全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的治療進(jìn)展

1、全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的治療進(jìn)展         10-05-04 15:27:00     編輯：studa20                   作者：束志勇，查振剛，李吉力若，劉寧【關(guān)鍵詞】  全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù) 骨缺損人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)(revision total knee anhropla

2、sty,Rev TKA)中，多伴有一定程度的骨量丟失。在多數(shù)情況下，骨缺損較少，剩余骨量足以支撐置換假體。但一些更為嚴(yán)重的特殊類(lèi)型骨缺損，就必須使用翻修假體來(lái)獲得結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。處理這類(lèi)骨缺損，是全膝翻修術(shù)中最大的挑戰(zhàn)之一。造成骨缺損的原因有無(wú)菌松動(dòng)、骨溶解、慢性感染、應(yīng)力遮擋效應(yīng)、翻修術(shù)中不正確的假體取出等1。針對(duì)骨缺損的范圍、大小、部位及程度的不同，臨床上常采用不同的處理辦法，如小的骨缺損可以采用骨水泥或同種異體骨碎充填，而相對(duì)稍大一點(diǎn)的缺損作者可以使用螺釘加骨水泥固定的方法2。但骨水泥在生物力學(xué)方面的缺陷，使得作者在遇到更大或更為復(fù)雜的骨缺損時(shí)，不得不考慮其他方法，如：組配型填充塊、顆粒同種

3、異體骨嵌壓式植骨、大塊同種異體骨植骨等。除了處理骨缺損的傳統(tǒng)方法外，最近的發(fā)展包括：用多孔結(jié)構(gòu)的金屬干骺端填充物壓配入宿主骨處理干骺端大的骨缺損。    1  骨缺損的分類(lèi)    全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中存在著多種骨缺損的分型系統(tǒng)，但臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)骨缺損的分型強(qiáng)調(diào)的較少。同髖關(guān)節(jié)一樣，膝關(guān)節(jié)骨缺損大致分為包容性或節(jié)段性骨缺損2種。節(jié)段性缺損又可進(jìn)一步分為邊緣型和非邊緣型3。目前，臨床上運(yùn)用最廣泛的是Anderson骨科研究所骨缺損分型(AOR 分型)4，5，它是根據(jù)X線(xiàn)片和術(shù)中所見(jiàn)來(lái)分型，再由分型指導(dǎo)進(jìn)一步的治療(表1)。Clatw

4、orthy、Gross1根據(jù)包容性或非包容性缺損提出另一種分型。此外，還有美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)所提出的嚴(yán)重度指標(biāo)，用來(lái)量化全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的許多因素6。Rubash等3設(shè)計(jì)了Massachusetts州醫(yī)院股骨骨缺損分型系統(tǒng)，為股骨缺損的治療提供了依據(jù)。最近，Thomas W等7根據(jù)骨缺損的形態(tài)設(shè)計(jì)了自己的分型系統(tǒng)，與AORI分型相似，但內(nèi)容進(jìn)一步簡(jiǎn)化。不同的分類(lèi)系統(tǒng)用于定量膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的類(lèi)型和大小，以期將骨缺損的類(lèi)型、嚴(yán)重程度和手術(shù)方法連系起來(lái)。下面結(jié)合AORI分型重點(diǎn)闡述一下在全膝翻修術(shù)中骨缺損的處理。    表1  Anderson骨科研究所骨缺

5、損分型(AOR 分型)    骨缺損的類(lèi)型術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)處理方法型缺損干骺端保持完整。股骨上髁以遠(yuǎn)的干骺端骨質(zhì)完整，無(wú)假體下沉或骨溶解；  脛骨節(jié)結(jié)以上的干骺端骨質(zhì)完整，無(wú)假體下沉或骨溶解。不需要填充塊，結(jié)構(gòu)植骨等，在缺損<10 mm時(shí)，可以用骨水泥或自體骨填充。型缺損干骺端短縮。股骨假體失敗后下沉或關(guān)節(jié)線(xiàn)上移，股骨上髁遠(yuǎn)端小的溶骨性缺損；脛骨假體下沉至腓骨頭或以下水平，脛骨干骺端短縮。關(guān)節(jié)線(xiàn)的恢復(fù)需要填充塊(>4 cm)，顆粒或大塊植骨，或用>1 cm厚的骨水泥填充。型缺損干骺端節(jié)段性缺損。缺損到達(dá)或超過(guò)股骨髁上水平，假體下沉至股骨上

