腰椎腫瘤的外科治療19例分析

1、腰椎腫瘤的外科治療19例分析         【摘要】  目的 探討腰椎腫瘤術(shù)前經(jīng)椎弓根和經(jīng)皮穿刺活檢的方法，評(píng)價(jià)其作用，并探討個(gè)性化手術(shù)切除腫瘤及重建的外科治療方法。方法 對(duì)19例腰椎腫瘤的患者均采用在CT引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根和經(jīng)皮穿刺活檢的方法獲得病理診斷，并結(jié)合WBB分期制定外科治療方案，腫瘤切除后采用鈦籠或髂骨重建缺損并以Zplate固定。結(jié)果 19 例患者經(jīng)穿刺活檢有18例獲得陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。外科治療術(shù)后疼痛癥狀均有減輕或消失，隨訪236個(gè)月，僅有1例因腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生Zplate松動(dòng)。隨訪期間所

2、有病例無(wú)內(nèi)固定物斷裂，未發(fā)現(xiàn)高度丟失現(xiàn)象。結(jié)論 在CT引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根和經(jīng)皮穿刺活檢是腰椎腫瘤術(shù)前確診的有效方法，前路切除后行鈦籠重建和Zplate固定是理想的外科干預(yù)方法。 【關(guān)鍵詞】  腰椎腫瘤 經(jīng)椎弓根 鈦籠 Zplate0  引言   脊柱腫瘤占全身骨腫瘤的6.6%8.8%，雖然發(fā)病率不高，但病種繁多，無(wú)論良惡性腫瘤對(duì)脊柱的承重、運(yùn)動(dòng)、保護(hù)功能都會(huì)造成很大影響。而惡性腫瘤常發(fā)于脊柱下部椎體上（腰椎胸椎頸椎）。腰椎腫瘤由于病變部位深在，椎管內(nèi)有脊髓、神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)，周圍緊貼大血管，所以其診斷治療有特殊困難。以至長(zhǎng)期以來，多數(shù)醫(yī)師采取單純減壓等偏于保

3、守的治療方法，在過去的二三十年間其治療效果與進(jìn)展遠(yuǎn)不及四肢骨腫瘤。近年CT引導(dǎo)下的穿刺活檢提供了明確術(shù)前診斷的重要手段，并且隨著前路鋼板及鈦籠等技術(shù)的發(fā)展以及脊柱腫瘤治療理念的不斷進(jìn)步，腰椎腫瘤的外科治療也有了較大的發(fā)展。本研究系統(tǒng)回顧性分析從2001年1月2004年6月所收治的相關(guān)病例19例，報(bào)告如下。1  資料和方法1.1  臨床資料2001年1月2004年6月收治的腰椎腫瘤及瘤樣病變的病例共19例。男8例，女11例；年齡1564歲；病程830周。病變部位：L1L5單個(gè)椎體破壞8 例，多椎體或有椎弓根破壞11 例，患者有腰痛進(jìn)行性加重和不同程度的脊髓受壓癥狀。原發(fā)良性與

4、瘤樣病變9例， 原發(fā)惡性腫瘤4例，轉(zhuǎn)移癌6例。1.2  方法1.2.1  微創(chuàng)診斷俯臥位，先行CT常規(guī)平掃，顯示體表皮膚與病灶最佳進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)病損的部位選擇經(jīng)椎弓根或椎旁經(jīng)皮的穿刺入路（見圖1、2），一般進(jìn)針點(diǎn)為病椎棘突旁47cm，避開血管神經(jīng)等重要器官，標(biāo)記確定進(jìn)針點(diǎn)，在CT監(jiān)控下循序進(jìn)針，隨時(shí)校正進(jìn)針方向。CT掃描確認(rèn)后再將針尖插入骨質(zhì)內(nèi)。到達(dá)病灶后，取出內(nèi)芯，旋轉(zhuǎn)穿刺針采集標(biāo)本，可輔以抽吸針吸取非骨性標(biāo)本，一般均取23次。標(biāo)本送病理科做細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查。拔出活檢針后需再次做CT掃描，了解有無(wú)異常情況出現(xiàn)。穿刺活檢術(shù)后需臥床觀察24h。1.2.2  治療均行

