內(nèi)科臨床典型病例分析

1、病例一、急性左心衰病例二、勞力性心絞痛病例三、心肌梗死病例四、陣發(fā)性室上性心動過速病例五、主動脈瓣狹窄病例六、急性心臟壓塞病例七、慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病例八、支氣管哮喘病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、血行插散型肺結(jié)核病例一、結(jié)核性胸膜炎病例十二、肺癌病例十三、慢性胃炎病例十四、十二指腸潰瘍病例十五、肝炎后肝硬化病例十六、原發(fā)性肝癌病例十七、肝性腦病病例十八、急性胰腺炎病例十九、腸結(jié)核病例二十、結(jié)核性腹膜炎病例二一、甲狀腺功能亢進癥病例二十二、糖尿病病例二十三、糖尿病酮癥酸中毒病例二十四、重型再生障礙性貧血病例二十五、自身免疫性溶血性貧血病例二十六、急性淋巴細(xì)胞白血病病例二十七、

2、特發(fā)性血小板減少性紫瘢，缺鐵性貧血病例二十八、腦出血病例二十九、新型隱球菌腦膜炎病例三十、慢性腎炎病例三十一、腎病綜合征病例三十二、 病例三十三、 病例三十四、 病例三十五、 慢性腎盂腎炎 慢性腎衰竭 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 有機磷農(nóng)藥中毒病例一 急性左心衰 病史1病史摘要：楊XX,男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時。患者 5天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸 甘油疼痛無緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， 診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓， 2 小時后疼痛減輕； 2小時前解大便用力后， 突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強迫

3、坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救 好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCA及支架術(shù)。既往無高血壓病史，有 20年吸煙史，20支/日，無嗜酒。2病史分析：(1) 在病史采集應(yīng)重點詢問該病的病因，常見的病因有：冠心病 ( 急性廣泛前壁心肌 梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔 ) 、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血 壓急劇升高等。還應(yīng)注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動、 體位的關(guān)系，以及伴隨癥狀等。 常見呼吸困難的鑒別：肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣 管異物等；b呼氣性呼吸困難，

4、特點是呼氣費力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣 管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；C、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均費力， 常見于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起， 呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大 汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急 性心肌梗死人院，無呼吸道疾病史和中毒病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。(3) 病史特點：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、 咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查1結(jié)果：T C, P 138 次/分，R

5、40 次/分，Bp 160 / lOOmmHg自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為 清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋 間鎖骨中線外側(cè)處，范圍約，心濁音畀稍向左擴大，心率 138次/分，律齊，心尖部第 一心音減弱，P2亢進，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張早期 奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征 陰性。2體檢分析：(1) 查體特點：雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。心界稍向左擴大，心率快，第一 心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征

6、又有肺部體 征，高度提示急性左心衰。心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為 急性左心衰的病因。血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著 病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導(dǎo)致心源 性休克。而支氣管哮喘、ARD番口肺栓塞卻沒有上述體征。(2) 該患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARD隘別。輔助檢查1結(jié)果：(1) 心電圖：竇性心律，電軸不偏，n、III和aVF導(dǎo)聯(lián)見病理性Q波，ST段在等電位線上，n、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。(2) 實驗室檢查：血常規(guī)：X 109/L、N、L ;尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷

7、酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK MB)16 U,乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門 冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U,心肌肌鈣蛋白l(cTnl) /m1;生化：血尿素氮(BUN)/L,肌 酐(Cr)12umol /L;肝功能、血脂，血糖均正常。(3) 超聲心動圖：二維超聲心動圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強增大，二尖瓣 關(guān)閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cm，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。(4) 胸部 X 線片：肺血管影邊緣模糊不清， 向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，肺門中央部分透亮度低而模糊，兩肺門部呈肺淤血表現(xiàn)

8、。2輔助檢查分析、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心該患者心肌酶譜不正常，心電圖n、山 肌梗死；超聲心動圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運動功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭 突然發(fā)生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與鑒別診斷1診斷：(1) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全 竇性心律 心功能 IV 級2)急性左心衰竭2診斷依據(jù)：(1) 典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動后呼吸困難、喘息、強迫 坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升 高。心界向左擴大，第一心音減弱，可聞及舒張

9、早期奔馬律。(2) 心電圖提示急性下壁心肌梗死，實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提 示前乳頭肌運動功能不良。（3）胸部 x 線片提示肺淤血。3鑒別診斷：（1）支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時以喘息為 主要表現(xiàn)，肺部叩診呈過清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張治療有效。心源性 哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽 診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部 x 線有肺淤血的征象。（2）急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進和奔馬律三大主要體征，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要

