廣東家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊

1、廣東省家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊職責(zé)分工指引及運作流程家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)是全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護理人員整合起來， 通過簽約與居民建立固定關(guān)系， 并以 團隊的方式為居民實施醫(yī)療照顧和健康管理的一種服務(wù)模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的簽約主體，在城市是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生為主體，全科團隊以及專科團隊為支撐； 在農(nóng)村是以規(guī)劃設(shè)置的村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊以及?？茍F隊為支撐。 通過組建家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊進行職責(zé)分 工并實施網(wǎng)格化管理。一、團隊組成及職責(zé)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊由由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成，有條件的地區(qū)可吸收中 醫(yī)

2、師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、 社（義）工等加入團隊。簽約對象為城鄉(xiāng)社區(qū)居委（行政村）的 常住居民，重點人群為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴重精神障礙患 者、慢性病患者、殘疾人、慢性病高危人群等。家庭醫(yī)生式服務(wù) 團隊為簽約對象提供門診為主的服務(wù)，包括提供基本醫(yī)療、 健康咨詢、心理疏導(dǎo)、疾病預(yù)防、免疫接種、用藥指導(dǎo)、不良生活方 式的干預(yù)等，并根據(jù)具體情況開展家庭病床服務(wù)，對依病情需要者進行分診。所有的服務(wù)在團隊里進行合理分工，團隊成員相互協(xié)作，從而達到使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費用負擔(dān)的目的。二、團隊結(jié)構(gòu)及團隊人員職責(zé)分工（一）團隊架構(gòu)：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

3、生院院長、取得醫(yī)療機 構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)任命的家庭醫(yī)生式 服務(wù)監(jiān)督管理者任工作總指揮，下設(shè)一個或若干個團隊（T1 ,T2 , T3）,團隊數(shù)、團隊中的成員構(gòu)成視當?shù)胤?wù)人口、工 作量及機構(gòu)人力資源等具體情況而定。每個團隊選出一位團隊 長，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個家庭醫(yī)生助理組成簽約服 務(wù)單元，?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為簽約服務(wù)單元提供協(xié)作。（附圖1、附圖2）附圖2（二）團隊人員職責(zé)分工：1.團隊長：由團隊中組織協(xié)調(diào)能力較強， 且有一定臨床經(jīng)驗的人員擔(dān)任 團隊長，原則上由全科醫(yī)生擔(dān)任， 也可根據(jù)實際情況選擇其他人 員擔(dān)任，團隊長負責(zé)整個團隊的工作安排及團隊成員的績效考核 等工

4、作。團隊長在本團隊家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的工作中發(fā)揮軸心”的作用。具體工作職責(zé)包括：（1）參與團隊工作。完成自身工作崗位所負責(zé)的醫(yī)療任務(wù)， 如由全科醫(yī)生擔(dān)任團隊長，則團隊長同樣擔(dān)任全科醫(yī)生日常工 作。（2）在機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，全面負責(zé)管理本團隊的各項工作，根據(jù)團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇。細化團隊人員職責(zé)和分工，明確團隊工作流程。（3）與團隊成員共同討論協(xié)商制定本團隊的各階段工作目 標及工作方案，并組織實施，經(jīng)常督促、考核與檢查，按時總結(jié) 匯報。（4）及時對團隊開展的工作進行評價分析，并對存在問題 研究整改，及時協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部的工作程序， 有序高效地開展家庭 醫(yī)生團隊工作。（5）注重提高服

5、務(wù)質(zhì)量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團隊成員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生。（6）全面掌握本團隊簽約居民健康情況，組織實施人群分 類管理。（7） 進行工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)，做好團隊工作的記錄、 統(tǒng)計、核實及匯總，并參與團隊人員的績效考核，按時上報各項 報表。（8）定期組織召開團隊會議，會議內(nèi)容包括對家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的各項政策、實施方案、考核制度更新的傳達與學(xué)習(xí)； 傳達上級領(lǐng)導(dǎo)（包括監(jiān)督管理者）對團隊工作的意見，近期團隊工作中發(fā)現(xiàn)的問題，接收團隊成員在工作中出現(xiàn)的問題、建議及意見并共同討論商定整改方式。（9）做好團隊外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利 用轄區(qū)及團隊資源

