清開靈凍干粉針胸腔注射治療頑固性肝性胸水2例臨床淺析

1、清開靈凍干粉針胸腔注射治療頑固性肝性胸水2例臨床淺析    The sea refuses no river.  Everybody's business is nobody's business.  【關(guān)鍵詞】  清開靈；胸腔注射；頑固性肝性胸水筆者曾使用清開靈凍干粉針胸腔注射治療頑固性肝性胸水2例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1  臨床資料案例1：患者,男,44歲,企業(yè)干部,武漢市人,有乙型肝炎病史5年,2004年9月24日來本院就診?；颊咭蚋姑?、胸悶、氣短,1個月前在本市3家醫(yī)院診治,

2、雙側(cè)胸腔積液,以右側(cè)為重,曾采用利尿、護(hù)肝、靜脈補(bǔ)充白蛋白和抗生素、反復(fù)抽胸水等常規(guī)治療方法,胸腔抽液每次均2000 mL以上,抽胸水后靜脈補(bǔ)充白蛋白1020 g,并行胸部X光拍片對照,均在23 d內(nèi)胸水復(fù)漲至抽水前水平,甚至超過(抽水前右側(cè)液平第3肋水平,抽水后復(fù)漲至第2肋水平)?，F(xiàn)查體：慢性肝病面容,半臥位,呼吸稍為急促,無紫紺,呼吸23次/min,心率86次/min,BP 120/80 mmHg,淋巴結(jié)不腫大,可見軀干部蜘蛛痣數(shù)枚,雙肺呼吸音第3肋水平以下減弱或消失,叩診實(shí)音,腹部移動性濁音()。輔助檢查：胸部X線顯示第3肋以下實(shí)片影,B

3、超示肝體積縮小,表面呈鋸齒樣,脾增大約6肋單元,門靜脈直徑1.3 cm。肝功能示：TB 21 mmol/L,ALT 31 U/L,ALB 34.8 g/L,乙肝五項(xiàng)為小三陽,抗HCV(-),ESR 17 mm/h,a-fp(-),肌酐、尿素氮正常,抽胸水2 200 mL,呈淺褐黃色、清亮；胸水常規(guī)檢查為漏出液,鏡下可見大量紅細(xì)胞,細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞。案例2：患者,男,70歲,企業(yè)退休干部,有乙型肝炎病史20余年。因胸悶、氣促、不能平臥、雙下肢浮腫3 d,收入本院心內(nèi)科。檢

4、查發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液、腹水,2次抽胸水后復(fù)發(fā),于2004年12月27日以肝硬化并腹水、胸水轉(zhuǎn)入肝病科。經(jīng)采用利尿、護(hù)肝、抗感染、靜脈補(bǔ)充白蛋白(23 d一次,每次10 g),反復(fù)抽胸水,間隔時(shí)間57 d,胸水呈乳黃色、不疑固,2次送武漢蘭丁腫瘤檢測中心檢查,未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,曾在湖北省腫瘤醫(yī)院及本院腫瘤科排除腫瘤相關(guān)疾病。3次胸水常規(guī)檢查為漏出液、1次為滲出液漏出液之間,胸水初始為右側(cè)>左側(cè),治療過程中轉(zhuǎn)變?yōu)橛覀?cè)與左側(cè)相等,X線示液平面于第3肋水平,肺下葉盤狀肺不張,抽胸水后雙側(cè)液平面下降一致,抽液量每次15002000 mL,停止抽水45 

5、d即出現(xiàn)氣短、夜間不能入睡、活動受限等癥狀。治療50 d后出院(醫(yī)藥學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。第2次入院為2005年3月8日自腫瘤科轉(zhuǎn)入。查體：消瘦,身高175 cm,體重54 kg,步態(tài)遲緩,語速慢,半臥位,T 36.5 ,心率90次/min,呼吸2324次/min,BP 140/92 mmHg,慢性肝病面容,無紫紺,右側(cè)胸部叩診第2肋以下實(shí)音,左側(cè)第3、4肋間以下實(shí)音,呼吸音第3肋以下漸弱或消失,呼吸三凹征存在,腹部移動性濁音(+),雙下肢踝周水腫。肝功能：TB 34 mmol/L,白蛋白1.2 

6、;g/L,Hb 105 g/L,ALT 49 U/L,AST 41 U/L,ALB 33 g/L,乙肝五項(xiàng)小三陽,抗HCV(-),ESR 21 mm/h,a-fp(-),肌酐正常,尿素氮8.9 mmol/L。B超示：肝體積縮小,門靜脈直徑13.5 mm。CT示：肝體積明顯縮小,邊緣呈鋸齒狀,脾增大6肋單元,未見占位病變,腹水中量。X線胸部平片示：胸水面位于第3肋間水平(右)、4肋間水平(左),雙下肺盤狀肺不張。胸水常規(guī)示：乳黃色,漏出液,鏡下可見較多細(xì)胞。再次送檢未找見腫瘤細(xì)