10、點尤其需注 意是否存在深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強調(diào)進一步進行下列 實驗室檢查：心電圖：典型改變有 SQiTi波型（I導(dǎo)聯(lián)深S波，m導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T 波倒置），肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。胸部 X線表現(xiàn)：多樣化，可見圓 形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見；當(dāng)較大肺葉或肺段動脈阻 塞時，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外 周楔形影，尖端指向肺門。胸部 CT和MRI:可有效顯示中心性血栓栓塞。肺動脈造 影：是診斷最正確可靠的方法；血氣分析：85%有明顯低氧血癥。（3）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:指由心源性以外

11、的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急 性、進行性呼吸衰竭；臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水 腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強心利尿等治療效果較好；而ARDS勺呼吸困難與體位無關(guān)，對強心利尿等治療效果不好。還可通過測定 PAWP肺嵌壓）、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。治療1. 治療原則：急性左心衰竭時，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2. 治療方案：（1）搶救措施：坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。高流量給氧，氧氣瓶中加入50% 酒精消除泡沫?？焖倮颉ｌo脈給血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明）。有心房顫動伴快速心室

12、率，或已知心室擴大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物 強心治療，但在急性心肌梗死急性期 24小時內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。 無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負(fù)擔(dān)，同時舒張小血管。氨茶堿解除支氣 管痙攣。其他：四肢輪流三肢結(jié)扎、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。2）消除誘因。3）治療原發(fā)疾病。病例二 勞力性心絞痛 病史1病史摘要：陳XX,男，66歲。主訴：反復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛 2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛2個月。患者近 2年來上 4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾 十秒至1分鐘，休息約1分鐘后可緩解，每個月發(fā)作12次。近2個月在用力、情緒激 動時反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時

13、間延長達(dá) 10 分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴 左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸” 或“消心痛片” 35分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個月發(fā)作 56次。原發(fā)性高血壓病 史 10年，血壓控制不詳；嗜煙 (20 支天， 30年) ，飲少量酒。2病史分析：(1) 胸痛的病史采集應(yīng)重點強調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，放射痛，誘 發(fā)或緩解疼痛的因素等，以詳細(xì)了解胸痛的特點，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾 病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動脈夾層瘤等，呼吸系統(tǒng)疾病，如胸膜炎、急性 肺梗死等，消化系統(tǒng)疾病，如胃食管反流癥等所致。(2) 體格檢查和輔助檢

14、查要側(cè)重于上述疾病的鑒別： 用力或情緒激動后心前區(qū)悶痛或 壓榨性疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛;胸痛在平臥位緩解而 坐位尤其是前傾位加劇則多考慮心包炎;疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎;當(dāng)胸痛合并咳嗽、 咯血和呼吸困難時高度懷疑急性肺梗死;胸痛多發(fā)生在進食后，臥位時加重，常提示胃 食管反流癥。(3) 病史特點：男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。用力和情緒激動時出 現(xiàn)胸痛。胸痛特點為持續(xù)性心前區(qū)悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消 心痛胸痛可緩解。體格檢查1結(jié)果：T C, P 70 次/分，R 18 次/分，Bp 165/ 97mmHg一般情況可，急性病容，自動體位，神志

15、清楚，檢查合作；眼瞼無蒼白，口唇無發(fā) 紺；頸軟，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大；胸廓無壓痛，雙肺叩診清 音，呼吸音清晰，無干濕性啰音；心界無擴大，心率 70次/分，心音有力，律齊，各瓣 膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。2體檢分析：(1) 查體特點：除血壓高以外，無其他陽性體征。(2) 該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿意，出現(xiàn)典型的心絞痛表現(xiàn)，近幾天疼 痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發(fā)作，且非劇 痛，所以主動脈夾層的可能性不大。肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，無呼吸節(jié)律的改變，胸廓壓痛， 可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)

16、疾病。腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合輔助檢查排除 胃食管反流癥的可能。輔助檢查1結(jié)果：(1) 心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移，T波低平。(2) 實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/ L，WBCX 109/ L，PIt 255 X 109/L。尿常規(guī): 蛋白陰性，鏡檢未見異常。生化：尿素氮/ L,肌酐115卩mol/ L;空腹血糖/ L;總膽固 醇/L、甘油三酯/ L ;磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13l/L,肌鈣蛋白I(cTnl) /L。(3) 胸部 X 線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。(4) 超聲心動圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運動幅度降低， 與左室后壁運