5、前路手術(shù)切除瘤體，如累及附件聯(lián)合后正中入路，L1L2采用經(jīng)胸膜腹膜外入路，并切斷部分肋膈腳，L3L5采用倒“八”字切口經(jīng)腹膜外入路。腫瘤以大塊切除為主，對(duì)良性或轉(zhuǎn)移性腫瘤輔以瘤內(nèi)刮除，腫瘤切除后去除上下椎體的軟骨板，撐開上下的椎體測(cè)量骨缺損的長(zhǎng)度，8例取全層髂骨塊移植，5例按長(zhǎng)度裁剪鈦網(wǎng)卷成籠狀，內(nèi)置入自體松質(zhì)骨或金氏植骨靈，放入缺損間隙后上下椎體加壓嵌緊（見圖3、4）。對(duì)轉(zhuǎn)移性的腫瘤以單純鈦籠或骨水泥重建穩(wěn)定性。所有病例均以Zplate內(nèi)固定系統(tǒng)固定。手術(shù)后3周指導(dǎo)患者佩帶支架下床活動(dòng)，有6例惡性腫瘤患者術(shù)后接受化療。2  結(jié)果CT導(dǎo)引下病灶刺中率為100，有病理結(jié)果18例，陽(yáng)性率

6、94.7，穿刺陽(yáng)性標(biāo)本病理與術(shù)后病理結(jié)果全部符合。穿刺后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。所有患者術(shù)后隨訪236個(gè)月，平均18.6個(gè)月?；颊呔冗^圍手術(shù)期，術(shù)后無(wú)脊髓進(jìn)一步損傷，疼痛癥狀均有不同程度減輕或消失， X線復(fù)查，見病變部位椎體呈生理性彎曲，植入物位于椎體中部，椎體高度恢復(fù)，1例術(shù)后2月死亡，術(shù)后3個(gè)月其余患者復(fù)查，僅有1例因腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生松動(dòng)。另有4例在術(shù)后6個(gè)月到17個(gè)月中死亡，隨訪期間所有病例無(wú)內(nèi)固定物脫落及高度丟失現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)鋼板、螺釘斷裂現(xiàn)象。3  討論3.1  CT引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根和經(jīng)皮穿刺活檢是明確術(shù)前診斷的重要手段近年來開展的CT下經(jīng)皮椎體穿刺活檢是一種簡(jiǎn)便有效的方法1，

7、通過CT顯示椎體病變的部位和范圍以找到進(jìn)入病灶的安全通道，可利用光標(biāo)定出進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針深度、角度均可量化，目前已為常規(guī)方法。但經(jīng)椎弓根入路進(jìn)行活檢的報(bào)道尚少。在本研究中，根據(jù)病灶的部位選用經(jīng)皮腰椎穿刺或者經(jīng)椎弓根入路進(jìn)行穿刺，甚至采用兩者結(jié)合的方法進(jìn)入病灶部位。第五腰椎穿刺活檢要避開髂骨，因此多選用經(jīng)椎弓根入路。我們認(rèn)為經(jīng)椎弓根途徑只要不穿破椎弓根下壁及內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)，則不易發(fā)生并發(fā)癥。即使穿刺后腫瘤組織內(nèi)有出血，其血液僅能在穿刺道內(nèi)蔓延，不會(huì)發(fā)生椎管內(nèi)血腫壓迫等并發(fā)癥。穿刺一般選用18號(hào)的麻醉穿刺針可抽吸出足以確診的組織塊，對(duì)于增生硬化性或混合性的病變，較難抽取組織，在病灶邊緣處取出針芯，將空心的

8、穿刺針旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，并進(jìn)行多點(diǎn)扇形穿刺。CT下穿刺活檢是脊柱腫瘤診斷的得力手段，但仍需結(jié)合臨床資料、影像學(xué)檢查才能作出全面準(zhǔn)確的診斷。本組1例由于取材量不足出現(xiàn)假陰性結(jié)果，但結(jié)合其他資料仍考慮腫瘤的可能性較大，最后手術(shù)的病檢結(jié)果也證實(shí)為惡性淋巴瘤。         3.2  外科治療的個(gè)性化是取得良好效果的關(guān)鍵近二十年來隨著腫瘤分期系統(tǒng)的進(jìn)步，以及外科技術(shù)的提高使以往傾向于保守的治療方法發(fā)生了根本性變化。WeinsteinBorianiBiagini(WBB) 原發(fā)性脊柱腫瘤外科分期系統(tǒng)使脊柱腫瘤的治療上了一

