脊柱感染診斷與治療進(jìn)展

1、脊柱感染診斷與治療進(jìn)展    【關(guān)鍵詞】  脊柱感染診斷在我國，脊柱感染性疾病一直是影響人們身體健康的一個(gè)重要原因。隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展和新一代抗生素的應(yīng)用，其發(fā)病率有所下降。盡管如此，脊柱感染性疾病的處理還存在著許多缺陷。早期診斷、使用適當(dāng)?shù)目股?、及時(shí)正確的手術(shù)仍然是治療的關(guān)鍵。    脊柱骨髓炎約占所有骨髓炎的271。其易感因素包括：糖尿病、營養(yǎng)不良、藥物濫用、HIV感染、惡性腫瘤、長期使用類固醇類藥物、腎衰竭和敗血癥等2。蛋白質(zhì)缺乏導(dǎo)致血液循環(huán)內(nèi)T細(xì)胞減少，從而影響細(xì)胞因子的產(chǎn)生也是一個(gè)重要原因3。HIV

2、感染病人由于中性白細(xì)胞損害而易于感染真菌和結(jié)核，導(dǎo)致其細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，細(xì)胞功能不全4。另外HIV感染和感染結(jié)核菌有著密切的聯(lián)系，約有13的結(jié)核感染要?dú)w因于HIV感染。目前全球已有超過200萬人感染了脊柱結(jié)核，其發(fā)病率仍在不斷增加。硬膜外膿腫是脊柱感染的重要類型，其感染途徑包括鄰近感染組織的直接播散和醫(yī)源性播種，后者可能發(fā)生在有創(chuàng)診斷或治療的過程中，占硬膜外膿腫發(fā)病率的1426。由于其癥狀和體征不明顯，特別是老人和兒童，經(jīng)常延誤診斷和治療，增加了該病的發(fā)病率和死亡率。椎體骨髓炎、間盤炎、硬膜外膿腫在感染者表現(xiàn)為無痛的、連續(xù)的過程。治療過程中需要采用多種方法聯(lián)合治療才能達(dá)到比較好的效果。 

3、   1  感染類型及感染病原體    根據(jù)感染的機(jī)理，脊柱感染可分為外源性或血源性兩類。外源性感染是由創(chuàng)傷、手術(shù)或鄰近組織的感染引起的；而血源性感染是由已知或未知的菌血癥所引起。血源性感染通常源于皮膚、呼吸道、生殖泌尿系統(tǒng)、胃腸道或口腔的感染，主要經(jīng)靜脈或動(dòng)脈循環(huán)傳播。頸椎豐富的頸前咽后靜脈是細(xì)菌擴(kuò)散的重要通道。    成人和兒童脊柱感染的病理機(jī)理是不同的。兒童發(fā)病時(shí)，細(xì)菌先是在椎間盤間隙內(nèi)傳播，椎間盤可能是在菌血癥形成后才被感染。而成人椎間盤內(nèi)屬于無血管組織，病原體直接侵入鄰近椎間盤干骺端的動(dòng)脈內(nèi)，從

4、終板直接擴(kuò)散到椎間盤。另外病原體也可以從椎體傳播到韌帶下、椎體前等位置。由于椎間盤破壞，影響了脊柱穩(wěn)定性，脊柱后柱的一些組織結(jié)構(gòu)就有可能壓迫脊髓和神經(jīng)，引起一系列其他癥狀。    脊柱感染最常見的病原體是葡萄球菌和鏈球菌。靜脈吸毒者革蘭氏陰性桿菌感染比較多見。結(jié)核分支桿菌、真菌和寄生蟲感染雖然不常見，但是多發(fā)于疾病免疫缺陷性患者。低毒性的病原體，例如凝固酶陰性的葡萄球菌和鏈球菌可能導(dǎo)致無痛性感染。沙門菌所致的骨髓炎則最可能出現(xiàn)于免疫缺陷者和鐮狀細(xì)胞貧血的兒童3。此外約13的患者無法辨別其感染病原體。致病菌中最常見的是金黃色葡萄球菌，其次是大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿

5、菌、鏈球菌等3。    2  診斷    早期診斷對(duì)預(yù)后特別重要，可以使患者得到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，避免膿腫的形成，防止脊柱不穩(wěn)的發(fā)生和保護(hù)神經(jīng)免受損傷。    2.1  臨床特點(diǎn)    約13脊柱感染患者有神經(jīng)損傷癥狀，這種損傷與硬膜外膿腫密切相關(guān)5。血流系統(tǒng)阻塞、靜脈回流系統(tǒng)血栓形成、血管炎等因素則會(huì)造成脊髓局部缺血。然而神經(jīng)損傷的首要原因仍然是機(jī)械性壓迫，血管原因是次要的。超過80的脊柱感染患者都有持續(xù)的腰背痛，而且休息不能緩解。疼痛可能還會(huì)伴隨其他一些