17、動不協(xié)調(diào)。(5) 運動平板：運動試驗陽性，運動中 V4V導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。2輔助檢查分析：(1) 該患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實驗室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗 死、心包炎；胸部 x 線沒有發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運動試驗陽性， 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運動幅度降低，提示局部心肌缺血， 高度提示心絞痛。未發(fā)現(xiàn)胸部主動脈夾層的表現(xiàn)，根據(jù)病史，含服速效救心丸、消心痛 可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。(2) 心絞痛的體征和實驗室檢查無特異性，診斷主要依賴典型的心絞痛、發(fā)作時的心 電圖改變、超聲心動圖及運動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示是否有冠狀動 脈疾

18、病，提供診斷的直接證據(jù)。診斷與鑒別診斷1診斷：(1) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病惡化型勞力性心絞痛 左室、左房略大 竇性心律 心功能 II 級2)高血壓 2 級，極高危組2診斷依據(jù)：(1) 典型胸痛病史： 胸痛部位在心前區(qū)、 向左上肢放射， 多發(fā)生在用力和情緒激動時， 提示勞力性心絞痛； 胸痛程度 2年前較輕， 服用“速效救心丸” 即可緩解， 3個月來加重， 速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。(2) 輔助檢查提示：心電圖左胸導(dǎo)聯(lián) ST段壓低大于，T波低平；運動試驗陽性；超聲 心動圖也提示心肌缺血性改變。3鑒別診斷：(1) 急性心肌梗死： 胸痛持續(xù)時間較長， 且程度較重， 心電圖和心肌酶

19、譜呈動態(tài)改變。 本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診斷。(2) 急性肺栓塞：常有長期臥床史或下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時伴有呼吸困難和明顯的 低氧血癥，心電圖顯示典型的 SI QIII TIII 改變，擴血管劑治療一般無效，而且本病例胸部 x 線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可排除此診斷。(3) 主動脈夾層瘤： 多發(fā)生高血壓控制不滿意的患者， 胸痛表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛， 位置可移動變化，并出現(xiàn)雙側(cè)肢體血壓的差異，硝酸酯類藥物無效。此患者雖然有高血 壓病史，但胸痛為心前區(qū)悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學(xué)檢查支持主動脈夾層瘤， 可排除。(4) 急性心包炎：除心前區(qū)疼痛外，應(yīng)有心電圖、胸部 X 線和超聲心

20、動圖檢查結(jié)果提 示急性心包炎，本病例可排除。(5) 胃食管反流病：疼痛多發(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者 有吞咽困難，運動試驗和心電圖沒有陽性表現(xiàn)，消化道內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運動試 驗陽性支持心絞痛的診斷。治療1. 治療原則：改善心肌供血，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；控制高血壓。2. 治療方案：(1) 發(fā)作時：休息；藥物治療(硝酸甘油、硝酸異山梨酯)。(2) 緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂， 教育。改善飲食、控制糖尿病，適當(dāng)鍛煉、健康病例三 心肌梗死 病史1 病史摘要：3天，心前區(qū)疼痛 3 小時。休息后緩解，每日發(fā)作34次，每次持續(xù)3 持續(xù)不緩解，向左肩、3 小時急診入

21、院，入院時發(fā)生1 個月前有顱腦外傷史。張XX，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛 患者入院前 3 日始感勞累后心前區(qū)悶痛，10 分鐘不等， 未就醫(yī)。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛， 背部放射，伴大汗，無惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后 暈厥 2 次。既往否認(rèn)高血壓及冠心病病史，否認(rèn)消化道潰瘍史，2病史分析：(1) 要注意胸痛的特點，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢問過程中應(yīng) 注意是否有危險因素。(2) 體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于心肌梗死與心絞痛的鑒別， 還應(yīng)注意鑒別主動脈夾 層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛， 伴放射痛和大汗，應(yīng)高度懷疑急性心肌

22、梗死。(3) 病例特點：男性，無冠心病危險因素。心前區(qū)疼痛突然發(fā)作并加重，無明顯 誘因。胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息后無緩解。體格檢查1 結(jié)果：T C, P 96 次/分，R 24 次/分，Bp 75 / 48mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度 發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，無頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大， 氣管居中；胸廓無畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率 84 次/分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心 包摩擦音，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝

23、脾未觸及腫大；四肢及神經(jīng)系 統(tǒng)檢查未見異常。2體檢分析：(1) 查體特點：生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯降低，出現(xiàn)暈厥。痛苦面容，說明胸 痛程度較??；口唇發(fā)紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。頸靜 脈怒張，提示右心功能受損。(2) 病例特點：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心 源性休克；上述體檢特點與病史結(jié)合分析應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完 全排外。輔助檢查1結(jié)果：(1) 心電圖：竇性心律，心率96次/分，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS Qrs、QS型, ST段抬高，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III /II大于1; V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，