6、，促進工作落實，樹立團隊品牌。2. 家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生，包含鄉(xiāng)村醫(yī)生）：家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的簽約主體，家庭醫(yī)生與相 對固定的一個或數(shù)個助理組成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單元。農(nóng)村地 區(qū)，村衛(wèi)生站視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐的全科診室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)絡(luò)化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成全科醫(yī)生團隊，并接受團隊的指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診。具體工作職責(zé)包括（鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)視其承擔(dān)的任務(wù)定）：（1）在機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及團隊長的帶領(lǐng)下，負責(zé)簽約居民的健康 管理工作，詳細掌握簽約居民的健康情況（2）運用中西醫(yī)適宜技術(shù)，對一般常見病、多發(fā)病進行診 療，開展門診工作，堅持首診負責(zé)制。（3）對診斷不明的病人向團隊長反映，邀請機構(gòu)內(nèi)相關(guān)專家會診協(xié)助診斷，必

7、要時請綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生會診，為有需求的簽約服務(wù)對象優(yōu)先提供綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并做好跟蹤管理。（4）認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防發(fā)生醫(yī) 療差錯事故。（5）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉(zhuǎn)診 記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等。（6）及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉(zhuǎn)診、隔離。對傳染病患 者的家人進行傳染病知識的宣教并要求團隊內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助。（7）與團隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進行健 康評價，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務(wù)。（8）為有需要的符合上門服務(wù)條件的簽約居民提供上門醫(yī) 療、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床等服務(wù)。（9）負責(zé)簽約慢性病

8、患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生式簽約 服務(wù)，根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進行治療、 行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估， 提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等。（10） 協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴重精神障礙 患者的用藥指導(dǎo)、家庭監(jiān)護指導(dǎo)、家庭康復(fù)治療等。（11）配合做好健康教育和健康促進工作，推廣健康處方。（12）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研 工作，不斷提高科研能力。3. 家庭醫(yī)生助理：家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生組合建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單元， 為固定的家庭醫(yī)生提供協(xié)助，雙方協(xié)作為簽約居民提供更優(yōu)質(zhì)的 醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生助理主要由全科護士擔(dān)任，團隊長可根

9、據(jù)其團隊成員的組成情況，也可由團隊中的中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、 婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生或低年資全科醫(yī)生，助理醫(yī)師等擔(dān)任。具體工作職責(zé)包括：（1）協(xié)助完成診療接待、家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的介紹及現(xiàn) 場簽約，建立健康檔案。（2）接聽預(yù)約電話、預(yù)約登記、來診登記、安排及導(dǎo)診。（3）協(xié)助醫(yī)生接診，進行血壓、血糖、身高體重等數(shù)據(jù)的采集；根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機構(gòu)開展的各項健康促進活動，如健康教育講座、義診咨詢、各類慢病自我管理小組等；對有健康問題的患者進行初步的解答、聆聽患者的傾訴。（4）根據(jù)家庭醫(yī)生對隨訪的要求，對簽約居民進行電話或上門回訪，對到診患者的健康信息及時更新；解答簽約居

10、民的健康問題，并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生。（5）正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護理服務(wù)。（6 ）協(xié)助家庭醫(yī)生進行上門訪視及家庭病床訪視，上門護理。（7） 協(xié)助家庭醫(yī)生通過健康教育、義診、小組活動等方式， 推廣家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)， 并協(xié)助家庭醫(yī)生進行簽約， 處理簽約 居民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作。（8）協(xié)助家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生進行社區(qū)老年護理、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預(yù)防與管理、社區(qū)營養(yǎng)運動指導(dǎo)等工作。4. ?？漆t(yī)生：包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、 五官科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等具有?？铺厣尼t(yī)生等。具體工作職責(zé)包

