膝關(guān)節(jié)鏡下多種鋼絲固定方法治療脛骨髁間棘骨折

1、    膝關(guān)節(jié)鏡下多種鋼絲固定方法治療脛骨髁間棘骨折作者：章亞東 侯樹勛 張軼超 羅殿中 史亞民    作者單位：解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科，全軍骨科研究所，北京 100037 【摘要】  目的 對脛骨髁間棘骨折采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定的微創(chuàng)手術(shù)治療，探討不同骨折情況各種鋼絲穿入和固定方法，總結(jié)此種技術(shù)治療脛骨髁間棘骨折的療效。方法 對15例脛骨髁間棘骨折采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定的微創(chuàng)治療方法。根據(jù)骨折情況，固定方法包括單鋼絲、多鋼絲、三角形或交叉鋼絲固定方式。術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨訪930個(gè)月。結(jié)果 全部患者無感染

2、等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例單鋼絲固定者術(shù)后4個(gè)月鋼絲自打結(jié)處斷裂，骨折移位不明顯；2例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，其中1例未完成康復(fù)治療，1例為陳舊性骨折。余患者功能恢復(fù)正常。結(jié)論 為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，避免髁間窩撞擊等并發(fā)癥，對明顯移位的脛骨髁間棘骨折應(yīng)早期實(shí)施固定治療。比較開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、利于功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)骨折情況，可采用單鋼絲、多鋼絲、三角形或交叉鋼絲固定等方式。【關(guān)鍵詞】  脛骨髁間棘 骨折 關(guān)節(jié)鏡 微創(chuàng)外科 內(nèi)固定脛骨髁間棘骨折有移位者常需要手術(shù)治療1-3。既往大多采用切開手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷較大，功能鍛煉困難。我們采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)方法治療脛骨髁間棘骨折，減

3、小了手術(shù)創(chuàng)傷，利于功能恢復(fù)。在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)中，我們根據(jù)骨折具體情況采用了多種鋼絲固定方法，臨床效果較好。臨床資料1  一般資料    本組15例，男性9例,女性6例；年齡1746歲，平均26歲。本組急性損傷12例(傷后3周內(nèi))，陳舊損傷3例(傷后1個(gè)月3年，平均15個(gè)月)。合并損傷包括半月板損傷4例,根據(jù)傷情行半月板縫合或修整；內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂2例，予以縫合修復(fù)；內(nèi)側(cè)副韌帶不完全損傷3例，行石膏外固定治療。2  手術(shù)方法2.1  骨折斷端清理  采用硬膜外聯(lián)合腰麻的麻醉方式，標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡膝前內(nèi)、外側(cè)入路。常規(guī)檢查合并損傷，

4、明確骨折移位情況（圖1a）。新鮮髁間棘骨折簡單清理骨折端之間的血腫和嵌入的軟組織。陳舊性骨折需清理骨折端之間的瘢痕組織，用刨削器和磨頭清理骨折斷面至有點(diǎn)狀出血。2.2  骨折固定方法  利用鋼絲壓緊固定近端（與前交叉韌帶相連）骨折塊。根據(jù)骨折具體情況，鋼絲在關(guān)節(jié)內(nèi)的走向可以從髁間棘后內(nèi)到前外，或反之從后外到前內(nèi)。鋼絲可穿過骨折塊，也可經(jīng)過骨折塊邊緣穿出。單一較大骨折塊可采用單鋼絲固定。如單鋼絲固定骨折塊位置不滿意可采用多鋼絲固定。對粉碎性骨折采用三角形或十字交叉鋼絲固定方式。本組病例單鋼絲固定7例(圖2)，多鋼絲固定5例，三角形固定2例(圖3)，交叉鋼絲固定1例。2.3&#

5、160; 鋼絲固定操作步驟  確定關(guān)節(jié)內(nèi)鋼絲出入的兩個(gè)位點(diǎn)，用關(guān)節(jié)鏡定位器分別向兩位點(diǎn)制作骨道(圖1b)?！肮潭ㄤ摻z”雙折穿入一個(gè)骨道至關(guān)節(jié)內(nèi)，經(jīng)過骨折塊上方拉出皮膚切口?！盃恳摻z”雙折穿入另一骨道并自同一個(gè)皮膚切口拉出。在皮膚外面將2根鋼絲用粗絲線連接，回拉“牽引鋼絲”，將“固定鋼絲”導(dǎo)入第2骨道拉出至脛骨近端出口。復(fù)位骨折塊，屈膝30°位拉緊“固定鋼絲”兩端，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨面打結(jié)(圖1c)。    圖1a  脛骨髁間棘骨折關(guān)節(jié)鏡下圖像（略）   圖1b  關(guān)節(jié)內(nèi)定位器確定固定鋼絲穿入位置（略）&#

