股內(nèi)側(cè)肌下入路全膝關節(jié)置換術初步觀察研究

1、股內(nèi)側(cè)肌下入路全膝關節(jié)置換術初步觀察研究         08-07-05 10:42:00     作者：劉軍    編輯：studa20【摘要】  探討股內(nèi)側(cè)肌下入路小切口微創(chuàng)全膝關節(jié)置換術的優(yōu)點、風險及手術要點。 方法自2005年4月2006年12月本院共行全膝關節(jié)置換術204例（344膝），其中傳統(tǒng)切口（convention incision, CI）置換組146例（246膝），經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路微創(chuàng)（minimally

2、 invasive，MIS）置換組58例（98膝），均采用Zimmer公司NEXGEN-LPS人工全膝關節(jié)，記錄麻醉時間、手術時間、住院時間；比較患者術后第一次下地時間，不同時間階段行走距離、膝關節(jié)主動活動度、手術前后HSS評分以及手術并發(fā)癥情況。結(jié)果204例均獲隨訪，時間47個月（平均5個月），微創(chuàng)組和對照組麻醉時間、切口長度、手術時間、住院時間、下地時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（u檢驗，P<005），微創(chuàng)組麻醉時間、手術時間均大于對照組，切口長度、住院時間、下地時間均小于對照組。術后24 h、1周、1月行走距離兩組之間存在顯著性差異（u檢驗，P<005），術后3個月行走距離兩組之

3、間無顯著性差異（u檢驗，P>005）。術后24 h、1周、2周非負重主動活動度兩組之間存在顯著性差異（u檢驗，P<005），術后1個月行走距離兩組之間無顯著性差異（u檢驗，P>005）。HSS評分術后24 h、1周、2周膝關節(jié)HSS評分兩組之間存在顯著性差異（u檢驗，P<005），術后1月HSS評分兩組之間無顯著性差異（u檢驗，P>005）。結(jié)論股內(nèi)側(cè)肌下入路小切口微創(chuàng)全膝關節(jié)置換術股四頭肌損傷小，術后膝關節(jié)主動活動時間較早，膝關節(jié)功能恢復較快，術后遠期步行距離、膝關節(jié)非負重主動活動度及HSS評分兩者無明顯差別。 【關鍵詞】  全膝關節(jié)置換 微創(chuàng)手術 股

4、內(nèi)側(cè)肌下入路    Abstract ObjectiveTo investigate the advantages, risks and kye points of minimally invasive total knee arthroplasty with subvastus approach Method From April 2005 to December 2006, 204 primary total knee arthroplasties were performed, among them 146 cases with convention inc

5、ision (CI), 58 cases with minimally invasive subvastus approach(MIS) All knees were implanted with the same prosthesis (NEXGEN-LPS, Zimmer)The anesthesia time,operation time, hospitalization time  were recordedThe first walking time, walking distance, active knee range of motion, preoperative a

6、nd postoperative HSS Score and the complications were compared Result Totally 204 cases were followed up and the mean follow-up time was 22 months (range, 13-36 months) The difference of anesthesia time, length of incision, operation time, hospitalization time, walking time had significance between

7、the CI and MIS groups ( u test, P<005) The difference of walking distance 3 months after operation was of no significanct (u test, P>005) The difference of active range of motion in 24 hours, 1 week, 2 weeks postoperation had significance between the two groups ( u test, P<005) The differen

8、ce of walking distance had no significance between the two groups (u test, P>005)The difference of HSS score in 24 hours, 1 week, 2 weeks after operation had significance between the two groups ( u test, P<005) The difference of HSS score in 1 month after operation had no significance (u test,

9、 P>005)  Conclusion The minimally invasive total knee arthroplasty with subvastus approach reduces the quadriceps injury, offers early active knee motion and quickly recovery of knee function However there is no significant difference in long-term walking distance, range of motion and HSS sc

10、ore    Key words：total knee arthroplasty；minimally invasive surgery；minisubvastus arthrotomy    全膝關節(jié)置換術（toatl knee arthtoplasty, TKA）是治療嚴重膝關節(jié)疼痛、畸形、功能障礙的一種有效方案，隨著TKA手術操作技術的不斷改進及成熟，手術成功率日益提高1。傳統(tǒng)TKA采用約20 cm長切口，伴有廣泛肌肉軟組織暴露，手術創(chuàng)傷較大，術后早期疼痛較重，康復時間長。微創(chuàng)全膝關節(jié)置換術（MIS-TKA）逐漸成為關節(jié)外科醫(yī)生關

11、注的問題2，自2005年4月2006年12月本院共進行全膝關節(jié)置換術204例(344膝)，其中股內(nèi)側(cè)肌下入路微創(chuàng)（mini-subvastus）58例（98膝），獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。    1資料和方法    1 1一般資料     本組204例，男性49例，女性97例；年齡3879歲（平均628歲）。發(fā)病至就診時間6個月14年，病程平均26個月；所有患者術前均行X線、CT檢查，其中骨性關節(jié)炎95例，類風濕性關節(jié)炎19例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎30例，膝關節(jié)過伸畸形2例。204例患者分為2組：CI組

12、146例，其中左116膝，右130膝；MIS-TKA組58例：左46膝，右52膝。所有患者中合并高血壓21例，冠心病8例，糖尿病5例，兩組患者內(nèi)科基礎疾患和術前膝關節(jié)HSS評分之間無顯著性差異。所有患者均除外嚴重肥胖、嚴重骨質(zhì)疏松、下肢血管病變、膝關節(jié)嚴重骨缺損、活動性感染。    12手術方法    121術前準備    （1）對患者進行術前教育，讓其充分了解手術的必要性及安全性，教會患者功能鍛煉方法。（2）預防性用藥：術前1 d預防性應用低分子肝素，術前30 min靜脈應用抗生素。（3）術前常規(guī)拍攝下

