肺毛細(xì)管壓力和滲透性譯文

1、肺毛細(xì)血管壓力和滲透性評價(jià)肺毛細(xì)血管壓力和滲透性的技術(shù)發(fā)展水平必須根據(jù)合理選擇液體療法這一重要基礎(chǔ)。 管液體交換已經(jīng)有了進(jìn)一步的了解。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步完善和支持了生理學(xué)觀點(diǎn)。肺臟液體交換由 Starling 方程 1 控制。Jv= Kf,cPc- Pt- c（n - n）1這里，Kf,c是毛細(xì)管過濾系數(shù)；Pc是毛細(xì)管靜壓；Pt是組織液靜壓；c是毛細(xì)膜對蛋白的反應(yīng)系數(shù)；n是血漿膨脹壓力（膠體滲透壓）；n是組織液膨脹壓力（組織滲透壓）。這個(gè)方程最初只是表達(dá)了一種假設(shè)，即如果器官是處于等比重狀態(tài)則在不同的血漿和組織膨脹壓下不同的毛細(xì)管靜壓和組織壓是完全平衡的。很顯然，對所有其他特殊器官系

2、統(tǒng)來說是過于簡單了，但即便如此， 也可在全部生物體上應(yīng)用。原始方程的基本設(shè)想是毛細(xì)管對血漿蛋白完全不能滲透。蛋白在血管外循環(huán)的 存在由 Drinker 最早報(bào)告，并且從現(xiàn)存充分的其他證據(jù)說明人體毛細(xì)管確實(shí)是對血漿蛋白有通透性。因此 Starling 方程假設(shè)的基礎(chǔ)一開始就是錯(cuò)誤的。反應(yīng)系數(shù)（c）現(xiàn)在已經(jīng)成為 Starling 方程的基本要素用來計(jì)算毛細(xì)管對血漿蛋白的滲透性。反應(yīng)系數(shù)等于不能通過膜的溶質(zhì)且分子在如水樣輕松的通過膜時(shí)等于零。毛細(xì)管對蛋白反應(yīng)系數(shù)是1時(shí)蛋白將任由總膨脹壓起作用以穿越膜。但當(dāng)在反應(yīng)系數(shù)是0 時(shí)蛋白不能在穿越毛細(xì)管膜時(shí)施加任何有效滲透壓而不管最初毛細(xì)血管壁兩側(cè)的濃度是否不

3、同。雖然假設(shè)肺血管的血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)近似為1,最近的證據(jù)顯示肺毛細(xì)管的滲透性比猜想的稍高。我們設(shè)想血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)是0.9。這意味著作為白蛋白自由通路的屏障，總毛細(xì)管膜有90%發(fā)揮了作用。溶質(zhì)分子穿越毛細(xì)膜最初有兩種方式。第一，出現(xiàn)直接擴(kuò)散并且移動的比率與毛細(xì)膜兩側(cè)不同濃度有相關(guān)性。第二，蛋白繼續(xù)移動穿越毛細(xì)膜以回應(yīng)水的移動。這種大體積溶質(zhì)的流動與特殊分子的濃度有關(guān)， 即反應(yīng)系數(shù)，即對膜的通過比率。這個(gè)數(shù)值對肺毛細(xì)管壓力增高有特殊重要性?，F(xiàn)將穿越肺毛細(xì)管膜所需壓力的已知正常值列于圖1。將這些近似值代入Starling 方程得出 1 torr 的力量不平衡有助于血管外液體移動。淋巴流動容易移動凈

4、流量微小合成并建立平衡。實(shí)際上肺淋巴流動很容 易移動凈流量微小合成并建立平衡。實(shí)際上肺淋巴流量很低（大約5-6ml/100 g/每肺組織/小時(shí)）支持在正常穩(wěn)定條件下毛細(xì)管轉(zhuǎn)運(yùn)外力接近平衡這一觀念。隨著毛細(xì)管靜壓從正常值開始升高，Starling 方程的另外一些參數(shù)數(shù)值隨之發(fā)生變化。首先，液體穿越膜的移動增加。其次，液體移動增加的結(jié)果導(dǎo)致組織液稀釋并且組織液膨脹壓下降。第三，隨著液體在組 織內(nèi)聚集，組織液靜壓增加且淋巴流動增加。組織液靜壓增加和組織液膨脹壓下降趨向液體移動降低相比 于初始狀態(tài)；然而，調(diào)節(jié)仍未完成且凈流量仍然有些提高。淋巴流動增加代償液體移動增加。如果毛細(xì)管_靜壓增加不是很高，這種

