運(yùn)用ISO9001標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)全過(guò)程質(zhì)量管理

1、運(yùn)用ISO9001標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)全過(guò)程質(zhì)量管理        【摘要】     目的 運(yùn)用ISO9001標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的全過(guò)程質(zhì)量管理，提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。方法 對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則。結(jié)果 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 運(yùn)用ISO9001標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的管理，對(duì)提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量具有積極意義。     【關(guān)鍵詞】  ISO9001標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理病歷書(shū)

2、寫(xiě)；質(zhì)量管理        我院于2004年引入了ISO90012000質(zhì)量管理體系，并于2005年初通過(guò)了質(zhì)量認(rèn)證，護(hù)理部建立了一整套護(hù)理質(zhì)量管理體系文件。護(hù)理病歷記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它不僅記載著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)踐，而且也是綜合評(píng)價(jià)病人從入院到出院的全過(guò)程護(hù)理工作質(zhì)量的一個(gè)重要方面1，因此，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理作為醫(yī)院護(hù)理管理的重要組成部分也納入護(hù)理質(zhì)量管理體系文件之中，通過(guò)培訓(xùn)、貫徹、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)了我院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。  &#

3、160; 1  護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量全過(guò)程管理方法    按照“以顧客關(guān)注為焦點(diǎn)，預(yù)防為主，注重過(guò)程方法，體系管理，持續(xù)改進(jìn)2的ISO9000質(zhì)量管理模式，將標(biāo)準(zhǔn)與原有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理辦法融會(huì)貫通，納入護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理工作程序。    1.1  要素質(zhì)量管理    1.1.1  建立護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理文件，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理目標(biāo)  建立了護(hù)士本人-護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控成員-護(hù)理部質(zhì)控三級(jí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，人人參與管理，層層把關(guān)，并明確相應(yīng)職責(zé)、獎(jiǎng)懲制度，制

4、定文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)和控制標(biāo)準(zhǔn)、方法、流程，使護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及管理活動(dòng)有章可循。    1.1.2  全員培訓(xùn)  醫(yī)療事故處理?xiàng)l理規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等護(hù)理文件均屬患者有權(quán)復(fù)印的客觀性資料范圍，涉及訴頌時(shí)護(hù)理記錄將成為訴頌的重要依據(jù)3,因此護(hù)理部組織了對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)療事故處理?xiàng)l理及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、護(hù)士管理辦法等相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，理解護(hù)理文件在訴頌舉證中的重要作用，用法律來(lái)規(guī)范自己的行為，在日常護(hù)理工作中處處注意護(hù)理行為的合理性、安全性、降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)4。并組織對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作業(yè)指導(dǎo)文件的學(xué)習(xí)，使每個(gè)護(hù)士明確自己的

5、職責(zé)、文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及控制方法、標(biāo)準(zhǔn)，人人做質(zhì)量把關(guān)人，樹(shù)立質(zhì)量第一的意識(shí)。同時(shí)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)也影響護(hù)理質(zhì)量的提高，規(guī)定護(hù)理人員必須定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷提高專(zhuān)業(yè)水平，培養(yǎng)護(hù)士在病情觀察中嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、認(rèn)真的工作作風(fēng)和實(shí)事求是的工作態(tài)度，樹(shù)立護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的責(zé)任意識(shí)。    1.1.3  護(hù)理人員數(shù)量不足的管理  人力不足、缺乏時(shí)間是影響護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的原因之一，在引入ISO9001標(biāo)準(zhǔn)以前，科室為了節(jié)約成本，限制護(hù)士數(shù)量，使其難于滿足臨床需求，通過(guò)貫標(biāo)學(xué)習(xí)，使大家轉(zhuǎn)變了觀念，提高了質(zhì)量意識(shí)，認(rèn)識(shí)到了護(hù)士數(shù)量不足所帶來(lái)的質(zhì)量隱患，通過(guò)護(hù)

6、理部申請(qǐng)，醫(yī)院為各科增加了護(hù)士，護(hù)士不足得到明顯緩解。并且在危重病人多，工作繁忙的午間和夜間，通過(guò)實(shí)行彈性排班，適當(dāng)增加護(hù)士，以利護(hù)士有充分的時(shí)間觀察病情和書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，保證護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。    1.1.4  護(hù)理人員資質(zhì)管理  護(hù)理部對(duì)護(hù)士管理作出了明確的規(guī)定，按照護(hù)士管理辦法的要求，執(zhí)行了護(hù)理人員資格準(zhǔn)入管理，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者，不得單獨(dú)從事護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)。    1.2  過(guò)程質(zhì)量的管理  ISO9001標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，任何工作都是通過(guò)過(guò)程來(lái)完成的，控制過(guò)程便能得到預(yù)期的結(jié)果。護(hù)理管理者要把質(zhì)