7、胞。2  治療方案上述2例均給予阿拓莫蘭、丹參注射液靜滴,間斷速尿20 mg靜脈推注,武都力片口服,23 d靜滴人血白蛋白。于右肩胛下線,腋后線9肋間穿刺抽液,每次15001900 mL。胸穿胸腔注射清開靈凍干粉針(貴州益佰制藥股份有限公司生產(chǎn)),1次/2 d。The love of money is the root of all evil.  3  用法及結(jié)果First try, and then trust.  案例1：患者有胸悶、氣短癥狀時(shí)抽胸水,共2次,第1次1600 mL,

8、第2次1900 mL,間隔時(shí)間3 d；清開靈凍干粉針6支(1.2 g)稀釋于0.9%氯化鈉注射液100200 mL,抽胸水后注入胸腔,無氣短時(shí),只行胸腔注射,連續(xù)3次。每次抽胸水后仍靜脈滴注人血白蛋白10 g。復(fù)查胸片2次,胸水量漸減少至5、6肋間水平。出院后在門診每23 d胸腔注射以上劑量清開靈凍干粉針,共5次。復(fù)查胸片胸腔積液量降至6、7肋水平。跟蹤6個月,患者未再發(fā)胸悶、氣短,夜間可平臥,活動自如,雙肺呼吸音正常。復(fù)查胸片及B超示胸水消失。    It is a small flock t

9、hat has not a black.  案例2：采用首次抽胸水1900 mL后注入清開靈凍干粉針6支(1.2 g)。因胸膜反應(yīng),增加稀釋液0.9%氯化鈉注射液200 mL,胸腔注射,1次/2 d,抽胸水間隔時(shí)間延長至13 d(3月21日)和15 d(4月4日),3次抽胸水量分別為3月9日1900 mL、3月21日1300 mL、4月4日1600 mL。復(fù)查胸片3次,胸水復(fù)漲至第3肋以上,有氣短、胸悶,改抽液。4月5日出院后,每次使用白蛋白30 g,繼服武都力片,每日1片,其它治療停

10、止。50 d后復(fù)查胸片示：雙側(cè)胸腔液平面為第5肋水平,肺不張征消失,未見肺實(shí)變、胸膜增厚。呼吸第5肋可聞及。B超示腹水少量。腎功能正常。肝功能：TB 21 mol/L,ALB 34.7 g/L,ALT 37 U/L,AST 41 U/L。跟蹤100 d復(fù)診,訴食欲好,已恢復(fù)至病前,每日睡眠時(shí)間8 h左右,可平臥,行走500 m無明顯氣短、胸悶,停用白蛋白,間斷服用武都力片,體重60.5 kg,BP 120/80 mmHg。肝功能TB 1

11、9 mol/L,ALB 38.8 g/L,ALT 28 U/L,AST 37 U/L。胸片示：左側(cè)胸腔積液消失,右側(cè)第5肋以下。B超示腹水消失。 免費(fèi)論文下載中心  Quality is better than quantity.  4  討論  肝性胸水多見于病毒性肝炎、肝炎后期肝硬化,是肝功能失代償所致的胸腔積液,多與腹水同時(shí)存在,其發(fā)生率為10%15%1。目前,臨床治療多以護(hù)肝、提高血漿膠體滲透壓、限制鈉鹽攝入、合理使用利尿劑及胸腔抽液為常規(guī)手段,但對出現(xiàn)大量

12、胸腔積液的患者,其療效多不滿意,個別患者甚至采用水封瓶持續(xù)引流方能減輕肺壓迫征。這類患者常因長期大量抽胸水,最終導(dǎo)致嚴(yán)重低白蛋白血癥、繼發(fā)感染、肝腎綜合征及消化道出血而死亡。筆者查閱有關(guān)文獻(xiàn),對滲出性胸膜炎有采用抗生素胸腔注射者,但未見漏出性胸水胸腔注射藥物的報(bào)道。清開靈凍干粉針應(yīng)用于胸腔注射機(jī)理尚不明。根據(jù)現(xiàn)代藥理推測：藥物直接作用于胸膜形成理化刺激,使胸膜上皮產(chǎn)生增殖效應(yīng),增加細(xì)胞間質(zhì)和毛細(xì)血管壁的致密性,從而減少了滲漏；藥物經(jīng)過胸膜吸收進(jìn)入血循環(huán)抵達(dá)肝臟,通過抗炎、抗氧化、清除自由基作用,可改善肝臟微循環(huán),促進(jìn)肝細(xì)胞再生2；局部反應(yīng)使橫膈膜孔(腹膜和胸膜的交通孔)封閉,阻斷了來自于腹腔的液體。臨床使用劑量及稀釋濃度可根據(jù)不同的患者及用藥效果以及更多的臨床實(shí)踐。本案2例以1.2 g稀釋于0.9%氯化鈉注射液均出現(xiàn)胸膜反應(yīng),增加稀釋量后則消失。故建議用1.22.0 g稀釋于200250 mL 0.9%氯化鈉注射液。本案2例采用清開靈凍干粉針胸腔注射臨床療效尚令人滿意,可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本,對其機(jī)理深入探討?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 俞智