5、調(diào)節(jié)將允許在淋巴流動增加處液體交換能夠達(dá)到新的穩(wěn)定狀態(tài)，但等同于凈流量 且組織液無連續(xù)聚集。繼發(fā)性肺水腫，隨著毛細(xì)管壓力增高是否發(fā)生肺血管外液體增加依賴于交換的數(shù)量 大小。這種對水腫形成的阻力成為肺臟保險(xiǎn)因子。在此重申，Starling 力的任何不平衡隨著間隙內(nèi)COP 的下降將促進(jìn)濾過進(jìn)入間隙內(nèi)且伴有組織壓和淋巴流動增加。每一種力量的各自變化都會趨向于對抗液體的現(xiàn)在對肺毛細(xì)不同溶質(zhì)的分子重量和分子近似半徑的關(guān)系見表 子，即那些穿越毛細(xì)管膜更容易的分子。1，顯示白蛋白分子顯著大于其他在循環(huán)中出現(xiàn)的分進(jìn)一步濾過。組織膨脹壓是有限度的，組織液靜壓和淋巴流動可以調(diào)節(jié)適應(yīng)毛細(xì)管靜壓的增加見圖2。甚至肺毛

6、細(xì)管靜壓顯著增加導(dǎo)致水腫形成，組織液膨脹壓也不會顯示少于血漿膨脹壓25-30 %。同樣，一些研究者也發(fā)現(xiàn)在水腫過程中組織液靜壓僅僅升高大約0 2 torr。淋巴流動已知增加大約6-fold 即可以回應(yīng)肺中靜水腫。雖然討論每一種肺的水腫保護(hù)機(jī)制細(xì)節(jié)并不是本文的目的，血漿和組織液膨脹壓之間的關(guān)系仍需要特別關(guān) 注。一些生理學(xué)家和臨床醫(yī)生對有人說正常肺毛細(xì)管不能滲透蛋白（反應(yīng)系數(shù) 是血漿膨脹壓的 50-60 %這樣一些顯然不適宜的現(xiàn)象表示困惑。白濃度在毛細(xì)膜兩側(cè)是均等的。即使膜對蛋白幾乎完全不能滲透（反應(yīng)系數(shù) 以前規(guī)定（圖 1）,毛細(xì)管交換力的正常不平衡導(dǎo)致淋巴流動 膨脹壓使其數(shù)值到位于大約血漿的2/

7、 3 處。隨著毛細(xì)管靜壓的增加，其他對組織膨脹壓的沖擊源于毛細(xì)管交換液體流動的增加。 蛋白分子不能滲透相關(guān)這一觀點(diǎn)。肺毛細(xì)管壓肺毛細(xì)管壓力定義是在小的肺血管中有濾過發(fā)生處的平均靜壓, 方程評估：我們已經(jīng)能用完整的狗肺測量Y這可能是因?yàn)榻鼇磉B續(xù)稱重完整肺的方法的發(fā)展，方法是精確控制狗的左下耳垂灌注壓力，發(fā)現(xiàn) Pc超出n,微脈管液體濾過速率在任何Pc下是常數(shù)直到肺重量增加大約50%。通過測量完整配置品的Y獨(dú)立肺臟的很多非生理性特征被消除并且其他人體系統(tǒng)對肺靜脈和動脈的可能影響仍然被保留。我們發(fā)現(xiàn)10 只動物中的正常全部肺血管阻力的50 0.06%可歸于靜脈阻力（丫= 0.5）。這個(gè)數(shù)值與用相同技術(shù)

8、在獨(dú)立狗肺上測出的數(shù)值沒有顯著性差異。 美”數(shù)值0.4 有顯著性不同。然而一些研究者開始直接測量Pc。他們引導(dǎo)小導(dǎo)管進(jìn)入動脈或者靜脈血管系統(tǒng)的楔形位置，測量導(dǎo)管頂部的壓力并假定這就是PC。用這種方法，血流至脈管系統(tǒng)的小部位會閉塞且實(shí)際測量的壓力是與楔形方向相對應(yīng)毛細(xì)管上小脈管的壓力。從而動脈閉塞測量靜脈壓力反應(yīng)和靜脈閉塞測量動脈壓力反應(yīng)。這與 Malik 和 Kidd 的結(jié)論相一致，他們發(fā)現(xiàn)動脈楔壓僅超過狗的左房壓力 比動脈楔壓高數(shù)個(gè) torr。毛細(xì)管靜壓和肺動脈閉塞壓擾亂等式不斷出現(xiàn)在文獻(xiàn)中。這大概是強(qiáng)調(diào)在人體上, 左房壓力超過很大范圍，肺動脈閉塞壓被當(dāng)作左房壓，但沒必要代表肺毛細(xì)管靜壓。假