6、癥狀，例如體重減輕和食欲差等。如果出現(xiàn)惡病質(zhì)，應(yīng)該高度懷疑HIV感染。脊柱感染患者基本都有發(fā)熱癥狀，其中60到70是開放性或經(jīng)皮手術(shù)侵犯椎間盤導(dǎo)致的椎間盤炎引起的2、6。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)源性椎間盤炎的發(fā)病率為1117，在未預(yù)防性使用抗生素的病人，發(fā)病率會(huì)更高。由于椎旁肌肉痙攣，體檢時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有觸痛，脊柱活動(dòng)受限。在脊柱感染活動(dòng)期，特別是結(jié)核感染，患者會(huì)表現(xiàn)出一些特殊的體征：痛性駝背或腰大肌膿腫。兒童脊柱炎和間盤炎癥狀表現(xiàn)不明顯，所以往往延誤診斷。兒童如果出現(xiàn)跛行癥狀，應(yīng)高度懷疑脊柱感染。脊柱感染患者拒絕負(fù)重，脊柱彎曲，兒童患者還可能有腹痛表現(xiàn)，特別是在胸腰椎受累時(shí)。頸椎脊柱炎癥可能向周圍組織擴(kuò)散，

7、導(dǎo)致周圍組織膿腫，從而引起吞咽困難、呼吸困難或縱隔炎。    2.2  血液病理學(xué)    血常規(guī)對(duì)脊柱感染早期診斷非常重要，約有1746的病人化驗(yàn)結(jié)果為陽性，特別是在疾病的急性期。血細(xì)胞計(jì)數(shù)并不可靠，但是血培養(yǎng)卻是非常重要的觀察指標(biāo)，23的脊柱感染患者早期就可以通過血培養(yǎng)分離到病原體。紅細(xì)胞沉降率值處于4387 mmh之間，對(duì)疾病的診斷有意義，并且可以作為判斷治療是否有效的一項(xiàng)指標(biāo)。另外，尋找細(xì)菌感染的潛在原因也是很重要的，靜脈吸毒者應(yīng)行心臟超聲掃描以排除心內(nèi)膜炎。    2.3  影

8、像學(xué)檢查    普通X線片的靈敏性和特異性都很低，尤其是在疾病的早期。脊柱感染在發(fā)生23周后，才能看到椎間隙變窄。有時(shí)在平片上可以發(fā)現(xiàn)椎旁肌影增大增濃，提示有腰大肌膿腫形成。46周后，終板變得模糊不清，最終導(dǎo)致終板侵蝕破壞?；撔愿腥局校倒?、椎板和棘突受累是比較罕見的，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑結(jié)核感染。結(jié)核侵犯脊柱常見于間盤周圍、椎體中央和椎體前方。其中最常見的類型是間盤周圍型，它鄰近椎體終板，會(huì)隨著脊柱的運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散，也會(huì)沿前縱韌帶傳播。中央型椎體結(jié)核極易誤診為腫瘤。椎體前方感染則會(huì)使椎體呈扇型破壞。MRI是目前最可靠的影像學(xué)診斷方法，對(duì)脊柱感染早期診斷比其他任何影

9、像學(xué)檢查更為敏感，其靈敏性為96%，特異性為92，總準(zhǔn)確率為948。X線攝片無異常或CT掃描不能分辨的早期病變，MRI即可清楚顯示受累脊椎及椎旁軟組織的信號(hào)改變，MRI的影像意義最大13、14，不僅可以顯示受累椎體的個(gè)數(shù)及病變的范圍，而且可顯示脊柱感染的病理改變。盡管MRI是診斷脊柱感染最好的工具，但不可過分依賴，必須綜合各方面資料才能做出診斷。X線片檢查可以看到感染引起的終板侵蝕，MRI則能夠在早期確診和定位，同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并的咽后壁、腰大肌和硬膜外的膿腫15。    2.4  經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)    對(duì)于無神經(jīng)損傷的脊椎炎的