7、量監(jiān)督的重點(diǎn)放在具體的護(hù)理工作環(huán)節(jié)上，要從護(hù)理記錄的形成過(guò)程抓起，所以護(hù)理部對(duì)文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)、過(guò)程的監(jiān)控都在文件內(nèi)作出了具體規(guī)定。    1.2.1  個(gè)人自查  要求每位護(hù)士掌握書(shū)寫(xiě)規(guī)范，自覺(jué)執(zhí)行和對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)檢查自己所寫(xiě)護(hù)理文件，形成人人參與質(zhì)量管理，做到質(zhì)量從自我作起。    1.2.2  科室控制  科室質(zhì)控小組成員每周檢查在架護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)情況，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查。    1.2.3  文件書(shū)寫(xiě)控制  護(hù)理部文件書(shū)寫(xiě)控制小組成員每月對(duì)各科

8、在架護(hù)理病歷進(jìn)行檢查。    1.3  終末質(zhì)量管理  終末質(zhì)量管理是對(duì)出院病歷質(zhì)量的最終評(píng)價(jià)，文件中規(guī)定了所有出院的護(hù)理病歷必須經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)審查、評(píng)價(jià)以后，方可出科，護(hù)理部病歷質(zhì)控成員每月抽查全院出院病歷。科室和護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果均及時(shí)反饋到科室及個(gè)人，并組織分析討論，盡可能地從管理上查找原因，進(jìn)一步完善管理措施，同時(shí)加大獎(jiǎng)懲力度，把護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與個(gè)人當(dāng)月勞務(wù)津貼掛鉤，做到獎(jiǎng)懲分明，以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，確保護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。    1.4  堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)  在實(shí)際質(zhì)量管理中，應(yīng)用ISO9

9、001標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基本方法，科室和護(hù)理部對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量目標(biāo)及達(dá)標(biāo)措施進(jìn)行檢查并記錄，將質(zhì)控結(jié)果及時(shí)反饋到科室及個(gè)人，并組織分析討論，查找分析存在問(wèn)題的原因，制定整改措施，并填寫(xiě)糾正預(yù)防措施記錄表，限時(shí)整改，護(hù)理部驗(yàn)收整改結(jié)果，直到合格為止。同時(shí)加大獎(jiǎng)懲力度，把護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與個(gè)人當(dāng)月勞務(wù)津貼掛鉤，做到獎(jiǎng)懲分明，以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，確保護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。作為護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部管理人員應(yīng)盡可能地從管理上查找原因，進(jìn)一步完善管理措施，例如對(duì)于我院使用呼吸機(jī)的危重患者護(hù)理記錄不合格的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)分析是由于護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)意義不熟悉，沒(méi)有統(tǒng)一的書(shū)寫(xiě)模式，針對(duì)這種情況，護(hù)理部除組織對(duì)呼

10、吸機(jī)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)外，還制定了使用呼吸機(jī)的危重患者護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)模式，下發(fā)給各科并要求護(hù)士照此執(zhí)行，然后檢查驗(yàn)證執(zhí)行結(jié)果，保證了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。    2  運(yùn)行效果    運(yùn)行ISO9001標(biāo)準(zhǔn)前后護(hù)理病歷評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。表1  20042007年出院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（略）    3  小結(jié)    我院通過(guò)運(yùn)用ISO9001標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的管理，將基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理的全過(guò)程納入質(zhì)量管理文件，形成護(hù)理服務(wù)活

11、動(dòng)的管理準(zhǔn)則、工作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等5，規(guī)范了文件書(shū)寫(xiě)管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使全體護(hù)理人員工作有章可循、有具可查，保證了質(zhì)控管理工作持續(xù)有效地進(jìn)行，實(shí)施ISO9001標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量其質(zhì)量穩(wěn)步提高。ISO9001標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理步入科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的軌道起到了積極的作用。    【參考文獻(xiàn)】  1 解穎，沙儒.護(hù)理記錄缺陷分析與干預(yù)對(duì)策.中華護(hù)理雜志,2003,38（5）:362-364.    2 蔣鴻章.質(zhì)量管理體系國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用指南.北京：國(guó)防工業(yè)出版社，2001.32-98.    3 閆桂環(huán).護(hù)理記錄的缺陷看舉證倒置存在的隱患.護(hù)理研究,2003,17（7）