2020年慢性病工作計(jì)劃范文

1、慢性病工作計(jì)劃范文隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，慢性疾病發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)。 以下是為你整理的慢性病工作計(jì)劃， 希 望能幫到你。、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作， 制定慢病網(wǎng) 絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每 季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡(jiǎn)報(bào)。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式， 早 期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖 尿病的規(guī)范管理率和控制率， 提高

2、高血壓和糖尿病患者的自我管理和 知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防 治入手，探索建立*區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、 個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、 糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知 識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制 各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。40%;二、建檔工作目標(biāo)1、建立社區(qū)居民健康檔案， 社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;2、建立高血壓

3、、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療 記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標(biāo)發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%;發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%;對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%;居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。四、糖尿病工作目標(biāo)發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效

4、果評(píng)價(jià)。五、實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、 高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作， 在社區(qū)建立高血壓、 糖尿病綜合防治 機(jī)制。（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿 病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 建立慢性病報(bào)告工作制度， 責(zé)任落實(shí)到人。（二）、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、 糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖

5、尿病患者管理 卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施， 減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露， 有效預(yù)防 和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服 務(wù)規(guī)范及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%勺基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。、通過建檔，掌握036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管 理。、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整

6、理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)， 各衛(wèi)生所要登記、 造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次血糖化驗(yàn)，并做好記錄。、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%二、高血壓病患者健康管理1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血 壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開 展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康

7、體檢和血糖化驗(yàn)。尿病、以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次， 特殊患 者根據(jù)病情及時(shí)隨訪， 做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容， 不得缺項(xiàng) 漏項(xiàng)。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等 健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí) 更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總 要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和血糖化驗(yàn)。4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及 時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí) 更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者健康管理、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)， 并登記造冊(cè)上報(bào)匯總。、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和血糖化驗(yàn)。以上，力爭(zhēng)100%。4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次， 特殊患者根據(jù)病情及 時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新