10、病人，做椎體針刺活檢的準(zhǔn)確率為70。如果結(jié)果為陰性，其原因可能為所取組織量不足或取組織之前使用了抗生素。當(dāng)經(jīng)皮針刺活檢不能到達(dá)感染灶，并且有神經(jīng)損傷和進(jìn)行性畸形出現(xiàn)時(shí)，就要考慮開放活檢?；顧z樣本需要革蘭氏染色，需氧菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌和真菌培養(yǎng)。     3  治療    脊柱感染的基本治療措施包括制動(dòng)、應(yīng)用抗菌藥物和必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。椎旁、腰大肌及硬脊膜外的膿腫一般需要引流。    3.1  抗生素    在抗生素使用之前，椎體骨髓炎的死亡率大約為25，應(yīng)

11、用抗生素后，結(jié)合手術(shù)清創(chuàng)和外固定，死亡率已降低至15以下9。抗生素在治療兒童脊柱感染中的作用還不是太肯定，但是外固定支架治療是必不可少的。在手術(shù)減壓之前，必須給予廣譜抗生素，最好是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選用敏感抗生素。如果是化膿性感染或有硬膜外膿腫，應(yīng)該持續(xù)靜脈滴注抗生素46周，然后再根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，和感染的恢復(fù)狀況決定口服抗生素的使用時(shí)間?？菇Y(jié)核治療推薦持續(xù)服藥12個(gè)月，但是要防止產(chǎn)生耐藥性，免疫缺陷病人更要注意。聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素B和5-氟胞嘧啶可用于治療真菌感染。抗真菌治療的持續(xù)時(shí)間取決于藥物的副作用、臨床表現(xiàn)和疾病的嚴(yán)重程度。胸椎感染伴有硬膜外膿腫的患者約有60出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障

12、礙，頸椎為33.3，腰椎為6.713。硬膜外膿腫首要的治療措施就是引流。但是最近有學(xué)者建議不進(jìn)行外科處理，僅用抗生素治療10。目前還沒有針對(duì)這兩種治療方法的前瞻性研究。    3.2  保守治療    保守治療可能對(duì)一些病人有效，例如不能手術(shù)卻并發(fā)內(nèi)科疾病的患者和完全癱瘓4872 h的患者。骨髓炎伴發(fā)前路硬膜外膿腫的病人也建議保守治療。沒有神經(jīng)損傷的腰骶椎病變，保守治療是最佳選擇。保守治療過程中需要精心監(jiān)護(hù)，因?yàn)橹委熯^程中可能發(fā)生不可逆的神經(jīng)損傷。臨床上，血液學(xué)參數(shù)如紅細(xì)胞沉降率和磁共振掃描對(duì)監(jiān)護(hù)是非常重要的。感染性椎間盤炎

13、有自愈傾向。需要特別注意的是，對(duì)有些病人，保守治療有可能使疼痛變的更為嚴(yán)重。    3.3  手術(shù)治療    對(duì)病情嚴(yán)重的病人，需要采取手術(shù)治療。整個(gè)手術(shù)過程中要預(yù)防性使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免醫(yī)源性感染。術(shù)前充分補(bǔ)充營養(yǎng)，治療相關(guān)并發(fā)癥。在椎體骨髓炎早期，為了控制感染，加速愈合，避免駝背畸形和不穩(wěn)定，需要行椎間盤切除術(shù)。通過這種治療，24 h內(nèi)疼痛就會(huì)減輕，對(duì)神經(jīng)恢復(fù)也很有好處。由于大多數(shù)硬膜外膿腫都位于后路，所以椎板切除術(shù)是常用的手術(shù)方法。如果硬膜外膿腫出現(xiàn)在椎體前，則行前路減壓。近年來，治療硬膜外膿腫的方法有很

14、大發(fā)展，包括經(jīng)皮椎管引流。這種方法特別適用與那些免疫缺陷和不適合開放減壓的病人。內(nèi)窺鏡治療是一項(xiàng)新技術(shù)，可以在直視下施行膿腫清創(chuàng)術(shù)。如果后路結(jié)構(gòu)受到感染侵犯，出現(xiàn)脊柱畸形，可以考慮后路融合術(shù)。由于脊柱感染病人免疫力低下，所以禁止使用皮質(zhì)類固醇，但是對(duì)有進(jìn)行性神經(jīng)損傷、準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)減壓的患者可以考慮使用。前路直視下清創(chuàng)，能夠徹底清除炎性壞死組織，膿腔內(nèi)放置引流條，盡量減少細(xì)菌負(fù)荷，Przybylski等在前路清創(chuàng)的同時(shí)一期進(jìn)行植骨內(nèi)固定，取得了很好的療效17。Fayazi等前路清創(chuàng)的同時(shí)一期植入鈦網(wǎng)，不用取髂骨植骨，二期再進(jìn)行后路內(nèi)固定，未見需要再次清創(chuàng)引流的嚴(yán)重復(fù)發(fā)感染18。Dimar等建議一

