惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療臨床路徑

1、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療臨床路徑（ 2016 年版）一、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1. 第一診斷為骨繼發(fā)惡性腫瘤（ICD10： C79.500） 。2. 具有手術(shù)治療指征。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨腫瘤學(xué)組骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療專家共識（ 2009）等。1. 臨床癥狀：早期可無明顯癥狀。常見的癥狀有：癌性骨痛、活動障礙等。3.輔助檢查：X線、C不MRI、全身骨顯像、PET-CT腫 瘤標(biāo)記物等。4. 有明確癌癥病史，影像學(xué)符合骨轉(zhuǎn)移典型表現(xiàn)。5. 病理學(xué)檢查可明確診斷。（三）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合骨繼發(fā)惡性腫瘤（ICD10: C79.500）疾

2、病編碼。2 . 無手術(shù)禁忌，當(dāng)患者原發(fā)腫瘤及同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。w 16天（五）住院期間的檢查項目。1. 必需的檢查項目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（ 2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)記物系列；（ 3）心電圖、胸部CT；（4）腫瘤部位X線片、CT、MRI檢查，包括強化或增強 掃描；（ 5）全身骨顯像2. 根據(jù)患者病情進行的檢查項目根據(jù)患者病情，行必要時行心、肺功能檢查、血氣分析、PET-CT檢查、病理學(xué)檢查。（六）治療方案的選擇根

3、據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨腫瘤學(xué)組骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療專家共識（ 2009）等。1. 符合骨繼發(fā)惡性腫瘤需手術(shù)治療者。根據(jù)腫瘤的具體部位，選擇合適的手術(shù)方式，脊柱轉(zhuǎn)移瘤可選：椎板切除、椎體部分切除、全脊椎切除、經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)；四肢骨轉(zhuǎn)移瘤可選：病灶刮除、病灶切除術(shù)，并根據(jù)病情選擇固定方式：外固定支架、骨水泥、髓內(nèi)針、鋼板螺釘、關(guān) 節(jié)假體等。2. 手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201

4、5 43 號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前30 分鐘， 手術(shù)超過3小時可加用1 次。（八）手術(shù)日。1. 麻醉方式：局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全麻；2. 手術(shù)方式及手術(shù)內(nèi)植物：脊柱轉(zhuǎn)移瘤可選：椎板切除、椎體部分切除、全脊椎切除、經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)并根據(jù)病情選擇內(nèi)植物：椎弓根釘棒、鋼板螺釘?shù)?；四肢骨轉(zhuǎn)移瘤可選：病灶刮除、病灶切除術(shù)，并根據(jù)病情選擇固定方式：外固定支架、骨水泥、髓內(nèi)針、鋼板螺釘、關(guān)節(jié)假體等。3. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；4. 術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（九

5、）術(shù)后恢復(fù)。1 .術(shù)后復(fù)查的檢查項目：X線片、MRI、CT,全身骨顯像、 PET-CT,血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。2 . 術(shù)后用藥：根據(jù)病情選用激素、脫水藥、抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)后血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2. 術(shù)后切口感染、切口滲液、腦脊液漏和神經(jīng)功能障礙等，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。3. 術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長4. 植入物選擇：根據(jù)病變的部位和大小，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)

6、固定物，植入物材料費用可能會較高。5. 病理情況：若病理回報結(jié)果不符合，則需要退出臨床 路徑。6. 術(shù)前行病理檢查患者，因病理結(jié)果需多日方回報，需 延長住院時間。、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 骨繼發(fā)惡性腫瘤（ICD10: C79.500）。患者姓名：性別:年齡:門診號:住院號:住院日期:年月日 出院日期:年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 16天日期住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估口依據(jù)體檢，進行相關(guān)的術(shù)前檢 查口初步確定手術(shù)方式和日期口完成相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估術(shù)前討論口術(shù)前

7、準(zhǔn)備與評估口完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄口向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項，簽署手術(shù)同意書、 輸血同意書、委托書重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口 一級護理口飲食臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)、肝腎 功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血 功能、感染性疾病篩查口心電圖，胸部CT口腫瘤部位X線片、CT MRI檢 查，包括強化或增強掃描；全身核系，目掃描口必要時查肺功能、超聲心動圖、血氣分析、 PET-CT檢查、 病理學(xué)檢查。長期醫(yī)囑：口 一級護理口飲食臨時醫(yī)囑：口激素及脫水藥（酌情）口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 一級護理口飲食臨時醫(yī)囑：口備皮（頸椎病變酌情剃頭） 抗菌藥物皮試 術(shù)前禁食水口激素及脫水藥（酌情）口其他