6、髁水平骨；缺損或假體下沉至脛骨節(jié)結(jié)水平。采用大塊結(jié)構(gòu)植骨，嵌壓式植骨，干骺端填充物，定制假體或鉸鏈?zhǔn)郊袤w進(jìn)行重建。   2  骨缺損的治療    2.1.骨水泥填充    對(duì)于很小的骨缺損如AORI I型，若缺損<10 mm時(shí)可以直接采用骨水泥填充或自體骨植骨8，而相對(duì)稍大一點(diǎn)的骨缺損還可以用螺釘加骨水泥的方法。Ritter2用水泥充填和螺絲釘固定處理57例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的脛骨缺損，平均填充高度9 mm。盡管術(shù)后骨水泥界面X線(xiàn)片顯示無(wú)進(jìn)展，但3年內(nèi)各翻修組件沒(méi)有松動(dòng)。Dorr等9推薦當(dāng)假體下水

7、泥柱超過(guò)5 mm時(shí)采用骨移植。用骨水泥處理骨缺損具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，但它本身沒(méi)有生物活性以及在生物力學(xué)方面的缺陷，限制了它的運(yùn)用。    2.2  組配型填充塊    對(duì)于大的或者非包容性缺損，包括AORI 型，組配型填充塊是一種選擇。組配型填充塊的發(fā)展已經(jīng)為許多全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)提供了一種比較簡(jiǎn)單的方法。1989年，Brand等10第一次在文獻(xiàn)中提到用楔形塊治療骨缺損。Cuckler8等建議年輕的患者最好植骨，對(duì)于年齡大或要求低的患者這種方法比較適用。目前，組配型金屬填充塊已經(jīng)成為現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)重建系統(tǒng)中不可或缺的一部分。它提供

8、了一種簡(jiǎn)單的重建關(guān)節(jié)線(xiàn)的方法。    盡管組配型填充塊的長(zhǎng)期效果相當(dāng)?shù)牟淮_定，然而短期的數(shù)據(jù)顯示出令人滿(mǎn)意的結(jié)果。Pagnano等11用楔形填充塊治療了25例病人28個(gè)脛骨缺損，5、6年效果良好的占94。令人擔(dān)憂(yōu)的是，在這些病例中雖然沒(méi)有失敗，但是超過(guò)50的病例在組配型填充塊下骨與水泥界面X線(xiàn)片可見(jiàn)透亮線(xiàn)。有作者推薦脛骨近端缺損不超過(guò)10 mm可以用這種技術(shù)。Wede等12報(bào)道了用高度達(dá)30 mm股骨遠(yuǎn)端填充塊處理骨缺損和重建關(guān)節(jié)線(xiàn)，在平均37個(gè)月的跟蹤隨訪(fǎng)中沒(méi)有再翻修和松動(dòng)的X線(xiàn)表現(xiàn)。    組配型填充塊不能適合每種類(lèi)型的骨缺損，對(duì)

9、于某些缺損需要結(jié)合水泥或骨移植來(lái)運(yùn)用。相反，一些較小的缺損可能需要增加骨的切除以便與組配型填充塊相匹配。術(shù)中需注意不要讓脛骨填充塊邊緣銳利的底邊暴露在骨緣外面，因?yàn)檫@種“外懸”情況將會(huì)導(dǎo)致側(cè)副韌帶的磨損和術(shù)后疼痛8，帶偏心距的假體柄可以有效防治假體“外懸”。    組配型金屬填充塊在處理脛骨和股骨骨缺損時(shí)，具有非常大的靈活性。與其他方法相比，它的應(yīng)力傳導(dǎo)更均勻。而且可以避免供骨區(qū)的損傷，或異體骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然填充塊不能重建宿主骨量，但如果使用得當(dāng)，患者可以立即負(fù)重，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，合理的向宿主骨床傳導(dǎo)應(yīng)力，并提供長(zhǎng)久的假體穩(wěn)定性。  

10、;  2.3  顆粒同種異體骨嵌壓式植骨    同種異體骨顆粒嵌壓式植骨技術(shù)已經(jīng)在AORI 型股骨和脛骨的缺損的治療中運(yùn)用。同種異體骨顆粒有與宿主骨結(jié)合的能力，并且它能與自體骨混和運(yùn)用來(lái)增加骨的誘導(dǎo)特性。    目前，有專(zhuān)門(mén)的擴(kuò)孔鉆和器械可以用來(lái)將移植骨植入宿主骨。1993年，Whiteside報(bào)告了56例全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中用嵌壓式植骨聯(lián)合非骨水泥型長(zhǎng)柄修復(fù)股骨和脛骨的大塊骨缺損13。在術(shù)后12年所有移植區(qū)X線(xiàn)片顯示密度增加。有2例植骨幾乎與宿主骨完全融合。其他作者14，15采用嵌壓式植骨結(jié)合非水泥型和水泥型地長(zhǎng)柄均