24、抬高。30分鐘后復(fù)查心電圖： 度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心律(2) 實驗室檢查：血常規(guī)：在以上表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，由I0房室傳導(dǎo)阻滯漸變?yōu)?735次/分。Hb 127g/L， RBCX1012/L， WBCX109/L、N 、LST段III 0，Plt255X 109/L;尿常規(guī)：蛋白(一)，鏡檢未見異常；心肌酶：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68U /L、乳酸脫氫酶(LDH)168U/L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70l/L、肌鈣蛋白I(cTnl) /L。(3) 冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段完全閉塞，左回旋支50狹窄。2輔助檢查分析：1)2)心電圖II、III > aVF V7-9ST段抬高

25、和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。( 3)和房室結(jié)的供血大部分來自右冠狀動脈。ST段抬高III /II大于1，血壓下降，提示右心室梗死可能。患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動脈病變可能，因為竇房結(jié)(4) 心肌酶譜：CK-MB超過正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和 心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。( 5)冠狀動脈造影的結(jié)果證實以上的推測，病變血管為右冠狀動脈。診斷與鑒別診斷1診斷：( 1 )冠狀動脈粥樣硬化性心臟病II 0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏( 2)心源性休克急性左室下后壁合并右心室心肌梗死心功能 II 級心臟不大2診斷依據(jù)：(1) 典型胸痛病史和不穩(wěn)定

26、的血流動力學(xué)改變：休息時突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼 痛，持續(xù)不緩解；出現(xiàn)低血壓。(2) 體格檢查：血壓低、無肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。(3) 心電圖動態(tài)改變：n、 III > aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS QrS、QS型，ST段抬高，弓 背向上呈單向曲線，ST段抬高III /n大于1; V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高mA提示 下后壁心肌梗死；ST段抬高III /n大于1,結(jié)合右心衰竭的表現(xiàn)，也提示右室梗死。(4) 根據(jù)心肌酶譜的陽性表現(xiàn)和冠狀動脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診斷。3鑒別診斷：(1) 心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續(xù)時間較短，發(fā)作時心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛

27、) ，服用硝酸甘油有效。(2) 急性肺栓塞：常有長期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時，出現(xiàn)呼吸困難和低 氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的 SI QIII TIII 改變，使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解，胸部 x線、CT等影像學(xué)檢查可排除。(3) 主動脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動改 變，出現(xiàn)雙惻肢體血壓的差異；胸腹部 CT經(jīng)食管超聲、磁共振助鑒別。(4) 胸廓疾?。?如肋間神經(jīng)痛、 帶狀皰疹、 肋軟骨炎等， 疼痛部位固定， 局部有壓痛， 心電圖和心肌酶檢查無異常。(5) 食管疾?。喝缡彻芰芽尊?、 食管破裂等，根據(jù)患者既往病史及影像學(xué)檢查可排除。治療1治療原則 :(

28、1) 急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定， 抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可給予臨時起搏治療。根 據(jù)適應(yīng)證盡早血運重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板、抗 缺血，改善心肌代謝等處理(同心絞痛)。(2) 急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補液，維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷， 增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利尿劑。2治療方案 :(1) 一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜、止痛(嗎啡)，患者血壓較低暫 時不用硝酸甘油。(2) 臨時起搏治療。(3) 糾正心源性休克。(4) 再灌注治療：患者

29、1 個月前有頭顱外傷史， 未予溶栓治療， 待血液動力學(xué)穩(wěn)定后， 首選直接PTCA臺療。(5) 藥物臺療：對癥臺療。病例四 陣發(fā)性室上性心動過速 病史1病史摘要 :丁X,女，37歲。主訴：發(fā)作性心悸18年，加重半年?；颊哂嘘嚢l(fā)性心悸發(fā)作病史 18年，每年發(fā)作 10余次，每次發(fā)作前均無明顯誘因，心悸發(fā)作的特點為突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，開始發(fā)作時自己誘發(fā)惡心或壓 迫眼球后可終止發(fā)作；近半年以來心悸發(fā)作比較頻繁，且發(fā)作時伴胸悶、出汗及頭暈， 需靜脈注射“心律平”等藥物方可終止發(fā)作，但無黑蒙及意識喪失。既往體健，否認(rèn)心 臟病、肺部疾患等其他病史，無外傷手術(shù)史和藥物過敏史；家族史無特殊。2病史分