8、特殊醫(yī)囑 術(shù)前禁食水主要 護理 工作口入院評估，完成首次護理文件 記錄及護理安全告知書簽字口遵醫(yī)囑給藥口觀察患者一般狀況口觀察腫瘤相關(guān)狀況協(xié)助完成手術(shù)前檢查口完成入院宣教及特殊檢查前 宣教工作?？谟^察患者一般狀況口觀察腫瘤相關(guān)狀況口遵醫(yī)囑給藥口遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗標(biāo)本留取協(xié)助完成手術(shù)前檢查口心理護理及基礎(chǔ)護理口觀察患者一般狀況口觀察腫瘤相關(guān)狀況術(shù)前宣教口完成術(shù)前準(zhǔn)備口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后反應(yīng)協(xié)助完成手術(shù)前檢查口心理護理及基礎(chǔ)護理口完成護理記錄病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第 天（手術(shù)日）住院第天（手術(shù)

9、后第1天）住院第天 （術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作口麻醉下腫瘤切除及重建手術(shù) 口脊柱腫瘤，術(shù)中電生理監(jiān)測 口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程口上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代手術(shù)情況， 囑咐注息事項口觀察術(shù)后病情變化口上級醫(yī)師查房，完成病程記錄 口根據(jù)引流情況決定是否拔除引 流口注意體溫、血象及生化指標(biāo)變 化（對癥處理）口脊柱腫瘤神經(jīng)學(xué)查體口上級醫(yī)師查房，注意病情 變化口完成病程記錄口根據(jù)引流情況決定是否拔 除引流口注意體溫、血象及生化指 標(biāo)變化（對癥處理）口注意有無意識障礙、呼吸、 吞咽障礙、偏癱、腹脹、 大小便障礙等、遠(yuǎn)端血運、 感覺及運動情況。重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口 一級護理口禁食

10、水口吸氧及生命體征監(jiān)測口保留導(dǎo)尿口術(shù)中用抗菌藥物口補液治療口激素、脫水、抑酸藥臨時醫(yī)囑：口根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑口鎮(zhèn)痛，止吐等口血常規(guī)，肝腎功能及血電解 質(zhì)，凝血功能，血氣等長期醫(yī)囑：口 一級護理口流食口激素、抗菌約物臨時醫(yī)囑：口鎮(zhèn)痛口補液（酌情）口拔除引流管（如術(shù)中置放）長期醫(yī)囑：口 一級護理口流食/半流食口激素、抗菌約物臨時醫(yī)囑：口鎮(zhèn)痛口補液（酌情）口拔除引流管（如術(shù)中置放）主要 護理 工作口觀察患者一般狀況口觀察患者腫瘤相關(guān)功能恢復(fù)情況口觀察記錄患者生命體征手術(shù) 切口敷料情況口有引流者觀察引流性質(zhì)、 引流 量口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗檢查口預(yù)防并發(fā)癥護理口完成護理記錄

11、口觀察患者一般狀況口觀察患者腫瘤相關(guān)功能恢復(fù)情 況口觀察記錄生命體征、切口敷料 情況口有引流者觀察引流性質(zhì)、引流 量口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗檢查口預(yù)防并發(fā)癥護理口術(shù)后心理護理及基礎(chǔ)護理口完成護理記錄口觀察患者一般狀況口觀察患者腫瘤相關(guān)功能恢 復(fù)情況口觀察記錄患者生命體征手 術(shù)切口敷料情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后 反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗檢查口預(yù)防并發(fā)癥護理口術(shù)后心理護理及基礎(chǔ)護理口完成護理記錄病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第7天 （術(shù)后第3天）住院第8天 （術(shù)后第4天）住院第天（出院日）主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房，注意病情變化口完成病程記錄口切口換藥，注意有無皮卜積液，切口滲液口調(diào)整激素用量，逐漸減量口根據(jù)情況停用抗菌藥物口注意病情變化 口完成病程記錄 口激素減量或停藥口上級醫(yī)師查房，進行手術(shù) 及傷口評估，確定后尢并 發(fā)癥和切口愈合不良情 況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等，向患者交 代出院后的注意事項，如： 返院復(fù)診的時間、地點， 發(fā)生緊急情況時的處理等口患者辦理出院手續(xù)，出院重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口 一級護理口半流