11、括：（1）了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關(guān) ?？坡圆〉木用窠】登闆r，并針對其?？魄闆r與家庭醫(yī)生進行 病情交流。（2）了解一般常見病、多發(fā)病的診療知識。（3）對家庭醫(yī)生要求會診的患有相關(guān)專科疾病的患者進行 診療。（4）參與團隊內(nèi)疑難疾病的病情討論并給予?？埔庖姾图夹g(shù)支持(5) 協(xié)助家庭醫(yī)生對慢性病、精神障礙等進行預(yù)防、篩查、 診斷評估、隨訪、用藥指導(dǎo)、控制及監(jiān)測等工作。(6) 協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計劃 生育指導(dǎo)與管理工作。(7) 參加咨詢義診、健康教育講座等各項健康促進活動。(8) 對06歲兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務(wù)。5. 公共衛(wèi)生醫(yī)師： 具體工作職責(zé)

12、包括：(1) 了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，對適宜簽約對象給 予預(yù)防接種的建議。(2) 在團隊長領(lǐng)導(dǎo)下，為簽約對象提供疾病預(yù)防知識，協(xié) 助進行預(yù)防接種，參與健康促進服務(wù)。(3) 與家庭醫(yī)生合作組織實施慢性病監(jiān)測等預(yù)防控制工作。(4) 開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。(5) 參加團隊內(nèi)涉及簽約服務(wù)對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi) 生事件的預(yù)防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作。(6) 參與社區(qū)診斷，并負責(zé)對社區(qū)居民的疾病譜等數(shù)據(jù)進行分析整合，與團隊成員分析多發(fā)病的易患因素，協(xié)商制定干預(yù)措施。三、家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)流程(見附圖3)附圖3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/家庭醫(yī)生助理解釋家庭醫(yī)生式簽 約服務(wù)，并協(xié)助簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

13、居民接受家庭醫(yī)生對其健康的管理并獲得由家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)所帶來的以下好處:1.2.3.發(fā)生或合并?？魄闆r1.2.3.由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助 尋求團隊內(nèi)或團隊間的 專科醫(yī)生會診患傳染病或發(fā)生公共 衛(wèi)生事件等需要接受免疫接種 患精神病或有相關(guān)精 神問題的康復(fù)治療簽約居民出現(xiàn)以下情況時，給與相應(yīng)協(xié)助享受預(yù)約就診服務(wù)，減少候診時間。 家庭醫(yī)生及助理與簽約居民建立良好的服 務(wù)關(guān)系，像朋友一樣有彼此的電話，可以 電話咨詢健康及生活方面的問題。簽約服務(wù)團隊為簽約居民及家庭成員提供 個性化的健康管理服務(wù)。1. 對行動不便、長期臥床，希望家庭 醫(yī)生上門提供服務(wù)的患者；2. 對病情需要，經(jīng)治療后控制效果欠 佳，家庭

14、醫(yī)生希望主動上門了解其 家居生活情況提供上門診療護理服務(wù)對符合家庭病床建床適應(yīng) 癥的患者予以申請建家庭 病床并管理病情疑難、加重雙 向 轉(zhuǎn) 診由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助尋求 團隊內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)生會診并 給與協(xié)助、指導(dǎo)綜合/?？漆t(yī)院病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定四、對家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊工作的督導(dǎo)考核由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長直接管轄領(lǐng)導(dǎo)或 由機構(gòu)專項負責(zé)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的工作指導(dǎo)組擔(dān)任管轄監(jiān) 督考核的工作。內(nèi)容包括：（1）對本機構(gòu)的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的工作進行整體策劃 安排。（2）定期在機構(gòu)開展家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的培訓(xùn)工作。（3）定期對各團隊的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)工作進行督導(dǎo)測評，及時發(fā)現(xiàn)本機構(gòu)家庭醫(yī)

15、生式簽約服務(wù)工作的現(xiàn)存問題，并制定整改方案。（4）根據(jù)各團隊的工作狀況， 進行績效工資的考核分配 （以 團隊為單位進行分配）（5）定期召開團隊長工作會議， 傳達本單位近遠期的任務(wù)、發(fā)展總目標，各團隊上階段的工作任務(wù)完成情況，下一階段工作安排，以及團隊工作既往存在的問題工作總結(jié)，工作整改等；聽取各團隊長就各自團隊近階段工作的情況進行總結(jié)和匯報，提出團隊工作中出現(xiàn)的問題，以及希望得到的幫助和支持；組織團隊 長之間進行工作交流， 互補長短，并針對特殊情況進行團隊間協(xié) 作。五、家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊與綜合/?？漆t(yī)院的轉(zhuǎn)診流程 為促進基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合/?？漆t(yī)院醫(yī)生形成分工協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮各