9、定肺動脈閉塞壓反 映肺毛細(xì)管靜壓是錯(cuò)誤的。這種錯(cuò)誤觀點(diǎn)使得臨床醫(yī)生設(shè)想在急性呼吸衰竭的病理狀態(tài)下因?yàn)榉蝿用}閉塞 壓不會增加所以肺毛細(xì)管靜壓不會增加。肺毛細(xì)管靜壓能夠增加出現(xiàn)在正常左房或肺動脈閉塞壓下。很感謝在正常人中肺動脈閉塞壓和肺動脈舒張壓還有一點(diǎn)不同。實(shí)際上，肺動脈舒張壓和肺動脈閉塞壓有大于 3-5 torr 的壓差存在，這可作為肺血管活動性增加的可靠依據(jù)。0.9 ）可是正常組織液膨脹壓 如果沒有凈流量利于進(jìn)入間隙則蛋0.99）這大概也是對的。按照5-6ml/100g /肺組織/小時(shí)并連續(xù)沖擊組織液這支持了毛細(xì)膜與不容易測量。在實(shí)驗(yàn)室和臨床上通常用PC= Pv+YPa-Pv）Y是從下游交換

10、脈管阻力到總肺血管阻力的比率, 大部分研究者被限制了單純灌注肺臟的努力。2Pa和 Pv分別是肺動脈和靜脈壓。丫非常難以測量,然而，我們的數(shù)值和一般應(yīng)用時(shí)的 “完0.2 torr。Hellems 等人發(fā)現(xiàn)靜脈楔壓臨床利用適當(dāng)?shù)姆窝茏枇硪恍┱`解。圖 3 描述了 Cournand 等人的杰出工作且證明當(dāng)人體心輸出量提高 4-5 倍時(shí)肺動脈壓沒有顯著變化。這種正常肺臟可以承受大量液體而壓力沒有顯著變化的能力使得對肺血管阻力的討論變得困難。這概述了如果用通常公式計(jì)算肺血管阻力，隨著流量增加，穿越過血管壁的阻力實(shí)際上是下降的。這種高心輸而低阻力的觀點(diǎn)使得肺血管阻力的討論在任何特定情況下都變得困難。通

11、過這些發(fā)現(xiàn)穿越肺血管壁的圓形面積的必要性增加可能會隨著填充或者膨脹或者二者都有而出現(xiàn)。目前我們在臨床上并不用計(jì)算“肺血管阻力”這一概念。我們采用的代替觀點(diǎn)是如果肺動脈舒張壓升高超越左房壓 3-5torr，即有肺部血流阻力增加，而不管所計(jì)算的肺血管阻力是多少。我們認(rèn)為肺動脈壓升高 的重要性遠(yuǎn)高于肺血管阻力增加。肺動脈舒張壓和左房壓的特殊關(guān)系顯示了重要關(guān)系的本質(zhì)。急性疾病中肺動脈高壓和呼吸衰竭的臨床和試驗(yàn)室數(shù)據(jù)被妥善記錄。因和作用關(guān)系是很容易的概念，這些也不需要說明。至少在兩方面解剖學(xué)上是不確定的：（1）急性疾病伴肺栓塞時(shí)血管壁的重要部位會閉塞，或者（2 ）會發(fā)生選擇性動脈收縮，導(dǎo)致肺血流的主要部

12、位被移至有較少血管反應(yīng)的部位且這些區(qū)域在單純流量增加時(shí)毛細(xì)管靜壓升高。因此，毛細(xì)管靜壓可以繼發(fā)性升高以對 抗動靜脈血管交換所帶來的變化。至此，我們已經(jīng)提到毛細(xì)管靜壓的界限僅在血漿膨脹壓在正常范圍時(shí)肺部可以耐受而不會發(fā)展為進(jìn)行性_水腫。按 Guyton 和 Lindsey 的定義，肺水腫發(fā)生部位的毛細(xì)管靜壓和血漿膨脹壓有直接關(guān)系。因此，任何對肺水腫流體靜力學(xué)的討論都應(yīng)包括血漿膨脹壓變化所帶來的影響。在圖4,血漿膨脹壓已經(jīng)下降到 6torr（總蛋白濃度大約是 2.4g/dl ）。組織液膨脹壓被 沖擊至 2torr （大約是 1g/dl 總蛋白）。這大概明確表明穩(wěn)定 狀態(tài)再次完成且沒有發(fā)生肺內(nèi)液體顯

