輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、24、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。()輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（三）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操

2、作規(guī)范。（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢 測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容 性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準確無誤。血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。按規(guī)定檢查領(lǐng)取的

3、血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他 肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5.有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。6.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。7、職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效11.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進20330（一）落實中華人民共和國獻血法23、建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。()1. 有采集血標本的流程。2. 采集完成后必須核對標本

4、標識與受血者是否相符。3.(1)(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。(8)科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（29）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價， 有改進成效。.26、有控制輸血嚴重危害（SHOT的方案與實施情況記錄。（）1有控制輸血嚴重危害（SHOT

5、的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷）,立即停止輸血,并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。

6、3輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。6.科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。7、職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。25、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1)()(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證:1)患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2)查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血

7、清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。(6)實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。(7)輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。(10)職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為2.相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培

8、訓(xùn)與教育。4.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。5.有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。6.有血液輸注無效的管理措施。7.有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度&相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴重危害(SHOT方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100% 9.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.20.3.2(1)落實獻血法和臨床用血管理辦法、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定51輸血科獨立設(shè)置，布局流程合理；2.根據(jù)獻血法、臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)，制定相關(guān)制度，職責明確，管理到位。1輸血科無獨立設(shè)置不得分， 布

9、局流程不合理扣1分；100%11.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進202.無制度或制度不落實各扣2分；(2)具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要3用血量，保證最佳庫存量(約為周用血量的50%)，滿足臨床需要；1.根據(jù)臨床2.查質(zhì)量考核方案和實施細則，無方案扣1分，查考核資料，不落實扣1分；輸血科檢驗項目無開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評扣1分；3.發(fā)血留樣未保留七天，扣1分，報廢血液處理不符合，扣(4)制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗制度41.制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理標準；2.落實醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；3.制定并嚴格執(zhí)行

10、輸血技術(shù)操作規(guī)范；4.開展輸血不良反應(yīng)檢測；服務(wù)，值班人員在崗在位；5.制定并嚴格執(zhí)行輸血前檢查制度。1.控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標準扣1分；2.查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無定期檢查和改進措施各扣1分；3.未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術(shù)操 作的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規(guī)范1人扣0.5分；4.查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報單，沒有的扣1分；5.沒有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣(5)掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 建立臨床輸血申請、 用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度， 應(yīng)癥合格率90%2.積極開展成份輸血，成份輸血率85%3.積極開展自體血回輸，建立相關(guān)制度，制定適應(yīng)癥范圍。 病歷、用血申請、輸血同意書、用血批準書、輸血適應(yīng)證等情況， 血適應(yīng)癥合格率每降低2%扣有關(guān)科室1分；2.成分輸血每降低2%扣1分；3.未開展自體血回輸扣1分。2.實行每周七天每天24小時供血服務(wù)，值班人員在崗在位。 情況，不符合要求扣1分；2.查值班表和交接班記錄，無獨立值班扣1分。(3)建立質(zhì)量監(jiān)測、