9、個(gè)新臺(tái)階，我們?cè)谕ㄟ^椎體側(cè)前方入路，對(duì)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、期原發(fā)性惡性腫瘤盡量遵循WBB分期系統(tǒng)采用廣泛性或根治性切除，術(shù)后進(jìn)行放療，取得較滿意的效果。對(duì)于沒有椎體附件破壞的椎體腫瘤，側(cè)前方入路可重點(diǎn)切除椎體腫瘤，同時(shí)行內(nèi)固定。如同時(shí)有椎體附件的破壞則向前可作椎體腫瘤的切除，向后可作附件腫瘤的切除，然后再作內(nèi)固定。良性的腰椎腫瘤可采取病灶刮除的方法治療。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤，手術(shù)可顯著改善生活質(zhì)量，我們認(rèn)為只要病人情況許可，就應(yīng)積極手術(shù)。圖1  CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢（略）  圖2  CT引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根穿刺活檢（略） 圖3  自體全層骼骨植

10、入重建，Zplate鋼板內(nèi)固定（略） 圖4  充填金氏植骨靈的籠鈦植入重建，Zplate鋼板內(nèi)固定（略）                  3.3  重建脊柱的穩(wěn)定性  ZPlate鋼板是近年來發(fā)展的比較理想的重建內(nèi)固定系統(tǒng)，本研究的病例中僅有1例因復(fù)發(fā)造成骨質(zhì)破壞而發(fā)生松動(dòng)，說明其內(nèi)固定效果堅(jiān)強(qiáng)可靠。無(wú)論良惡性的腰椎腫瘤，手術(shù)都必須對(duì)骨缺損進(jìn)行修復(fù)才能達(dá)到脊柱的穩(wěn)定。對(duì)于預(yù)期壽命較短的

11、惡性椎體腫瘤患者植入骨水泥可以獲得即刻的穩(wěn)定性， 對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者或良性腫瘤患者，我們認(rèn)為最好通過融合獲得較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定，本研究中有6例患者使用了鈦籠重建，其中5例鈦籠內(nèi)填入碎骨塊。由于鈦籠縱向的受壓強(qiáng)度大于髂骨塊，我們認(rèn)為鈦網(wǎng)內(nèi)填塞碎骨塊植入加鋼板固定比髂骨植骨塊加鋼板固定能更好地維持椎體高度，防止椎體高度丟失，從而達(dá)到更為可靠的穩(wěn)定性重建效果6，7，鈦籠內(nèi)可植入大量的髂骨塊或松質(zhì)骨，因此重建后融合率高。而對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤和高度惡性的腫瘤，單獨(dú)使用鈦籠也可獲得及時(shí)的穩(wěn)定，因此有很大的發(fā)展前景。手術(shù)成功的關(guān)鍵是內(nèi)置入物的準(zhǔn)確植入?？傊的[瘤的診斷和治療均有相當(dāng)難度。對(duì)其進(jìn)行的外科干預(yù)，

12、應(yīng)在明確診斷的前提下，客觀地對(duì)手術(shù)進(jìn)行全面估價(jià)，通過對(duì)每一患者的個(gè)性化治療，選擇合適的重建和內(nèi)固定物，以達(dá)到期望的治療目的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 閆占明，付萬(wàn)有，揚(yáng)物鵬，等. CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢在脊柱病變?cè)\斷中的作用J. 臨床骨科雜志, 2004,7（1）: 2829.2 Klezl Z, Suchomelova J, Hrabal P. Transpedicular biopsy of thoracolumbar spineJ. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2004, 71(5):277280.3 阮狄克，侯黎升，梁戈，等. 原發(fā)脊柱腫瘤的外科分區(qū)與手術(shù)治療J. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2001, 11(6): 326329 .4 胡挺，徐煥龍. 放射治療骨轉(zhuǎn)移癌90例分析J. 腫瘤防治研究，2002，29（1）：11.5 劉少