設置醫(yī)療機構申請書

1、設置醫(yī)療機構申請書被申請機關：部為順德+ + （鎮(zhèn)街）+ +識別名+ +?？疲ňC合門診部不需要）+ +門診部，醫(yī)院為順德+ +識別名+ +提交文件目錄：設置醫(yī)療機構申請書設置醫(yī)療機構可行性報告選址報告（按照辦事指南要求提交材料列明）(7)本單位（人）承諾：本次申請設置醫(yī)療機構提交的所有資料真實 有效，如有虛假自愿接受取消申請資格處理。設置單位（人）填寫說明：1.1.被申請機關：填寫設置審批機關（順德區(qū)衛(wèi)計局或廣東省衛(wèi)計委）位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的出資人或單位；3.3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個 人填寫家庭地址；4.4.類別：按照醫(yī)療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別（綜 合

2、醫(yī)院、?？漆t(yī)院、?？崎T診部等）；5.5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱（命名規(guī)則：門診設置單位（人）：年 月（章）;2.2.設置單?？疲ňC合醫(yī)院不需要） + +醫(yī)院）；6.6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a a、全民 b b、集體 C C、私人 d d、中外 合資（合作）e e、其他 f f、股份制 g g、股份合作制；8.8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數；10.10.服務對象：（只能填報一個）a a、社會 b b、內部；11.11.診療科目：完整填寫

3、申請的一級、二級科目;交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫?？尚行詧蟾嫠诘貐^(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率;所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務需求分析;擬設醫(yī)療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑;12.12.提(1)申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡專業(yè)履歷、 身份證號碼;(2)所在地區(qū)的人口、經濟和社會發(fā)展等概況;?？疲ňC合醫(yī)院不需要） + +醫(yī)院）；6.6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.7.所有制形擬設醫(yī)療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制;(7)擬設醫(yī)療機構的組織機構、人員配備：內容格按照醫(yī)療機構基本標準配置相關人員和設備。(8)(8) 擬設

4、醫(yī)療機構的儀器、設備配備：內容寫嚴格按照醫(yī)療機構基本標準配置相關人員和設備。(9)(9) 擬設醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響;(10)(10)擬設醫(yī)療機構的污水、污物、糞便處理方案;(11)(11)擬設醫(yī)療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況;(12(12 )資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金(投資總額+流動資金)；(13(13)擬設醫(yī)療機構的投資預算;(14(14 )擬設醫(yī)療機構五年內的成本效益預測分析。選址報告單位布局的關系;(4(4)占地和建筑面積；建筑面積要滿足醫(yī)療機構基本標準，性質為醫(yī)用或者商用。(1)選址的依據;(2)選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況;選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營工商核名和設置公司的關系設置公司：必須為 XXXXXXXX 公司醫(yī)療機構工商核名： XXXXXXXX 公司順德大良XXXXXX 門診部、佛山市順德