30、析：（1）心悸的問診應(yīng)注意詢問發(fā)作時的癥狀特點、持續(xù)時間及緩解方式等，癥狀的嚴(yán) 重程度往往取決于發(fā)作時心室率以及發(fā)作的持續(xù)時間，也與原發(fā)心臟病變的嚴(yán)重程度有 關(guān)。（2）病例特點：患者無器質(zhì)性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一；刺激迷走 神經(jīng)或靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。體格檢查1 結(jié)果：T r, P 80 次/分，R 20 次/分，Bp120/70mmHg一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜未 見黃染及出血點；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動；雙肺呼吸音清晰， 未聞干濕啰音；心尖搏動點位于左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)處，搏動范圍為，心界無擴

31、大，心率 80次/分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周圍血 管征陰性；雙下肢無水腫。2體檢分析：查體無陽性體征，可初步排除器質(zhì)性心臟病引起的心律失常。輔助檢查1 結(jié)果： 心電圖：竇性心律，QRSfe起始部分粗鈍（稱波），預(yù)激綜合征A型，PR間期 秒，VV3導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變；發(fā)作時心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動過速 （心 室率 167次/分）。 實驗室檢查：PT-INR （凝血時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），肝腎功能、血糖、血脂及 電解質(zhì)均正常。（3）胸部 X 線：雙肺野未見浸潤性病變，心外形正常。超聲心動圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開放尚好，CDFI（彩色多普勒顯

32、像）可見輕度二尖瓣反流。2輔助檢查分析：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián) P波心電圖檢查PR間期V秒，QRS波群起始部分可見粗鈍的 波，Vi導(dǎo)聯(lián)QRS波群向上, 提示A型預(yù)激綜合征。發(fā)作時心電圖 QR皺形態(tài)與時限均正常， 為逆行型，心室率 167次/分，節(jié)律規(guī)則，支持本病的診斷。診斷與鑒別診斷1 診斷：預(yù)激綜合征 （A 型）陣發(fā)性室上性心動過速2診斷依據(jù)：（1）無器質(zhì)性心臟病史。（2）心動過速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。（3）心電圖提示 A 型預(yù)激綜合征，發(fā)作時心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速3鑒別診斷： 房性心動過速：自律性房性心動過速：心電圖表現(xiàn)為：心房率通常為150200次/分， P 波形態(tài)與

33、竇性不同，可出現(xiàn) II 0I 型或 II 型房室傳導(dǎo)阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能 終止心動過速，反而加重房室傳導(dǎo)阻滯。折返性房性心動過速：常發(fā)生于手術(shù)瘢痕或 解剖異常部位，心電圖表現(xiàn)為：P波形態(tài)與竇性不同，心動過速多數(shù)可以由心房程序刺激 誘發(fā)及終止。該患者無器質(zhì)性心臟病史，心動過速突發(fā)突止，發(fā)作時心電圖提示QRS波節(jié)律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作，可助鑒別。（2）心房撲動：有無器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生， 出現(xiàn)房室傳導(dǎo)比率異常時心室率不規(guī)則， 心音強度可出現(xiàn)變化； 心電圖表現(xiàn)為： P 波消失， 出現(xiàn)規(guī)則的鋸齒狀撲動波，撲動波之間 等電位線消失，心房率通常為 250350次分，心室率通常為 150次分（2

34、 ： 1房室傳導(dǎo)） 。 與本例患者心電圖表現(xiàn)不同。（3）非陣發(fā)性交界性心動過速：常見于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣 膜手術(shù)后，偶見于正常人。心動過速開始與終止時心率逐漸變化，心率70150次/分，心律規(guī)則，QRSfe不寬，自主神經(jīng)張力變化可影響心率。本例患者心動過速突發(fā)突止，心電圖的表現(xiàn)可與之鑒別。治療1. 治療原則：無心動過速發(fā)作或偶有發(fā)作且癥狀輕微者，無需治療；心動過速發(fā)作 頻繁且伴有明顯癥狀者，應(yīng)給予治療（藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)等）。2. 治療方案：（1）急性發(fā)作時：刺激迷走神經(jīng)（頸動脈竇按摩、 Val salva 動作，誘導(dǎo)惡心、面 部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕

35、酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復(fù)律（嚴(yán)重 心絞痛、低血壓、心力衰竭時應(yīng)立即電復(fù)律，但正在治療應(yīng)用洋地黃者除外）；食管調(diào) 搏或靜脈心房室起搏。2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁或伴嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應(yīng)首選射頻消融術(shù)。病例五 主動脈瓣狹窄 病史l 病史摘要：楊XX,男，67歲。主訴：反復(fù)發(fā)作心悸8年，發(fā)作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月?；颊?8 年來反復(fù)發(fā)作心悸，近 4年來每當(dāng)體力活動時會突感頭暈、隨即摔倒、出現(xiàn) 意識不清， 23分鐘后可自行緩解，每年發(fā)作 12次。近半年來每月暈倒 23次，均于體30年，20 支日。力活動后發(fā)作，歷時數(shù)秒鐘，無抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無感覺及運動異 常。2