13、著增加。這并不意味著如果有關(guān)方程的任何其他因子反常穩(wěn)定狀態(tài)將 會出現(xiàn)。任何肺毛細(xì)管壓顯著增加都表明間隙內(nèi)液體增加。這幅圖強(qiáng)調(diào)正常人低血漿膨脹壓而不會伴有肺水腫發(fā)展。但是，如果其他力量平衡的因素改變（如毛細(xì)管靜壓），隨著血漿膨脹壓下降肺水腫發(fā)展的機(jī)會的確是增加的。滲透性通常認(rèn)為急性肺水腫源于兩方面，一是如以前所述的Pc增加，二是血管交換滲透性增加。在試驗(yàn)室，滲透性水腫的增加被認(rèn)為是源于某些有毒物質(zhì)，例如四氧嘧啶、a奈硫脲、吲哚乙酰胺。隨著對蛋白滲透性的增加，這些物質(zhì)減少蛋白對毛細(xì)膜的反應(yīng)系數(shù)。這兩種因素減少COP 穿越膜的效能并導(dǎo)致肺水腫。大部分研究者認(rèn)為肺水腫與敗血癥和熱損傷有關(guān)也是因?yàn)闈B透性

14、增加。近來，有關(guān)滲透性變化幾乎僅進(jìn)行淋巴蛋白流量分析。這種分析膜特征的方法被許多可能因素影響，如灌注壓變化和毛細(xì)管表面區(qū)域變化。 然而， 淋巴蛋白流量分析確實(shí)提供了一種清晰的方法來評估滲透性 并在目前得到廣泛應(yīng)用。毛細(xì)膜滲透性變化所產(chǎn)生影響的典型代表例子描述如圖5。隨著反應(yīng)系數(shù)下降到0.5,標(biāo)示膜的濾過特性下降近似50%,蛋白沖擊正常間隙減少且 Kf,c從 0.1-0.3 ml/torr/min/100g 開始增加。在這個(gè)例子中，不管滲透性的顯著改變，在進(jìn)行性肺水腫發(fā)生前毛細(xì)管壓力升高4-5torr，肺臟仍然能夠耐受（通過增加組織液靜壓和淋巴流動）。這種微弱保存的安全因子說明滲透性變化，即使非

15、常劇烈，也沒有充分必要導(dǎo)致肺水腫。另外，Brigham 發(fā)現(xiàn)，在給羊注射組胺后，通過淋巴流量分析證明膜外表顯著改變隨著滲透性改變是可逆的。如果靜脈側(cè)“阻力”增加，盡管原我們實(shí)驗(yàn)室使用完整重量分析肺配制品的研究得到發(fā)展且近期可以提供。我們能夠評估在正常情況下和各種病理學(xué)刺激后肺內(nèi)液體變化。對液體移動完全評估需要測量Kf,c。Kf,c是決定淋巴系統(tǒng)如何有效抑制肺臟產(chǎn)生水腫的主要因素之一。另外，即使K 竺因?yàn)槟さ谒姆N力量孔徑而變化，甚至孔徑的一些小變化，然而用這種方法仍然可以檢測滲透性。我們也可以通過這些實(shí)驗(yàn)確認(rèn)進(jìn)行性水腫產(chǎn)生前毛細(xì)管壓升高的臨界點(diǎn)。_ 最近，在接受病理刺激反應(yīng)包括低劑量四氧嘧啶灌注、大腸桿菌埃希氏菌屬內(nèi)毒素灌輸后內(nèi)毒素休克、和出血性休克技術(shù)后，我們堅(jiān)持 認(rèn)為毛細(xì)管濾過系數(shù)沒有變化，但毛細(xì)管壓臨界時(shí)顯著下降。我們沒有解釋這種表面模糊不清的話，隨著f的反應(yīng)毛細(xì)管滲透性沒有改變，但是脈管系統(tǒng)有改變能力以耐受正常灌注壓力升高。性評估在我們實(shí)驗(yàn)室形