6、160;   圖1c  關(guān)節(jié)鏡下完成鋼絲固定脛骨髁間棘骨折（略）圖1  關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定脛骨髁間棘骨折（略）    圖2  關(guān)節(jié)鏡下單鋼絲固定脛骨髁間棘骨折X線片（略）    圖3  關(guān)節(jié)鏡下三角形多鋼絲固定脛骨髁間棘骨折X線片（略）3  術(shù)后處理    術(shù)后用膝關(guān)節(jié)支具固定患肢于伸膝位。術(shù)后1天即開始下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后2周進(jìn)行伸屈膝功能練習(xí)，并逐步加大訓(xùn)練幅度；術(shù)后3周患肢開始負(fù)重；術(shù)后6周，患肢完全負(fù)重。根據(jù)復(fù)查情況912周

7、去除保護(hù)性支具，并可逐步恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。一般術(shù)后半年以上去除固定鋼絲。結(jié)果    本組病例無感染、骨不愈合等并發(fā)癥。隨訪930個(gè)月，平均13個(gè)月。1例單鋼絲固定患者術(shù)后4個(gè)月鋼絲自打結(jié)處斷裂，X線片顯示骨折移位不明顯，去除鋼絲，無明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和其他癥狀。1例陳舊性骨折關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀消失，但術(shù)前已存在的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀未完全緩解。2例膝伸直功能輕度受限（1例呈5°屈曲位，1例呈10°屈曲位），其中1例未完成康復(fù)治療；另1例系陳舊性骨折（傷后1年5個(gè)月）。其他患者無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀，患肢功能恢復(fù)正常。術(shù)后Lysholm評分為8198分(平均91.2

8、分)；其中急性損傷者平均為94.6分，陳舊性骨折者平均為87.8分。討論    脛骨髁間棘骨折治療不當(dāng)可能導(dǎo)致前交叉韌帶松馳失效和髁間棘抬高，形成髁間窩撞擊現(xiàn)象。因此，治療中必須恢復(fù)前交叉韌帶的長度和骨折塊的正確位置。關(guān)于骨折的復(fù)位，目前較一致的觀點(diǎn)是，對移位骨折閉合復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)很大，難以達(dá)到復(fù)位目的并可能使治療完全失敗4。脛骨髁間棘骨折閉合復(fù)位失敗的主要原因可能是軟組織或軟骨嵌入，尤其是內(nèi)側(cè)半月板前角的嵌入5。也有作者提出撕脫的骨塊與前交叉韌帶和外側(cè)半月板相連，后二者向不同方向牽拉，致使骨折難以復(fù)位1。關(guān)于骨折的固定，即使骨折沒有明顯移位，如果固定和保護(hù)不良也可能出

9、現(xiàn)再移位。因此，多數(shù)作者主張對移位的脛骨髁間棘骨折采用內(nèi)固定治療3。本組病例中3例早期未實(shí)施有效固定，后期治療結(jié)果均不理想，其中2例術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限，術(shù)后Lysholm評分也較低（平均87.8分）。所以，我們主張型骨折沒有移位或移位極小的可考慮石膏外固定，但要定期檢查，一旦骨折移位應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療6。而對于有移位的骨折（>2mm）應(yīng)首選內(nèi)固定治療。     關(guān)于脛骨髁間棘骨折的手術(shù)治療方法，既往多采用傳統(tǒng)的切開手術(shù)方式，雖然可有效固定骨折，但手術(shù)切口較長，可能損傷髕股支持帶、髕上囊等軟組織，術(shù)后反應(yīng)重，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)顯著減小了手術(shù)創(chuàng)傷，

10、并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，能早期開始功能訓(xùn)練7。    關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折的手術(shù)中，有作者采用螺釘?shù)裙潭ǚ椒?，對體積較小的撕脫骨塊，有時(shí)難以實(shí)施或?qū)е鹿钦蹓K碎裂。也有作者應(yīng)用較粗縫線固定骨折，存在縫線斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，對陳舊性骨折的牽拉和固定作用也不如鋼絲。我們認(rèn)為鋼絲固定安全、簡單，適應(yīng)證廣泛。具體操作中應(yīng)選用柔韌性較好的鋼絲。骨折的固定方式可根據(jù)骨折類型使用單鋼絲、多鋼絲、三角形或十字交叉等固定方式，特別對于數(shù)塊粉碎性骨折，采取多鋼絲固定方式具有明顯優(yōu)越性。【參考文獻(xiàn)】1Hsu SY.An easy and effective method for reatt

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