36、月前輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛、 無放射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療 后癥狀減輕出院 (治療過程不詳)。本次就診前 6小時在吃飯過程中突感胸悶不適、氣短 明顯，到急診科就診后收入院。發(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發(fā)性呼吸困難， 無腹脹、腹痛，無下肢水腫。否認(rèn)高血壓、糖尿病及其他病史。吸煙2病史分析：通過對暈厥特點(室速、病竇、 III 0(1) 暈厥的病史詢問應(yīng)重點強調(diào)暈厥發(fā)作的時間、次數(shù)及伴隨癥狀；的詢問，初步分析判斷引起暈厥的常見原因：心源性：如心律失常房室傳導(dǎo)阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣疾病等。腦源性：短暫性 腦缺血(TIA)，頸椎病等。暈厥伴有心前區(qū)壓榨樣

37、疼痛和氣短首先應(yīng)考慮的原因為心血管 疾病，應(yīng)作進一步體格檢查及輔助檢查以明確診斷。(2) 暈厥伴心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮有否患有冠心病、 肥厚梗阻性心肌病 或主動脈瓣疾病。應(yīng)進一步詳細(xì)詢問有無冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血 癥的病史等，同時還應(yīng)詢問有無心肌病家族史及風(fēng)濕病史。(3) 病例特點：老年男性，體力活動后出現(xiàn)暈厥。輕微活動后即感氣短，伴心前 區(qū)壓榨樣疼痛。無高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無心肌病家族史。體格檢查1結(jié)果：T r, P 86 次/分，R 22 次/分，Bp 100/80mmH。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無淤 斑、淤

38、點、出血點和黃染；口唇發(fā)紺，咽無充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無頸動脈異 常搏動；胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區(qū)無隆起， 心尖搏動在第 6肋間左鎖骨中線外處，搏動范圍，未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左 下擴大，心率86次/分，律齊，A低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及II級收縮期吹風(fēng)樣雜音, 主動脈瓣第一、二聽診區(qū)可聞及 III 級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，周圍血管 征陰性；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫。2體檢分析：查體特點：主動脈瓣第一、二聽診區(qū)聞及 III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部 傳導(dǎo)，心界向左下擴大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動脈瓣狹

39、窄。頸靜脈無 怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫， 說明目前無心功能不全的表現(xiàn)。輔助檢查1 結(jié)果：(1) 實驗室檢查：血常規(guī)： WBC/ L、N、L ,血沉5mr/h;尿常規(guī)正常；血生化： 尿素氮/ L,肌酐 108 卩 mol/ L; K/L、Na+135mmc/L> Clj08mmo/L;肝功能、血脂、 血糖均正常。心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV+RV=, V3-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。(3) 胸部X線：左房左室增大，左心緣下1/3處向外膨出、呈靴形心外形，升主動 脈擴張，主動脈結(jié)輕度增大，可見主動脈瓣鈣化。(4) 超聲心動圖：主動脈瓣呈二葉式，主動

40、脈瓣開放幅度減小，為6mm開放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強，開放面積 m；主動脈根部擴大，為39mm左室后壁及室間隔 呈對稱性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測得主動脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約 97mmH。(5) 導(dǎo)管檢查：冠狀動脈造影提示冠狀動脈未見明顯狹窄；左室造影、主動脈跨瓣壓 差 90mmH。2輔助檢查分析：(1) 該患者心肌酶譜正常，心電圖無病理性 Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動脈未 見異常，盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。主動脈瓣鈣化， 查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮(2) X線及心電圖提示有左室增大表現(xiàn)， 期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。(3) 超聲心動圖是判斷心臟瓣膜病的客觀

41、指標(biāo)，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患 者為老年男性，應(yīng)將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動圖檢查提 示二葉式主動脈瓣，提示病因為先天性主動脈瓣膜病變。(4) 導(dǎo)管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準(zhǔn)確判斷瓣膜狹窄程度，對制定治療決 策非常重要。診斷與鑒別診斷1診斷：先天性瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能 III 級2診斷依據(jù)：(1) 勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱為主動脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。輕體力活 動時出現(xiàn)氣短，提示心功能不全。(2) 體格檢查：脈壓差小，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動脈 瓣區(qū)第二心音減低。(3) 心電圖及X線片均提示