15、期前路植骨但不內(nèi)固定，因?yàn)橹补且呀?jīng)能夠支撐前柱，三面皮質(zhì)的髂骨是最好的植骨材料，而內(nèi)固定可能成為持續(xù)感染的溫床，應(yīng)該在炎癥控制后二期經(jīng)后路植入16。作者的體會(huì)是有明確膿腫的病灶應(yīng)該先行清創(chuàng)引流，不作內(nèi)固定，可行顱骨牽引或臥石膏床制動(dòng)，二期酌情內(nèi)固定，而以炎性肉芽增生為主的病灶在徹底清創(chuàng)后可以同時(shí)一期內(nèi)固定，療效最為顯著。    4  預(yù)后    Reihsaus等11廣泛查閱了關(guān)于脊柱硬膜外膿腫的文獻(xiàn)，近年來其死亡率約為10。由于早期診斷和治療辦法的進(jìn)步，使本病死亡率有所下降，但其神經(jīng)后遺癥仍然無法改善。宿主的免疫力對(duì)其預(yù)后

16、有著重要影響。使用了類固醇藥物和HIV感染的人對(duì)治療的反應(yīng)比較差。神經(jīng)系統(tǒng)疾患的預(yù)后依賴于膿腫的位置。據(jù)報(bào)道，頸胸椎脊椎炎和硬膜外膿腫患者的預(yù)后比發(fā)生在腰椎者預(yù)后要差的多。另外，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還要看神經(jīng)損傷的程度。Sampath和Rigamonti12研究表明伴有嚴(yán)重神經(jīng)損傷的病人預(yù)后較差。在他們研究的29個(gè)神經(jīng)損傷的病人中，6個(gè)死亡，10個(gè)未恢復(fù)行走能力。任何診斷和治療上的延誤都對(duì)臨床預(yù)后有不良影響。許多研究都證明，手術(shù)前截癱超過12 h的病人預(yù)后都很差。老年患者和免疫力低下者，由于其免疫反應(yīng)遲鈍、臨床表現(xiàn)不明顯，往往會(huì)延誤診斷。如果兒童和患者有持續(xù)根性疼痛表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑脊柱感染。血培養(yǎng)、適

17、當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查和活檢對(duì)早期診斷非常重要。足夠的術(shù)前營養(yǎng)支持和對(duì)癥處理對(duì)保證治療成功也非常重要。   【參考文獻(xiàn)】  1 Dagirmanjian A,Schils J,McHenry M.MR imaging of spinal infectionsJ.Magn Reson Imaging Clin N Am,1999,7（3）:525.2 Soeble M,Wallenfang T.Spinal epidural abscesses:clinical manifestations,prognostic factors and outcomesJ.Neu

18、rosurgery,2002,51（1）:79.3 Broner FA,Garland DE,Zigler JE.Spinal infections in the immunocompromised hostJ.Orthop Clin North Am,1996,27（1）:37.4 Delafuente JC.Nutrients and immune responseJ.Rheum Dis Clin North Am,1991,17（2）:203.5 Still JM,Abranson R,Law EJ.Development of an epidural abscess following

19、 staphylococcal septicaemia in an acutely burned patient:case reportJ.J Trauma,1995,38（6）:158.6 Lu CH,Chang WN,Lui CC,et al.Adult spinal epidural abscess:clinical features and prognostic factorsJ.Clin Neurol Neurosurg,2002,104（4）:306.7 Rohde V,Meyer B,SchaIler C,et al.Spondylodiscitis after lumbar d

20、iscectomy:incidence and aproposal for prophylaxisJ.Spine,1998,23（5）:615.8 趙建華，金大地，李明，等.脊柱外科實(shí)用技術(shù)M.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005,39.9 Sharif HS.Role of MRI in the management of spinal infectionsJ.A JR,1992,158（6）:1333.10 Govender S,Kumar KP.Aspergillus spondylitis in immunocompetent patientsJ.Int Orthop,2001,25（2）:

21、74.11 Reihsaus E,Waldbaur H,Seeling W.Spinal epidural abscess:a meta?analysis of 915 patientsJ.Neurosurg Rev,2000,23（4）:175.12 Sampath P,Rigamonti D.Spinal epidural abscess:a review of epidemiology,diagnosis and treatmentJ.J Spinal Disord,1999,12（2）:89.13 Hadjipaviou AG,Mader JT,Necessary JT,et al.Hematogenous pyogenle spinal infections and their surgical managementJ.Spine,2000,25（13）:1668?1679.14 Tall ET.Spinal infecrionsJ.Eur J Radiol,2004,50（2）:120?133.15 MulTo