11、取得了良好的短期效果。為了讓植骨與宿主骨整合，所有病例必須延遲負(fù)重。個(gè)別作者14，16還報(bào)道運(yùn)用金屬網(wǎng)使非包含性缺損轉(zhuǎn)變成包含性缺損，盡管有一線(xiàn)成功的希望，但尚沒(méi)有長(zhǎng)期數(shù)據(jù)支持這種技術(shù)。    2.4  大塊同種異體骨結(jié)構(gòu)性植骨(Structural AIIograft)    大塊或者結(jié)構(gòu)性同種異體骨植骨適用于AORI 、型骨缺損。Backstein17等報(bào)道，當(dāng)股骨側(cè)非包含性骨缺損大小超過(guò)10 mm，脛骨側(cè)超過(guò)2045 mm，就需用結(jié)構(gòu)性植骨。植骨的選擇包括股骨頭，股骨遠(yuǎn)端，或脛骨近端。大的腔隙性缺損或非周?chē)匀睋p如孤立

12、的股骨髁通常用股骨頭來(lái)處理，大塊骨缺損可能需要置換整個(gè)股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端。    許多文獻(xiàn)中報(bào)道了結(jié)構(gòu)性植骨。Clatworthy等18在全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用結(jié)構(gòu)植骨治療了52例患者，其中29例在平均97個(gè)月的時(shí)間內(nèi)被評(píng)估，5年成功率達(dá)92，10年降到72。這組中23在平均71個(gè)月再次翻修，感染率8，因骨吸收導(dǎo)致翻修失敗占8。其他作者19，20在全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中對(duì)骨缺損的處理也采用了相似的方法，在平均5年的隨訪(fǎng)中，成功率在8692之間，沒(méi)有植骨塊的塌陷和吸收，顯示出良好的效果。Ghazavi等21報(bào)道，根據(jù)膝關(guān)節(jié)評(píng)分，結(jié)構(gòu)性植骨4年內(nèi)有77的成功率。在組織學(xué)研究中

13、Parks、Engh22在平均41個(gè)月的時(shí)間評(píng)估了9個(gè)用于全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的原位大塊同種異體移植物，7個(gè)取自尸體，2個(gè)取自再次翻修術(shù)時(shí)。所有的同種異體骨均完整，但沒(méi)有1例血管再生。值得慶幸的是沒(méi)有塌陷和松動(dòng)，至少在短期內(nèi)，帶柄組件的使用可能增加結(jié)構(gòu)的耐久性和避免移植物疲勞失敗。長(zhǎng)期的失敗可能是由于失活的同種異體骨的疲勞引起。    結(jié)構(gòu)性同種異體骨用于翻修手術(shù)，有幾點(diǎn)值得注意：（1）盡可能的保留有活力的宿主骨和軟組織附件，同時(shí)需精心的準(zhǔn)備宿主骨表面；（2）由于異體骨最終要與宿主骨整合，故而初始的穩(wěn)定性很重要，是手術(shù)獲得遠(yuǎn)期成功的關(guān)鍵，宿主骨與異體骨接觸面應(yīng)當(dāng)進(jìn)行齒

14、狀或臺(tái)階狀處理，增加接觸面積，還可以增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；（3）同種異體骨假體之間的界面必須用骨水泥粘合，因?yàn)樵谶@個(gè)區(qū)域沒(méi)有骨長(zhǎng)入的能力；（4）術(shù)后延遲負(fù)重將有利于移植骨與宿主骨的結(jié)合；（5）在有感染的情況下，治療分兩個(gè)階段，首先要取出初次假體置入含抗生素的骨水泥，至少抗炎6周，其次才是結(jié)構(gòu)性植骨17。    結(jié)構(gòu)性植骨有諸多優(yōu)點(diǎn)，如：可以重建宿主骨量為未來(lái)的手術(shù)提供儲(chǔ)備；根據(jù)骨缺損可塑成任何需要的形狀和大??；為翻修假體提供良好的支撐；有與宿主骨整合的能力等。它的不足之處在于：延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，材料來(lái)源有限，不愈合和延遲愈合，塌陷吸收，感染，傳播疾病等，這些缺陷在一定程度上限制了它的運(yùn)用23。    2.5  干骺端填充物    對(duì)于合并有大量骨缺損和韌帶不充分的病人，可以聯(lián)合一種或幾種上述技術(shù)，用干骺端充填移植物或替代骨的旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)降木薮蠹袤w來(lái)處理。Jones等24報(bào)道了15例病人用一種SROM帶活動(dòng)軸的鉸鏈?zhǔn)郊袤w(DePuy，Warsaw，IN)取得令人滿(mǎn)意的結(jié)果。高強(qiáng)度的多孔鉭金屬2528，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中被用作組配型填充塊和結(jié)構(gòu)性干骺端填充錐體