42、左室肥厚。(4) 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈瓣呈二葉式，開口僅有 6mm多普勒檢查主動脈瓣跨瓣壓 差約97mmH。(5) 心導(dǎo)管檢查提示主動脈瓣跨瓣壓為 90mmH，提示主動脈瓣重度狹窄。3鑒別診斷：(1) 冠心病：患者有勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛，應(yīng)與急性心肌梗死和心絞痛鑒別?；?者暈厥及心前區(qū)疼痛發(fā)作時無心律失常、心電圖無 ST段動態(tài)改變和病理性Q波、心肌酶 譜正常、超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動失調(diào)、冠狀動脈造影未見明顯狹窄，可排除 冠心病。(2) 梗阻性肥厚型心肌?。褐饕憩F(xiàn)為胸骨左緣第 4 肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴 射狀，主動脈瓣區(qū)第二心音正常。超聲心動圖提示左室壁不對稱性肥厚，室間隔明顯

43、增厚，與左心室后壁之比，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向 前移位而引起二尖瓣反流。(3) 心律失常：盡管嚴(yán)重心律失常 (室速、室顫、 III 0房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)病 態(tài)綜合征 )可導(dǎo)致暈厥，但查體時除有心率過快或過慢或心律不齊外，往往無器質(zhì)性心臟 雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動圖無心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。(4) TIA ：患者常有高血壓或動脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時可伴有頭昏、惡心、嘔 吐，無心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動圖提示瓣 膜無病變。治療治療原則：1避免體力活動，防治感染性心內(nèi)膜炎。2糾正心衰時慎用擴動脈劑 ( 如

44、硝普鈉、酚妥拉明等 ) 及洋地黃制劑。3凡出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。病例六 急性心臟壓塞 病史1病史摘要：張XX,男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難 2月，加重1天。l 天前患者呼大小便正患者 2月前無明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動后明顯，伴午后低熱、體溫， 盜汗，無畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶啞，無咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。 吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時患者精神不佳，食欲不振， 常，體重?zé)o明顯變化。2病史分析：呼吸困難，(1) 病史特點：青年男性；緩慢起病，病程較長。主要表現(xiàn)為胸痛、 呈進行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。(2) 病史分析中呼吸困難應(yīng)考慮的問

45、題：肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a.吸氣性呼吸困難：由于上呼吸 道狹窄所致，常見于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、 慢性阻塞性肺氣腫等；C.混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見于重癥肺部 感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質(zhì)性病變等。心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。中毒性呼吸困難：各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等； 呼吸困難伴有胸痛，常見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、

46、急性心 包炎等。體格檢查1結(jié)果：T C, P126次/分，R 32 次/分，Bp 80/50mmH。音、患者一般情況較差，發(fā)育正常，端坐位，意識模糊；皮膚黏膜未見黃染；淺表淋巴 結(jié)無腫大；口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；左下肺呼吸動度減弱、 觸覺語顫略增強、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動度正 常、觸覺語顫無增強或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏 動未見，心濁音界向兩側(cè)擴大，改變體位 (由坐位變?yōu)榕P位 )時，第 2、 3肋間的心濁音界 增寬，聽診心音遙遠(yuǎn)，心率 120次/分，律齊，胸骨左緣第 3、 4肋間可聞心包叩擊音， 無雜音，未

47、聞心包摩擦音，周圍血管征陰性，奇脈； 腹軟，肝劍突下6cm右肋緣下2cm 質(zhì)韌、無觸痛和叩痛，脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢浮腫。2體檢分析：音。查體特點：心音減弱，心率增快。心濁音界向兩側(cè)擴大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時，第2、3肋間的心濁音界增寬。心前區(qū)聞及心包叩擊音。Ewart征：左肩胛角下出現(xiàn)8050mmH)g 。濁音，語顫增強，聞及支氣管呼吸音。靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征 陽性，肝大，雙下肢浮腫。奇脈征。動脈系統(tǒng)血壓降低( 輔助檢查1結(jié)果：呈普(1) 心電圖：竇性心動過速，120次/分，QR皺低電壓，P、QRS T波出現(xiàn)電交替, 除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段呈普遍的弓背向下抬

48、高。 實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)X 109/ L，N，L，紅細(xì)胞沉降率80mr/h;結(jié)核菌素 試驗強陽性反應(yīng)；心肌酶正常。(3) 胸部 X 線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動，雙肺野清晰；胸透顯示心臟 搏動減弱。(4) 超聲心動圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度>2cm。2輔助檢查分析：(1) 患者心肌酶正常；心電圖除 aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無 ST-T的動態(tài) 變化，不支持急性心肌梗死的診斷。(2) X線顯示雙肺野清晰，無陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難； 心 影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動，提示大量心包積液。(3) 超聲心動圖顯示心區(qū)間隙出現(xiàn)

