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1、附件1護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制11填表說(shuō)明1 .本表供申請(qǐng)首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)或者重新申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實(shí),字跡清晰。3. 本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫,第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫,第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷,填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6.申請(qǐng)人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7.申請(qǐng)人工作類別,填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身

2、照。1.申請(qǐng)人情況護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期:工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣(區(qū))郵政編碼單位電話3.是否首次注冊(cè)是口否口4如果不是首次注冊(cè),請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時(shí)間年月日工作經(jīng)歷5 申請(qǐng)人簽名6.擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(由工作單位填寫)工作單位意見:?jiǎn)挝簧w章同意口不同意單位法定代表(授權(quán)者)簽字填寫日期年月日7.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫)準(zhǔn)予注冊(cè)口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào):不準(zhǔn)予注冊(cè)不準(zhǔn)予注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期身份證復(fù)L 印件正面身份證復(fù)靈臼件背面貼照片處畢業(yè)證復(fù)印件學(xué)歷驗(yàn)證證明 或計(jì)劃內(nèi)招生證明附件7護(hù)士執(zhí)業(yè)

3、注冊(cè)臨床實(shí)習(xí)證明今有學(xué)校護(hù)理專業(yè)年級(jí)學(xué)生在我醫(yī)院完成月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床??迫缦?特此證明。臨床實(shí)習(xí)??茖?shí)習(xí)時(shí)間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他:實(shí)習(xí)手冊(cè)查驗(yàn):護(hù)理部(簽名蓋章)二0 年 月曰資格證或者成績(jī)單復(fù)印件醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用或聘用人員證明茲有為我院護(hù)理工作人員,經(jīng)臨床理論及技術(shù)考核合格,擬安排在崗位(填寫到最小護(hù)理單元),同意其申請(qǐng)護(hù)士注冊(cè)。日期:單位蓋章:附件6廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表科皮膚淋巴結(jié)簽名:頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查 結(jié) 果胸片醫(yī)師簽名:心電圖醫(yī)師簽名:肝功能檢驗(yàn)師簽名:乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名:血常規(guī)血型1檢驗(yàn)師簽名:尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名:結(jié)果:(請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果)健康或正常有精神病史如選擇上述明:有色盲、色弱、雙耳聽力障礙傳染病活動(dòng)期其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙請(qǐng)具體說(shuō)結(jié)果項(xiàng)之一者醫(yī)師簽名:體檢日期:體檢醫(yī)院蓋章 年月 日填

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