13、肢負重位膝關節(jié)正、側(cè)位及髕骨軸位X線片，IPP軟件測量下肢內(nèi)、外翻角度，并采用美國紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分標準（HSS）進行評價，明確膝關節(jié)局部皮膚情況，制定手術方案4。    122手術步驟    手術均在腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉下進行，平臥位，患肢應用充氣止血帶，壓力300 mmHg。膝前正中皮膚切口，起于髕骨上緣2 cm向下，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，長度平均810 cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜。沿股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)下緣取“L”形切口由后向前切開關節(jié)囊，切除髕下脂肪墊，潛行松解滑膜囊?guī)贵x骨能夠外移。去除內(nèi)側(cè)骨贅，常規(guī)做內(nèi)側(cè)松解。切除前后交

14、叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，平衡內(nèi)外側(cè)軟組織。采用活動窗口技術，截骨順序:股骨遠端-脛骨近端-股骨側(cè)其余截骨-髕骨面。安放試模測試下肢力線正常，膝關節(jié)活動度0°150°，安放骨水泥假體5。留置引流管，依解剖位置自“L”形切口頂點開始縫合，避免內(nèi)側(cè)軟組織的過度緊縮，逐層縫合傷口（圖1、2）。    傳統(tǒng)TKA組采用正中皮膚切口，常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路，手術切口1520 cm。切開髕上囊，翻轉(zhuǎn)髕骨，應用常規(guī)手術器械截骨，平衡軟組織。放置脛骨假體時，膝關節(jié)前脫位。術后處理：靜脈應用抗生素48 h 預防感染，皮下注射速碧林710 d，消腫止疼對癥治療。術后24 h

15、 CPM膝伸屈鍛煉?；颊咝g后2周傷口拆線，即可出院。出院后6個月內(nèi)患者每2周門診復查一次，指導患者的功能鍛煉。圖1股內(nèi)側(cè)肌下微創(chuàng)入路圖1a手術切口長度10 cm圖1b外側(cè)牽開髕骨伸膝裝置顯露膝關節(jié)圖2股內(nèi)側(cè)肌下微創(chuàng)全膝關節(jié)置換手術前后X線片圖2a術前正側(cè)位X線片：內(nèi)外側(cè)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化圖2b術后正側(cè)位X線片：人工膝關節(jié)假體位置、力線滿意13療效評定    按照HSS評分對患者膝關節(jié)功能進行評價。HSS評分滿分100分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩(wěn)定10分。85分以上為優(yōu)，7084分為良，6069分尚可，60

16、分以下為差，    14統(tǒng)計方法    患者的一般資料以及所有隨訪數(shù)據(jù)全部錄入計算機并采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，兩組之間比較采用u檢驗。    2結(jié)果    204例均獲隨訪，時間4個月7個月（平均5個月），兩組患者手術的一般情況見表1，統(tǒng)計學分析顯示微創(chuàng)組和對照組麻醉時間、切口長度、手術時間、住院時間、下地時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（u檢驗，P<005），微創(chuàng)組麻醉時間、手術時間均大于對照組，切口長度、住院時間、下地時間均小于對照組。術后行走距離比較見表2：術后2

17、4 h、1周、1月行走距離兩組之間存在顯著性差異（u檢驗，P<005），術后3個月行走距離兩組之間無顯著性差異（u檢驗，P>005）。術后非負重主動活動度比較見圖3：術后24 h、1周、2周非負重主動活動度兩組之間存在顯著性差異（u檢驗，P<005），術后1月行走距離兩組之間無顯著性差異（u檢驗，P>005）。術后HSS評分比較見圖4：術后24 h、1周、2周膝關節(jié)HSS評分兩組之間存在顯著性差異（u檢驗，P<005），術后1個月HSS評分兩組之間無顯著性差異（u檢驗，P>005）。    術后并發(fā)癥：術后膝關節(jié)粘連2例，微創(chuàng)組

18、和傳統(tǒng)組各一例，術后4個月膝關節(jié)屈曲未達90°，給予麻醉下手法松解后效果滿意。微創(chuàng)組術后3個月出現(xiàn)膝關節(jié)彈響，經(jīng)關節(jié)鏡手術清理增生組織后緩解。傳統(tǒng)組術后2例發(fā)生下肢深靜脈栓塞，給予抗凝藥物治療后緩解。兩組均未發(fā)生骨折、脫位、感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。表1傳統(tǒng)TKA組與MIS-TKA組一般項目對比    3討 論    自1974年Insall6行第1例全膝關節(jié)置換（TKA）至今已有30余年，隨著置換技術的不斷改進及成熟，手術成功率日益提高，對于解除晚期膝關節(jié)病變的疼痛及恢復膝關節(jié)功能等方面取得滿意療效。但傳統(tǒng)的TKA手術切口較大，約20 cm，并伴有廣泛軟組織暴露，髕骨向內(nèi)或向外翻轉(zhuǎn)，這對伸膝裝置和髕上囊產(chǎn)生干擾，患者術后早期容易出現(xiàn)膝關節(jié)周圍疼痛，延長康復時間。Repicci等7首次應用微創(chuàng)技術進行單髁膝關節(jié)置換