49、無回聲液性暗區(qū)，且寬度 >2cm提示大量心包積 液，有確診價值。(4) 結(jié)核菌素試驗強陽性，結(jié)合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病 是結(jié)核。診斷與鑒別診斷1診斷：(1)結(jié)核性心包炎(2)急性心臟壓塞2診斷依據(jù)：(1) 患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進行性加重。(2) 青年男性，起病時有胸痛，午后低熱、盜汗。(3) 心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側(cè)擴大、且隨體位改變，聞及心包叩擊 音，奇脈征。(4) 心臟外體征： Ewart 征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽 性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。(5) X 線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動。(6)

50、超聲心動圖：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，寬度>2cm。(7) 血沉快，結(jié)核菌素試驗強陽性。3鑒別診斷：(1) 心源性呼吸困難：特點為即往有心臟病史。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。雙肺 底可聞及濕啰音。X線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴大，肺淤血的征象。靜脈壓正?；蛏摺?2) 大量胸腔積液：呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大 量積液時呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動圖無心包 積液的征象。(3) 急性肺水腫：特點患者突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)紺和咯大量淺 紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴大，心 率增快和奔馬律；雙

51、肺出現(xiàn)彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴大，肺淤血。治療1治療原則：解除心臟壓塞、恢復(fù)有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)病；對癥治療。2治療方案：1)緊急心包穿刺放液或切開引流。(2) 治療原發(fā)病(3) 對癥治療：擴容、擴血管、改善呼吸困難、控制感染等。病例七 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 病史1病史摘要：夏XX,男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天?；颊呓?50 年來反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時痰中帶血絲，曾 診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春 季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近 10 年來在咳嗽、咳痰

52、反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動后(如爬樓梯、快 步走等) 感心悸、 氣促，休息后可緩解。 本次入院前 10 天淋雨后咳嗽加重、 咳黃色膿痰、 量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星， 氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少， 有低熱、體溫波動在“C C”，無盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺 心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有 55年吸煙史，每日 2030支，于 1995年戒煙； 無飲酒嗜好。2病史分析：(1) 病史采集應(yīng)重點強調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時間，有無咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和 性狀，有無呼吸困難、心悸、浮

53、腫等，以及上述癥狀的演變過程。通過對病史的仔細(xì)詢 問，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、 擴心病等心臟病鑒別。(2) 體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。(3) 病史特點： 老年男性， 有吸煙史， 受涼后或天氣變化時發(fā)病。 反復(fù)發(fā)作咳嗽、 咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動后 心悸、氣促，近 10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查1 結(jié)果：T C, P120次/分，R 32 次/分，Bp135/80mmHg SaQ 87% （吸氧）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃

54、 染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動 對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴 音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率 120 次/分，律齊，P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下 3cm 劍突下5cm質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明 顯凹陷性水腫。2體檢分析：(1) 查體特點：心動過速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。肺氣腫征(+)， 兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。右心室肥大和右心衰 竭表現(xiàn)：頸靜

55、脈怒張，劍突下見心臟搏動，P2亢進，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢明顯凹陷性水腫。(2) 該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn),提示肺心病并 呼吸衰竭可能。輔助檢查1結(jié)果：(1) 實驗室檢查：血常規(guī)：Hb /L, RBC 3 4X 1012/L,x 109/L、N、L ;痰細(xì)菌 培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP) /L,白蛋白(ALB) /L;腎功能和電解質(zhì)正常；血氣分析: pH , PaO , PaCO，提示n型呼吸衰竭。 肺功能檢查：一秒量占預(yù)計值 (FEV1%) 27 %，秒量(FE V1/FVC%) 34 %, 一氧

56、化碳彌散量占預(yù)計值 (DLCO) 46,氣道阻力占預(yù)計值 (Raw) 267 ,提示 重度阻塞性通氣功能障礙,彌散功能中度受損,氣道阻力增高。(3) 胸部 X 線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血 管增粗，以右下肺動脈干為甚，其橫徑大于，肺動脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室 增大。心電圖檢查：n、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PV電壓達(dá)3mm aVR呈qR型；VR/S>1, V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波較深，R7S幾乎等于1,提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏， 肺性P波。(5) 超聲心動圖檢查；右心室內(nèi)徑 24mm右心室前壁的厚度6mm左/右心室內(nèi)徑的 比值為，右心室流出道左心房內(nèi)徑比值為。2輔助檢查分析：胸部X線片、心電圖該患者的實驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血氣 分析提示n型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙； 和超聲心動圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷1診斷：級并n型呼吸衰竭(1) COPD