16、自的特色專長，建立有效的聯(lián)動機制， 為簽約居民提供安全、 有效、便捷、經(jīng)濟、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（一）家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊與綜合/?？漆t(yī)院在聯(lián)動機 制中的職責(zé)分工。1家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊。家庭醫(yī)生及其團隊主要擔(dān)任健康守門人的角色。為簽約居民提供首診，對有上轉(zhuǎn)指征的患者或?qū)C合/?？漆t(yī)院符合下轉(zhuǎn)條件的患者，協(xié)助其進行轉(zhuǎn)診，并與綜合/專科醫(yī)院進行有效的信息交流與信息記錄。（1）對簽約居民的健康信息，包括就診記錄及檢查結(jié)果進 行有效的記錄。（2）對有上轉(zhuǎn)指征的患者，為其進行初步分診，并聯(lián)系綜 合/專科醫(yī)院的相應(yīng)?？漆t(yī)生，進行病情溝通，提供患者的健康信息資料供參考。為患者進行指引，給予綜合/?？漆t(yī)

17、院的號源，建立上轉(zhuǎn)綠色通道。（3） 對于綜合/?？漆t(yī)院符合下轉(zhuǎn)條件的患者，與綜合/專科 醫(yī)院的醫(yī)生做好交接，將下轉(zhuǎn)的患者就診記錄及檢查結(jié)果等信息 做好登記。以綜合/?？漆t(yī)院醫(yī)生的治療方案為參考，基層醫(yī)療 機構(gòu)根據(jù)患者情況進行適當調(diào)整。2 綜合/?？漆t(yī)院。（1）綜合/?？漆t(yī)院的部分專家號源下放到社區(qū)，由家庭醫(yī)生把關(guān)，為符合上轉(zhuǎn)條件的患者提供號源，減輕患者看病難的苦惱。（2）綜合/專科醫(yī)院對上轉(zhuǎn)病人的疾病情況進行有效反饋， 讓家庭醫(yī)生及時更新患者健康檔案信息。（3）綜合/?？漆t(yī)院對下轉(zhuǎn)病人的疾病信息與家庭醫(yī)生進行有效反饋及交流，并提供下轉(zhuǎn)病人的檢查結(jié)果、診斷，對用藥情況以及下轉(zhuǎn)后的后續(xù)治療方案保持

18、交流與指導(dǎo)。（二）雙向轉(zhuǎn)診指征。1. 上轉(zhuǎn)指征：根據(jù)患者病情，家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團隊應(yīng)將下列情形的病例及時轉(zhuǎn)至綜合/專科醫(yī)院(1) 涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機構(gòu)核準登記的診療科目 范圍。(2) 依據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，家庭醫(yī)生式簽約 服務(wù)團隊所在醫(yī)療機構(gòu)不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)。(3) 各種臨床急危重癥或慢性病病情控制不滿意，經(jīng)團隊內(nèi)/機構(gòu)內(nèi)會診調(diào)整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫(yī)生判斷符合轉(zhuǎn)診指征者。(4) 對診斷有疑問，需要綜合/?？漆t(yī)院的設(shè)備及技術(shù)支 持協(xié)助。(5) 依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機構(gòu)治療。(6) 市、縣衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。2下轉(zhuǎn)指征：有下列情形的患者，在征得患者或家屬的同意后，綜合/?？漆t(yī)院可將其下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)繼續(xù)治療或管理， 并以聯(lián)動的形式，為家庭醫(yī)生團隊 提供技術(shù)設(shè)備以及專業(yè)知識的支持。(1) 常見病、多發(fā)病以及慢性病的穩(wěn)定階段。(2) 診斷明確的患者，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生 團隊的長期管理。(3) 各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，符合家庭病床或社區(qū)康復(fù)治療 的條件的。(4) 各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的患者。(5) 市、縣衛(wèi)生