的臨床實(shí)習(xí)加半年的自主學(xué)習(xí)。在具體的執(zhí)行過程中，提前半年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，通過這種方式的改革，一定程度上解決了實(shí)習(xí)與考研、就業(yè)之間的矛盾。第十學(xué)期的半年實(shí)行自主學(xué)習(xí)，學(xué)生可以根據(jù)自己的興趣選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容和方式，例如可以選修部分課程，可以對自己感興趣的科室進(jìn)行再次實(shí)習(xí)，可以到用人單位試用等等，每項(xiàng)學(xué)習(xí)內(nèi)容